作者單位:610011 成都,成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科

高　翔,梁　暉,周中明,嚴(yán)　浩

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腕橫紋皮瓣在手指組織缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用

作者單位:610011 成都,成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科

高翔,梁暉,周中明,嚴(yán)浩

[摘要]目的探討腕橫紋皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的療效。方法2013年3月~2014年1月,采用腕橫紋皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損9例,沖壓傷5例,電鋸傷2例,切削傷2例。皮瓣切取范圍1.5 cm×1.5 cm～2 cm×5 cm。術(shù)后給予抗感染、擴(kuò)血管、解痙等處置,術(shù)后1~3 w依據(jù)肌腱損傷情況開始功能鍛煉。結(jié)果術(shù)后患者隨訪3~6個(gè)月,平均4.5個(gè)月,臨床療效評(píng)定分級(jí),優(yōu)7例(77.78%),良1例(11.11%),差1例(11.11%)。結(jié)論該皮瓣血管恒定,供區(qū)瘢痕小,術(shù)后外觀功能恢復(fù)良好,在手指皮膚軟組織缺損的修復(fù)中不失為一種較好的選擇。

[關(guān)鍵詞]腕橫紋；皮瓣；手指；組織缺損；修復(fù)

Clinical application of transverse wrist crease flap to repair of finger tissue defect

Gao Xiang, Liang Hui, Zhou Zhongming, Yan HaoDepartment of Trauma Surgery, Institutional Hospital of Chengdu Military Command, Chengdu, Sichuan, 610011, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the curative effect of transverse wrist crease flap on repair of finger tissue defect.MethodsFrom Mar. 2013 to Jan. 2014, transverse wrist crease flap was used to repair finger soft tissue defect in nine cases, tamping injury in five cases, electric saw injury in two cases, and cutting injury in two cases. The cutting range of flap is from 1.5 cm×1.5 cm to 2 cm×5 cm. Postoperative anti-infection, vasodilator, and spasmolysis were provided. Within 1-3 w after the operation, function exercise began according to the injury of the tendons.ResultsAfter the operation, all patients were followed up for 3-6 months, averagely 4.5 months; the clinical efficacy evaluation and classification is excellent in seven cases (77.78%), good in one case (11.11%), and poor in one cases (11.11%).ConclusionThe transverse wrist crease flap vessel is constant, the donor scar is small, and the postoperative appearance is recovered well, so it is a good option in repair of finger soft tissue.

[Key words]transverse wrist crease; flap; finger; tissue defect; repair

腕橫紋游離皮瓣最先是由Sakai[1]于2003年首次報(bào)道,近年來,隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,對(duì)皮瓣的解剖及移植的深入研究,該皮瓣術(shù)式已逐漸被各大醫(yī)院所接受,但目前采用腕橫紋皮瓣對(duì)手指皮膚軟組織缺損修復(fù)的同時(shí),重建功能及感覺的案例卻鮮有報(bào)道。我科采用腕橫紋皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損9例,取得滿意療效。

1資料與方法

1.1病例資料2013年3月～2014年1月,我科采用腕橫紋皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損9例,其中單純皮膚軟組織缺損4例,手指皮膚軟組織伴神經(jīng)、肌腱缺損5例；其中男性7例,女性2例,年齡21~48歲,平均31歲。缺損面積1 cm×1 cm～4 cm×1.5 cm,其中6例為急診手術(shù),3例為二期手術(shù)。

1.2方法

1.2.1解剖基礎(chǔ)皮瓣位于腕部掌側(cè),以遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋為軸心線,橈側(cè)不超過拇長展肌肌腱,尺側(cè)不超過尺側(cè)腕屈肌腱,皮瓣最寬處不超過2 cm,該皮瓣動(dòng)脈取橈動(dòng)脈掌淺支,靜脈取腕掌側(cè)靜脈,神經(jīng)取正中神經(jīng)掌皮支。橈動(dòng)脈淺支血管在橈骨莖突近端處發(fā)自橈動(dòng)脈主干橈側(cè),斜向舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣行走；正中神經(jīng)掌皮支在距腕橫紋以近6~12 cm處發(fā)自正中神經(jīng)橈側(cè),行走于掌長肌腱與橈側(cè)屈腕肌腱之間[2]。

1.2.2受區(qū)處置行臂叢麻醉,于氣性止血帶下徹底清除污染及損傷嚴(yán)重的組織,用刀修整皮緣,雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,甲硝唑浸泡約5 min。如伴有骨折,進(jìn)行復(fù)位后克氏針貫穿固定；如存在肌腱損傷,3-0肌腱線一期修復(fù)；如肌腱缺損,則將肌腱斷端予以修整,測量缺損長度后備用。顯微鏡下分離固有動(dòng)脈、指(掌)背靜脈、神經(jīng),清創(chuàng)備用。如創(chuàng)面污染嚴(yán)重或受傷距清創(chuàng)時(shí)間超過12 h,改行二期手術(shù)。

1.2.3皮瓣切取依據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小擴(kuò)展約10%設(shè)計(jì)皮瓣,然后于皮瓣近端切開皮膚,找到腕部淺靜脈(需2根以上),并向近端分離,于近端結(jié)扎并切斷,隨后向深層分離,找到橈動(dòng)脈,沿橈動(dòng)脈行走方向向遠(yuǎn)端進(jìn)行分離,于橈骨結(jié)節(jié)近端1.5 cm處找到掌淺支動(dòng)脈,繼續(xù)向前分離確認(rèn)其皮支血管入皮,將皮瓣向遠(yuǎn)端分離,使其游離。松開止血帶觀察皮瓣血運(yùn),于掌淺支近端結(jié)扎并切斷血管,使皮瓣與腕部完全分離,依據(jù)受區(qū)創(chuàng)面損傷情況,決定是否同時(shí)攜帶掌長肌腱及正中神經(jīng)掌皮支。

