楊志華，馬 融，張喜蓮

1天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2甘肅省中醫(yī)院；3甘肅省中醫(yī)藥研究院；4天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

基于“司揣內外”理論探討小兒多發(fā)性抽動癥

楊志華1，2，3，馬 融4，張喜蓮4

1天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2甘肅省中醫(yī)院；3甘肅省中醫(yī)藥研究院；4天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

應用中醫(yī)診斷基礎理論“司揣內外”的方法，結合臟腑辨證論治，在“司內揣外”及“司外揣內”思想體系的指導下，注重未病先防，已病防變，主張心身同治，愈后防復的治療觀念，以期指導多發(fā)性抽動癥的辨證治療。

司內揣外；司外揣內，多發(fā)性抽動癥；辨證施治

多發(fā)性抽動癥，又稱抽動-抽動穢語綜合征，是兒童期比較常見的神經精神性疾病，表現為慢性、波動性、多發(fā)性運動肌突然快速、重復的抽動，并伴有不自主發(fā)聲和語言障礙，以及行為障礙，病程在1年以上［1-3］。中醫(yī)學對本病的辨證論治主要以臟腑辨證為主，從心、肝、脾、腎論治，尤其與肝臟關系密切［4-7］。多將患兒發(fā)病后表現于外的癥狀和體征，進行收集、梳理、分析，結合四診合參，相當于“司外揣內”。其觀點與認識具有一定局限性和片面性。針對本病的治療，不僅要著眼于“司外揣內”，更應注重“司內揣外”思想，將二者結合應用于本病的預防及治療，對臨床意義重大。筆者將小兒多發(fā)性抽動癥圍繞“司外揣內”和“司外揣外”這一雙重診療體系，闡述其辨證施治，旨在為臨床預防及治療提供依據。

1 “司外揣內”是一種純真的觀察診斷方法

“司外揣內”是中醫(yī)診斷的重要內容之一，通過觀察外部表現可測知內臟的變化，從而了解內臟發(fā)生的疾病，認識內在的病理本質，解釋顯現于外的證候。要求醫(yī)生按照“審察內外、四診合參、辨證求因”的原則，根據所采集到的患者臨床表現資料，確定疾病的病因、病位、病機和證型，為治療提供依據?！八敬韧狻笔峭ㄟ^人體感官的自然機能來獲取信息的，而且其癥狀和體征信息也是源于患者個體的自然流露，未受儀器干擾，所以保真性好［8］。兒科屬“啞科”，多發(fā)性抽動癥患兒的診治均體現了“司揣內外”思想。首先，醫(yī)生利用自身敏銳的觀察力和洞察力了解患兒的抽動部位，頻次，誘發(fā)因素，認知障礙與否；其次，通過切按、嗅聞等方法及根據氣味、聲音的變化，推測臟腑功能的常異。這是所謂的“切而驗之”，即體現“司外揣內”思想，與“外可度量切循而得之”相呼應，是一種功能觀察法。再憑借豐富的臨床經驗，對采集的病歷信息，通過去粗取精、去偽存真的綜合分析，以保證診察內容的全面、可靠。亦可根據病情辨析、臟腑病位揣度，預測患兒可能出現的癥狀及體征，即體現“司內揣外”思想。

2 小兒體質特殊，司內揣外，未病先防

小兒為“稚陰稚陽”之體，各臟腑形態(tài)及功能成而未全，全而未壯，基于此特點，形成了小兒特殊的體質，即陰陽相互消長的一種狀態(tài)。誠如萬全提出：“三有余，四不足”之說，即“陽常有余，心、肝常有余，陰常不足，肺、脾不足，腎常虛”之說，此處所指的“不足、虛”，是各臟器功能及形態(tài)發(fā)育尚未完善，對于小兒生機蓬勃，發(fā)育迅速的生理特點而言，顯得相對不足；而“有余”，是指小兒體稟“純陽”，生長如草木萌芽，生機勃勃，全依賴肝主升發(fā)之氣的旺盛，因此，小兒“肝常有余”是肝臟生理功能的自然屬性。這是按照小兒生理特點，進行“司內”的過程，即掌握小兒自身特殊體質，體內陰陽消長的狀態(tài)，結合生長發(fā)育的內在規(guī)律，判定、預測小兒易感疾病、患病特點，結合五臟辨證，滋陰潛陽，平衡體內陰陽消長，將有前兆發(fā)作的疾病扼殺在萌芽狀態(tài)，或做到未病先防，此為“上工之舉”，充分體現“治未病”思想。

同樣小兒具有易變性的特殊體質，在生理狀態(tài)下表現為“生機蓬勃，發(fā)育迅速”，在病理狀態(tài)下則表現為“發(fā)病容易，傳變迅速”。這是一種“內在規(guī)律”，屬于“本質”的潛在規(guī)律，我們將其歸于“司內”范疇。若患兒情志不遂，怒氣傷肝，木失調達，則“肝常有余”表現為：肝氣升發(fā)、疏泄太過，引動肝風，出現肝風內動、肝陽上亢、甚至肝火上炎之證，而肝主筋，開竅于目，在小兒多發(fā)性抽動癥中外在證候表現(揣外)為搖頭、扭頸等肝風內動證，可伴有聳肩、眨眼、努嘴等抽動癥狀。肝體陰而用陽，陽氣升發(fā)太過，陰血不足，筋脈失去濡養(yǎng)，出現四肢抽搐，肝血不足，魂不守舍，出現夢游、夢囈等兼證。因此，在本病的發(fā)生、發(fā)展過程中體現“司內”與“揣外”的結合。

