作者單位: 610083 成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科

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內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)及剝離術(shù)治療大腸早癌及癌前病變分析

作者單位: 610083 成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科

喬麗娟,徐輝,陳虹彬,蔣明德,湯善宏,賀莉

[摘要]目的探討內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)及黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療大腸早癌及癌前病變的價(jià)值。方法對(duì)38例結(jié)腸較大隆起病變(直徑≥1 cm)進(jìn)行活檢,病檢提示為管狀腺瘤伴中重度異型增生的,再行EMR或ESD術(shù),分析其療效及安全性。結(jié)果所有38例早癌及癌前病變均成功切除送檢,完整切除率為97.37%(37/38)；病理結(jié)果:中度異型增生17例,重度異型增生11例,癌變10例(其中1例結(jié)合術(shù)后病檢結(jié)果追加了外科手術(shù)治療)；術(shù)中明顯出血者EMR 0例,ESD 1例,明顯出血率為0.26%(1/38)；38例均未發(fā)生穿孔,術(shù)后1、6、12個(gè)月復(fù)查,無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論EMR及ESD術(shù)切除大腸早癌及癌前病變安全、有效。

[關(guān)鍵詞]大腸；早癌；癌前病變；黏膜切除術(shù)；黏膜下剝離術(shù)；療效；安全性

Analysis of EMR and ESD in treatment of early colorectal cancer and precancerous lesion

Qiao Lijuan, Xu Hui, Chen Hongbin, Jiang Mingde, Tang Shanhong, He LiDigestion Department of Internal Medicine, General Hospital of Chengdu Military Command, Chengdu, Sichuan, 610083, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the value of endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal dissection (ESD) in the treatment of early colorectal cancer and precancerous lesion.Methods38 cases with large protuberant lesions (d≥1 cm) received biopsy and EMR or ESD operation was performed in the patients suffered from tubular adenoma with severe dysplasia indicated by pathological examination. The efficacy and safety of the operation were analyzed.ResultsThe protuberant lesions of the 38 patients with early colorectal cancer and precancerous lesion were resected successfully, and the resection rate reached to 97.37% (37/38). Pathological examination results: moderate dysplasia in 17 cases, severe dysplasia in 11 cases, and cancer in 10 cases (among them, an additional surgical operation based on the postoperative pathological results was performed in one case); significant intraoperative bleeding occurred in no case during EMR, but in one case during ESD, with a significant bleeding rate of 0.26% (1/38); there was no perforation in 38 cases; during the postoperative reexamination in one month, six months, and twelve months after the operation, there was no recurrence of the disease.ConclusionEMR and ESD in treatment of early colorectal cancer and precancerous lesion are safe and effective.

[Key words]large intestine; early cancer; precancerous lesion; mucosal resection; submucosal dissection; efficacy; safety

隨著微創(chuàng)觀念及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,對(duì)大腸早期癌癥及癌前病變的治療方法已不僅僅局限于外科手術(shù)。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)治療大腸早癌及癌前病變，具有切除率高、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn),目前全世界已廣泛應(yīng)用,尤其在日本已經(jīng)取代手術(shù)治療早癌病變[1-2]。我院已經(jīng)開展EMR及ESD術(shù)多年,取得豐富經(jīng)驗(yàn),本研究對(duì)我消化內(nèi)鏡中心進(jìn)行的EMR及ESD術(shù)治療大腸早癌及癌前病變病例38例,進(jìn)行療效及安全性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例資料選取本院2009~2013年經(jīng)結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)的大腸早癌及癌前病變患者共計(jì)38例,其中男性21例,女性17例；年齡35~82歲,平均年齡59歲；直腸30例,乙狀結(jié)腸4例,乙降結(jié)腸1例,橫結(jié)腸1例,肝曲1例,回盲部1例。所有患者術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)隆起病變,直徑≥1.0 cm,待活檢病理回后示:中度異型增生24例,重度異型增生9例,癌變5例。38例中,32例術(shù)前超聲內(nèi)鏡示病變局限于黏膜層或黏膜下層,完善凝血、心肺功能檢測(cè)等術(shù)前檢查(另外6例因常規(guī)內(nèi)鏡下明確為黏膜層或黏膜下層,因此未行超聲內(nèi)鏡檢查),排除手術(shù)禁忌證。其中17例行EMR術(shù),21例行ESD術(shù)。

