尹 莊

（鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院/鎮(zhèn)江市婦幼保健院院辦，江蘇212001）

醫(yī)療質(zhì)量安全與核心制度建設(shè)思考與建議

尹 莊

（鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院/鎮(zhèn)江市婦幼保健院院辦，江蘇212001）

醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院有序開展各項(xiàng)活動(dòng)的基礎(chǔ)，是醫(yī)院發(fā)展的核心要素。要提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)療核心制度建設(shè)不可或缺。醫(yī)院在健全和完善相對(duì)規(guī)范的工作制度、管理制度的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)該院的實(shí)際情況，著力推進(jìn)以醫(yī)療質(zhì)量管理體系為核心的制度建設(shè)，并堅(jiān)持以制度固化責(zé)任，以責(zé)任促進(jìn)制度落實(shí)，進(jìn)一步將各項(xiàng)核心制度落到實(shí)處。圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全，醫(yī)院可通過對(duì)核心制度的培訓(xùn)、監(jiān)督、考核等多個(gè)層面和維度進(jìn)行管理，以達(dá)到提高整體醫(yī)療質(zhì)量、提升醫(yī)療安全保障的目的。

醫(yī)院管理； 質(zhì)量保證， 衛(wèi)生保??； 質(zhì)量控制

提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院生存的生命線。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度在提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全方面起到了重要的作用[1]。特別是當(dāng)前醫(yī)療核心制度的執(zhí)行與落實(shí)仍是醫(yī)療質(zhì)量管理的主線和重點(diǎn)，可以說醫(yī)療核心制度是醫(yī)師進(jìn)行診療活動(dòng)的最基本的制度，是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基石[2]，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)療核心制度執(zhí)行的到位與否直接影響到醫(yī)療質(zhì)量的好與壞，也會(huì)間接影響醫(yī)院的美譽(yù)度和品牌效應(yīng)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療核心制度落實(shí)與環(huán)節(jié)控制的全過程監(jiān)督，是醫(yī)療安全的重要保證。作者認(rèn)為以核心制度建設(shè)為抓手，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)應(yīng)從以下幾方面做好工作。

1 樹立核心制度嚴(yán)格落實(shí)理念

1.1 加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn) 醫(yī)院在制度管理過程中，常存在醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)不強(qiáng)，核心制度落實(shí)不到位的情況。例如，部分醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度和術(shù)前討論制度、三級(jí)查房制度、疑難病例討論、病歷書寫規(guī)范等方面均存在著一定問題，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生醫(yī)療糾紛，整體醫(yī)療質(zhì)量堪憂的情況。為此，在醫(yī)院層面應(yīng)加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，將核心制度印制成冊(cè)下發(fā)，做到人手一冊(cè)。定期組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)與醫(yī)療密切相關(guān)的核心制度及相關(guān)的法律法規(guī)。不定期邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)療質(zhì)量管理專家、法律人士來院就醫(yī)療核心制度落實(shí)與醫(yī)療質(zhì)量安全等方面內(nèi)容進(jìn)行專題講座，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全素養(yǎng)的提高，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員牢固樹立醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，把各項(xiàng)醫(yī)療核心制度和診療規(guī)范落實(shí)到醫(yī)療活動(dòng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，逐步養(yǎng)成嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，按規(guī)程依法行醫(yī)的良好習(xí)慣。

1.2 加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核 “三基三嚴(yán)”培訓(xùn)是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平的重要措施，也是夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，醫(yī)院可采取醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自學(xué)與科室集中學(xué)習(xí)相結(jié)合、三基理論考試與技能操作考核相結(jié)合、全員集中培訓(xùn)考核與重點(diǎn)人員分層分批次考核相結(jié)合等方法，讓醫(yī)務(wù)人員充分利用空閑時(shí)間鞏固醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)習(xí)新理論、新技術(shù)?？剖疫€可利用科主任查房、晨會(huì)交班及科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方式學(xué)習(xí)新知識(shí)，加強(qiáng)臨床技能操作的現(xiàn)場演練。醫(yī)療核心制度可同步嵌入到“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練中一并考核，在此基礎(chǔ)上核心制度考核還可采用“時(shí)時(shí)提、天天學(xué)、周周問、月月講”的方法，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員在掌握臨床基礎(chǔ)的同時(shí)熟練掌握核心制度。相關(guān)考核結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量管理，與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人積分考核和科室質(zhì)量考核掛鉤，實(shí)行獎(jiǎng)優(yōu)懲劣。