3 形諸于外，司外揣內，已病防變

《丹溪心法》曰：“欲知其內者，當以觀乎外，診于外者，斯以知其內“蓋有諸內者形諸外”。小兒多發(fā)性抽動癥的臨床特征多為波動性和多發(fā)性的運動肌不自主抽動，逐步發(fā)展的慢性疾病的表現；其臨床癥狀由輕到重，發(fā)病部位大多從上往下，抽動的肌群多數是單一到多個的由表入里、由輕變重、由簡單到復雜的過程［9］。因此，要將抽動癥所表現的抽動部位、頻次、持續(xù)時間長短、認知障礙與否、伴或不伴喉中異聲等癥狀，結合舌診、脈診等“司外”方法，綜合分析其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其傳變途徑，掌握疾病本質規(guī)律，即所謂“揣內”之法，采取臟腑辨證分型論治，以達已病防變的目的。

小兒多發(fā)性抽動癥從五臟辨證來看主要涉及臟腑為腎、肝、心、脾，主要表現為兩臟共病的證型，肝、腎是本病涉及的最重要的兩臟，在臨床中主要辨證分型為腎陰不足、肝陽偏旺、心脾氣虛、痰火擾心、肝郁脾虛、瘀血內阻、痰濁內擾等證，其中前兩型臨床最為常見，約占各證型總和的三分之一以上［9-15］。

小兒肝常有余，腎常虛，腎為先天之本，育一身元陰元陽，腎中精氣的充盛是小兒臟腑功能成熟完善、精神意識正常活動的物質基礎。肝體陰而用陽，為風木之臟，主一身之氣升發(fā)，肝腎同源。若患兒先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，腎精虧虛，真陰不足，水不涵木，則肝陽失潛，浮陽上越，陽亢風動，表現為多動、沖動、任性、易怒、煩躁等陽燥有余，陰靜不足的癥狀，予以滋陰潛陽、柔肝滋腎法，以滋補腎水，若腎水乏源，無以上承，則心火無以制約，心腎不交，出現心神被擾，表現為心急、煩躁、興奮、失眠等癥狀?；凇八就獯取彼枷塍w系，多發(fā)性抽動癥患兒病情變化是否存在上焦-中焦-下焦的自然傳遍過程，暫未得以驗證，但可通過已掌握之肝腎陰虛的臨床表現，即“司外”，而“揣內”，勢必會出現水火不濟，心腎不交，表現出心火有余的病情演變趨勢，運用“司外揣內”理論抓住本病的內在演變規(guī)律，應用“從腎論治”的原則，抓住本病發(fā)生的始動環(huán)節(jié)，通過早期滋補腎陰，水火相濟，截斷下焦之水匱乏的病源，阻止由此引動中焦，乃至上焦水不涵木、水火失濟病變的過程，防患于未然，具有已病防變的“治未病”思想。同樣，馬融教授［16］認為多動癥患兒出現與年齡不相適應的注意缺陷、多動等癥狀，主要因素在于其大腦皮層發(fā)育落后于實際年齡，根本病機為“腎精虧虛，髓海發(fā)育遲緩”，據此提出益腎填精、清心平肝法，也無不蘊含“司外揣內”的理論體系。

4 心身同治，瘥后防復

中醫(yī)辨證治療本病有較強的優(yōu)越性：一是副作用??；二是可以針對不同證型辨證加減用藥；三是根據病情變化需要適當應用西藥抗抑郁治療，縮短療程。但是小兒多發(fā)性抽動癥的影響因素較多，不同地區(qū)存在環(huán)境差異，臨床表現和中醫(yī)證候也不盡相同。因此，在發(fā)病期間不僅僅需要藥物及時治療，更應注重發(fā)病期間及治愈后患兒的自身調理，包括心理和生理方面，即心身同治。通過采取多種措施放松患兒情緒，緩解患兒焦慮情緒，對不愉快的情緒采取轉移注意力、鼓勵方法，家長對患兒不能過分嚴厲、不可過分斥責、謾罵，應接受疾病相關知識的培訓，提高對該病的認知度，給患兒多一份關愛，為其創(chuàng)建一個溫馨、寬松的家庭環(huán)境，配合醫(yī)生的藥物治療，為長期康復治療、治愈疾病打下良好基礎。同時也可以減少該病的復發(fā)率。這也是“司揣內外”在“未病先防”“已病防變”的“治未病”思想中的體現。

總之，在辨證治療多發(fā)性抽動癥時既可“司內揣外”，也可“司外揣內”，亦可二者結合，最主要的是將相對的、辨證的思維方式應用于多發(fā)性抽動癥的施治，目的是掌握疾病的“內在規(guī)律”或“傳變規(guī)律”。所以，司揣內外之目的主要是知內外，且更偏重于知內。只有知內者，才能在疾病的不斷變化過程中，牢牢抓住其本質，也為“治未病”奠定良好的基礎。

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Exploration on Children′s Tourette Syndrome Based on the Theory of″Inspecting the Exterior/Interior to Predict the Interior/Exterior″

YANG Zhihua1，2，3,MA Rong4,ZHANG Xilian4
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;
2 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine;3 Gansu Provincial Academy of Chinese Medicine;
4 First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM

The method of"inspecting the exterior/the interior to predict the interior/exterior"was combined with syndrome differentiation and treatment,under the guidance of ideological system"inspecting the exterior/the interior to predict the interior/exterior",we should pay attention to the prevention and progression,and maintain therapeutic concepts:mutually treating the body and psychology,preventing the relapse,therefore to guide syndrome differentiation and treatment of tourette syndrome.

inspecting the interior to predict the exterior;inspecting the exterior to predict the interior; tourette syndrome;syndrome differentiation and treatment

R748

A

1004-6852(2015)11-0042-03

2014-11-02

楊志華(1983—)，女，在讀博士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)兒科精神及神經系統(tǒng)疾病的診治。