1.2方法

1.2.1儀器Olympus GIF-Q260電子腸鏡；EU-M2000內(nèi)鏡超聲系統(tǒng),其探頭為UM-S20-20R和UM-3R；海博刀高頻電發(fā)射器,ERBE VIO-200D高頻電切裝置,APC氬離子凝固器,ERBE JET水刀。

1.2.2EMR方法運(yùn)用黏膜下注射-切除法切除,方法如下:靛胭脂噴灑確定病變范圍,注射針在病變基底部周邊注射生理鹽水使病灶明顯抬起,圈套器切除病變。

1.2.3ESD方法在內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)(NBI)指導(dǎo)下,用針形切開刀于距病灶邊緣約0.5 cm處進(jìn)行1周的電凝標(biāo)記,用5 ml靛胭脂+1 ml腎上腺素+100 ml生理鹽水行病灶周邊黏膜下注射,使病灶充分抬舉,用Hook切開刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜,用切開刀對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離,對(duì)裸露的小血管、出血點(diǎn)等用APC氬離子凝固器、熱活檢鉗或切開刀進(jìn)行處理。

1.2.4術(shù)后所有標(biāo)本送病檢,包括基底部了解有無浸潤(rùn),病灶完整切除率為完整切除(基底未見癌浸潤(rùn))人數(shù)與總?cè)藬?shù)百分比。所有患者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)1 d,常規(guī)禁食3 d,予以營(yíng)養(yǎng)液等治療,常規(guī)使用抗生素及止血藥。密切觀察患者心率、腹部體征、是否存在腹痛及血便等。

1.3隨訪對(duì)38例患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查隨訪,之后每年復(fù)查1次結(jié)腸鏡。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果所有38例瘤體均完整剝離,術(shù)中均未發(fā)生穿孔現(xiàn)象,術(shù)中10例見裸露小血管出血,經(jīng)止血鉗、鈦夾封閉等處理后出血停止。術(shù)中明顯出血:EMR 0例,ESD 1例,明顯出血率為0.26%(1/38),經(jīng)止血鉗、鈦夾封閉等處理后出血停止。病理結(jié)果:中度異型增生17例,重度異型增生11例,癌變10例。癌變中類癌2例,腺癌1例,7例為重度異型增生、局灶癌變。癌變的10例中,9例基底部未見癌浸潤(rùn),1例基底部間質(zhì)見腫瘤殘留,追加外科手術(shù),術(shù)后病理檢查結(jié)果為癌變,切緣及吻合口未見癌,腸周淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。完整切除率為97.37%(37/38)。與術(shù)前病理相比,術(shù)后病理的級(jí)數(shù)有所上升。

2.2隨訪術(shù)后1個(gè)月所有患者進(jìn)行腸鏡、腹部CT及血清腫瘤標(biāo)志物的檢查,未有1例發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；患者術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月腸鏡復(fù)查,手術(shù)部位均為瘢痕修復(fù),腹部CT及血清腫瘤標(biāo)志物為陰性,均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3討論

早期大腸癌指浸潤(rùn)深度局限于黏膜及黏膜下層的任一大、小結(jié)直腸癌,對(duì)早期直結(jié)腸癌及癌前病變,傳統(tǒng)外科手術(shù)雖然療效可,但手術(shù)創(chuàng)面大、費(fèi)用高,患者恢復(fù)慢,且影響患者以后的生活質(zhì)量。EMR及ESD是新興的微創(chuàng)技術(shù),其在提高患者生活質(zhì)量方面具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì),使其得到廣泛應(yīng)用,目前國(guó)際[1-2]及國(guó)內(nèi)[3-4]很多醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)開展該項(xiàng)技術(shù),取得了較好的臨床及社會(huì)效益。