1.3 加強(qiáng)糾紛案例分析，強(qiáng)化核心制度執(zhí)行力 醫(yī)療糾紛的根源在于管理不善，制度落實(shí)不嚴(yán)，人員素質(zhì)不高。醫(yī)院在對(duì)人、財(cái)、物進(jìn)行合理調(diào)配的基礎(chǔ)上，應(yīng)強(qiáng)化制度建設(shè)與管理，特別是針對(duì)醫(yī)療糾紛，應(yīng)強(qiáng)化案例分析，通過流程回溯、根本原因分析等方法，查找糾紛問題根源，發(fā)現(xiàn)核心制度落實(shí)過程中存在的不足，加強(qiáng)整改落實(shí)。以制度建設(shè)為抓手，對(duì)醫(yī)療糾紛要持公開透明的態(tài)度，不掩、不捂、不蓋，每例醫(yī)療糾紛涉及的科室都要參與根本原因分析，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，確保醫(yī)療過程各環(huán)節(jié)嚴(yán)格按核心制度規(guī)范來執(zhí)行落實(shí)，做到預(yù)防在先，防患于未然。

2 建立醫(yī)療核心制度執(zhí)行量化考評(píng)體系

2.1 科學(xué)制訂核心制度考核標(biāo)準(zhǔn)[3]建立科學(xué)合理、規(guī)范有序的醫(yī)院全面質(zhì)量與醫(yī)療安全管理考核機(jī)制，將完善制度、優(yōu)化流程、全面監(jiān)控、加強(qiáng)溝通、整改到位等措施貫穿于基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制的各個(gè)環(huán)節(jié)，是實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制[4]。在醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、相關(guān)法律法規(guī)及院內(nèi)規(guī)章制度，對(duì)醫(yī)療核心制度落實(shí)過程中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行梳理、提煉，將每個(gè)節(jié)點(diǎn)按照實(shí)際工作中落實(shí)的難易程度及在整個(gè)核心制度中所占權(quán)重加以量化，并以百分制形式制定出每一項(xiàng)醫(yī)療核心制度不同的量化考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際考核過程中還可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際情況的不同，適時(shí)地進(jìn)行調(diào)整。通過核心制度考核評(píng)分，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程、實(shí)時(shí)監(jiān)管。

2.2 將核心制度納入醫(yī)院綜合考評(píng)體系 醫(yī)療核心制度是維系醫(yī)療質(zhì)量安全的重要制度，醫(yī)院應(yīng)把醫(yī)療核心制度落實(shí)情況與醫(yī)院綜合獎(jiǎng)懲和科室質(zhì)量考核掛鉤，制定獎(jiǎng)懲細(xì)則。實(shí)行月度核心制度執(zhí)行情況督查結(jié)果與月度醫(yī)療質(zhì)量考核相結(jié)合，對(duì)醫(yī)療核心制度落實(shí)有較大缺陷的進(jìn)行扣罰；同時(shí)醫(yī)療核心制度作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組織部分，核心制度督查結(jié)果同步納入醫(yī)院績效考核體系，按績效考核指標(biāo)予以獎(jiǎng)懲。核心制度的督查結(jié)果還可與個(gè)人的評(píng)優(yōu)、評(píng)先、職稱晉升等掛鉤，進(jìn)一步提高臨床醫(yī)護(hù)人員的自覺性。依托考評(píng)體系中的獎(jiǎng)懲杠桿，醫(yī)院逐步引導(dǎo)臨床科室加強(qiáng)醫(yī)療核心制度落實(shí)管理，真正做到醫(yī)療核心制度落實(shí)到位。

2.3 健全核心制度落實(shí)監(jiān)管體系 在醫(yī)療質(zhì)量控制理論和實(shí)踐中，醫(yī)療核心制度落實(shí)的環(huán)節(jié)控制和過程監(jiān)督是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要保證[5]。醫(yī)院可從醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療安全管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部門和臨床科室質(zhì)控小組3個(gè)層面組建醫(yī)療核心制度監(jiān)管小組，形成三級(jí)管理構(gòu)架，同時(shí)把全院各臨床科室按網(wǎng)格劃分，形成若干個(gè)網(wǎng)格，監(jiān)管團(tuán)隊(duì)的成員可根據(jù)網(wǎng)格進(jìn)行責(zé)任分工，按層級(jí)對(duì)接，分片監(jiān)管，以防止督查有偏差。監(jiān)管小組應(yīng)有計(jì)劃的制定核心制度督查進(jìn)度表，確定每個(gè)網(wǎng)格每月督查1～2項(xiàng)核心制度，網(wǎng)格之間督查內(nèi)容相互交叉，做到每個(gè)網(wǎng)格督查全覆蓋、核心制度內(nèi)容無遺漏。

2.4 注重核心制度抽查的重要性 要了解醫(yī)療核心制度落實(shí)的效果，在定期督查的基礎(chǔ)上抽查更能反映出醫(yī)務(wù)人員核心制度落實(shí)的實(shí)際情況。醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)量監(jiān)管部門應(yīng)經(jīng)常深入臨床一線對(duì)重點(diǎn)科室（如ICU）、重點(diǎn)人員（如新進(jìn)人員）等進(jìn)行抽查，對(duì)科室交接班制度、手術(shù)安全核查制度等醫(yī)療核心制度落實(shí)情況進(jìn)行隨機(jī)檢查。院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人應(yīng)不定期參加臨床科室早會(huì)，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的掌握情況和執(zhí)行情況。通過抽查發(fā)現(xiàn)問題，加以整改，避免因醫(yī)務(wù)人員思想懈怠發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故。

3 持續(xù)推進(jìn)核心制度落實(shí)信息化建設(shè)

3.1 不斷加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè) 醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基本條件，也是掌握和調(diào)控醫(yī)院運(yùn)行的網(wǎng)絡(luò)中樞，醫(yī)院信息系統(tǒng)主要包括：醫(yī)院管理系統(tǒng)、臨床管理系統(tǒng)、醫(yī)技管理系統(tǒng)及其他輔助管理系統(tǒng)等。信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、完整、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理醫(yī)院管理、運(yùn)行指標(biāo)、臨床應(yīng)用等信息，并將收集到的信息準(zhǔn)確的生成相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表進(jìn)行自動(dòng)分析，為醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)提供決策依據(jù)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，加強(qiáng)核心制度監(jiān)管，同樣需要信息技術(shù)的支持。醫(yī)院信息系統(tǒng)已成為醫(yī)院不可或缺的技術(shù)支持環(huán)境[6]。完善的信息系統(tǒng)既能提高醫(yī)院的工作效率，又能給監(jiān)管帶來更多便捷，有利于工作的快速跟進(jìn)和推動(dòng)。

3.2 加強(qiáng)以電子病歷為核心的質(zhì)量監(jiān)控 電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，醫(yī)療核心制度是否落實(shí)，在病歷中能夠得到體現(xiàn)。通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，根據(jù)醫(yī)療核心制度執(zhí)行關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)定控制規(guī)則，如可實(shí)時(shí)對(duì)圍術(shù)期各項(xiàng)制度、危急及時(shí)處理及規(guī)范記錄、有創(chuàng)操作、高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目操作知情告知及規(guī)范記錄等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)提供質(zhì)控反饋渠道[7]。通過電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療核心制度落實(shí)存在問題并加以改進(jìn)，有效降低了病歷質(zhì)控的人力要求，提高病歷質(zhì)控的普及率、效率和公平性。

4 加強(qiáng)臨床資格準(zhǔn)入和醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的監(jiān)督把關(guān)

嚴(yán)格控制醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的人員，不能獨(dú)立從事醫(yī)療護(hù)理工作。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)級(jí)別開展適宜的項(xiàng)目，避免盲目追求高精尖。加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的管理，及時(shí)制定相關(guān)制度，對(duì)科室開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目，需進(jìn)行嚴(yán)格的效果評(píng)價(jià)和臨床實(shí)踐，確保實(shí)際運(yùn)用中切實(shí)體現(xiàn)出技術(shù)或項(xiàng)目價(jià)值，服務(wù)好患者安全。

面對(duì)醫(yī)院日益增長的業(yè)務(wù)量和繁重的醫(yī)療工作，臨床一線醫(yī)務(wù)人員往往思想上容易產(chǎn)生懈怠，從而忽略醫(yī)療核心制度的落實(shí)[8]。醫(yī)療核心制度是保障醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免或杜絕醫(yī)療差錯(cuò)與事故的重要制度，也是醫(yī)務(wù)人員必須遵守的行為準(zhǔn)則，應(yīng)長期堅(jiān)持，持續(xù)抓好。只有醫(yī)療核心制度落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，體現(xiàn)在每一個(gè)診療行為上，醫(yī)療質(zhì)量才有根本保障，醫(yī)院才能夠屹立于激烈競爭的醫(yī)療市場服務(wù)市場中。對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量安全與核心制度落實(shí)是相輔相成的共生關(guān)系，二者應(yīng)共同推進(jìn)，互促發(fā)展。醫(yī)療質(zhì)量無止境，核心制度建設(shè)永遠(yuǎn)在路上，切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量安全與核心制度落實(shí)兩個(gè)要點(diǎn)，處理好二者關(guān)系，醫(yī)院的質(zhì)量發(fā)展之路才會(huì)走得更加通暢、長遠(yuǎn)。

[1]曹德林，仇永貴，王麗.我院引入PDCA循環(huán)監(jiān)管醫(yī)師交接班制度的體會(huì)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，23（1）：34-35.

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[4]譚天林，歐兵璽，廖世川，等.建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國醫(yī)院管理，2011，31（7）：25--27.

[5]葉承莉，任家順，張沁宏，等.實(shí)時(shí)質(zhì)量考評(píng)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用實(shí)踐[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（9）：918-920.

[6]陳敏，武瓊，張幀，等.智慧醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的挑戰(zhàn)與啟示[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（8）：597-599.

[7]魏威，何革，邵征洋，等．運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)中控制的體會(huì)[J].中國醫(yī)院，2013，17（6）：42-44.

[8]汪志明，邱智淵.PDCA循環(huán)在落實(shí)醫(yī)療核心制度落實(shí)中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21（3）：6-8.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.068

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1009-5519（2015）23-3682-02

2015-09-25）

尹莊（1982-），男，安徽宿州人，助理研究員，主要從事醫(yī)院管理工作；E-mail：1582388612@qq.com。