我院已經(jīng)開展EMR及ESD切除大腸隆起性病變多年,本研究38例術(shù)前病理活檢提示為中、重度不典型增生,這些病灶均在內(nèi)鏡下成功切除,患者中術(shù)后病理檢查提示10例發(fā)生癌變,完整切除率達(dá)97.37%(37/38)。由于大腸內(nèi)細(xì)菌較多,腸壁較薄,內(nèi)鏡治療的風(fēng)險(xiǎn)較大,為了降低風(fēng)險(xiǎn),我們必須從源頭做起。我院開展EMR及ESD,術(shù)前必須對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,尤其是ESD,患者的心肺功能、凝血機(jī)制等都必須完善,綜合評(píng)估達(dá)標(biāo)后才能進(jìn)行治療。我院所用的清潔腸道劑為復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散,其清潔腸道效果較好,腸道內(nèi)殘留的糞便及氣泡較少。操作者及護(hù)士均為經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員,無論是對(duì)病變的切除,還是對(duì)術(shù)中并發(fā)癥的處理,尤其是術(shù)中大出血時(shí)的止血,配合必須相當(dāng)默契才能順利完成。本組38例治療中,1例出血明顯,術(shù)中觸及一小動(dòng)脈,出血迅速,視野迅速模糊,但最終在醫(yī)護(hù)人員默契的配合下成功止血。

由于術(shù)前活檢只是對(duì)病變的一部分進(jìn)行取材,對(duì)整個(gè)病變來說有其指導(dǎo)意義,但并不完整。就本研究的38例來說,部分患者出現(xiàn)了術(shù)后病理結(jié)果比術(shù)前級(jí)別更高的情況,即存在著術(shù)后病理升級(jí)的現(xiàn)象,因此,對(duì)發(fā)現(xiàn)的早癌及癌前病變進(jìn)行及時(shí)有效治療,顯得越來越重要。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與提高,超聲內(nèi)鏡(EUS)、NBI加放大腸鏡在EMR及ESD中具有十分重要的作用,其對(duì)病變深度的判斷目前來說無可取代。尤其NBI加放大腸鏡對(duì)病變血管形態(tài)進(jìn)行分型,從而進(jìn)一步判定浸潤(rùn)的深度。因此,應(yīng)該對(duì)要進(jìn)行EMR及ESD的患者進(jìn)行EUS、NBI加放大腸鏡檢查,可以很好地評(píng)估病變浸潤(rùn)的范圍,對(duì)患者的治療方案有極大的指導(dǎo)作用[5]。

EMR及ESD都是治療下消化道早癌及癌前病變的手段,雖然ESD能夠一次性確切地完整切除目標(biāo)范圍內(nèi)的病變組織,同時(shí)大大降低了治療后的局部復(fù)發(fā)率,但手術(shù)時(shí)間比EMR更長(zhǎng),穿孔風(fēng)險(xiǎn)率更高。但從本研究的38例的結(jié)果來看,EMR及ESD均未發(fā)生穿孔。所以,EMR及ESD作為治療下消化道早期癌癥及癌前病變的方法,不應(yīng)該偏向一方,關(guān)鍵在于如何選擇合適的病例及建立完善的復(fù)查制度。

綜上所述,EMR及ESD對(duì)下消化道早癌及癌前病變有很好的療效,幾乎可以達(dá)到與外科手術(shù)相同的效果。但術(shù)前評(píng)估仍有許多方面需要進(jìn)一步完善,術(shù)后長(zhǎng)期生存情況有待進(jìn)一步觀察。

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(收稿日期:2014-04-25)

文章編號(hào)1004-0188(2015)03-0278-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.018

中圖分類號(hào)R 735.34

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

通訊作者:徐輝,E-mail:xuhuiyy163@163.com