1.2.4供區(qū)處置該皮瓣最寬處不超過2 cm,可使用1號(hào)線直接予以縫合處置,術(shù)后石膏固定于15°屈腕位1 w,然后拆除石膏開始鍛煉即可。

1.2.5皮瓣移植將掌淺支動(dòng)脈與指固有動(dòng)脈近端進(jìn)行端端吻合,吻合時(shí)保證血管口徑大小基本一致,將靜脈與掌(背)側(cè)靜脈進(jìn)行端端吻合,正中神經(jīng)掌皮支與固有神經(jīng)近端吻合。如同時(shí)伴有肌腱缺損,可于血管神經(jīng)吻合前取3-0肌腱線將掌長肌腱作移植修復(fù)。最后取2-0顯微線縫合皮緣,并放置引流條。

1.2.6術(shù)后處置術(shù)后囑咐患者臥床休息,禁煙酒,可靜滴右旋糖苷,預(yù)防性使用抗生素3 d；肌肉注射罌粟堿抗痙攣,消旋山莨菪堿靜滴改善微循環(huán),皮瓣烤燈照射保溫,定期換藥并防止局部受壓。如創(chuàng)口滲出多,可取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。術(shù)后1 w指導(dǎo)患者功能鍛煉,2 w拆線。如進(jìn)行了掌長肌腱移植,鍛煉需在3 w后進(jìn)行。

2結(jié)果

術(shù)后患者隨訪3~6個(gè)月,平均4.5個(gè)月。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)中拇、手指再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)及手部肌腱修復(fù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)定[3]。

優(yōu):7例(77.78%)。術(shù)后皮瓣色澤紅潤,張力適中,毛細(xì)血管反應(yīng)迅速,創(chuàng)口一期愈合,愈合時(shí)間為10~12 d；術(shù)后3個(gè)月,皮瓣外形滿意,瘢痕不明顯,屈伸指功能恢復(fù)好。

良:1例(11.11%)。術(shù)后皮瓣色澤紅潤,張力適中,皮瓣皮膚邊緣性壞死,創(chuàng)口二期愈合,愈合時(shí)間20 d；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查,皮瓣外形滿意,瘢痕較明顯,屈伸指功能恢復(fù)好。

差:1例(11.11%)。術(shù)后皮瓣壞死,予以切除后改行殘端修整術(shù)。

3討論

3.1手術(shù)方式的選擇手作為人體最為重要的組成部分,功能的好壞決定了人們?nèi)粘Ｉ钯|(zhì)量,其重要性不言而喻。目前手指組織缺損的修復(fù)方式很多,如鄰指皮瓣、魚際皮瓣、腹部皮瓣、指動(dòng)脈皮瓣等。鄰指皮瓣修復(fù)及魚際皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,將造成健指損傷,且需行二期斷蒂術(shù),增加患者痛苦；腹部皮瓣多用于手部大創(chuàng)面的修復(fù),用于單指小創(chuàng)面修復(fù)將造成皮瓣臃腫,術(shù)后耐磨性差等缺點(diǎn),鄰指及腹部皮瓣后期感覺缺失也是其缺點(diǎn)之一；指動(dòng)脈皮瓣可有效修復(fù)創(chuàng)面,雖可通過吻合固有神經(jīng)的方式重建感覺,但因其存在供皮瓣區(qū)創(chuàng)面植皮不易存活,手指瘢痕較大等因素,并不常采用[4]。相比之下,腕橫紋皮瓣游離移植修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面具有供區(qū)損傷小、術(shù)后外觀好、感覺恢復(fù)好等特點(diǎn),目前有學(xué)者主張將游離皮瓣修復(fù)手部組織缺損作為首選方法[5],而將以橈動(dòng)脈掌淺支動(dòng)脈為軸心血管的腕橫紋皮瓣作為供區(qū)不失為較佳選擇。

3.2手術(shù)適應(yīng)證

3.2.1首選(1)手指皮膚軟組織伴肌腱缺損,因創(chuàng)面伴肌腱缺損,采用腕橫紋皮瓣可一期同時(shí)修復(fù)肌腱及皮膚軟組織缺損；(2)手指較大面積的皮膚軟組織缺損,因創(chuàng)面較大,其他手指創(chuàng)面修復(fù)方式難以完全修復(fù)創(chuàng)面,腕橫紋皮瓣可滿足該類患者的創(chuàng)傷修復(fù)；(3)對(duì)手指外形及功能要求較高又能夠承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的患者,腕橫紋皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面后,將不會(huì)造成健指損傷,皮瓣色澤及厚度與手指皮膚組織相近,外形較為滿意。

3.2.2次選(1)手指末節(jié)遠(yuǎn)端組織缺損,因創(chuàng)面位于手指遠(yuǎn)端,受區(qū)動(dòng)脈口徑較小,血管吻合后易發(fā)生危象,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高；(2)手指背側(cè)皮膚軟組織較小缺損,因創(chuàng)面較小,可采用創(chuàng)口直接縫合或局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

3.3手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)

3.3.1優(yōu)點(diǎn)(1)腕橫紋皮瓣最大切取面積可達(dá)2 cm×6 cm,能有效修復(fù)手指創(chuàng)面；(2)皮瓣軸心血管行走恒定易于解剖,管口直徑較大易于吻合,腕掌側(cè)靜脈數(shù)量較多且切取方便；(3)皮瓣皮下脂肪少,受區(qū)修復(fù)后不易臃腫,皮膚色澤與手指皮膚相近,外形良好；(4)皮瓣可切取掌長肌腱用作屈伸指肌腱缺損的移植修復(fù),既能使肌腱一期得到修復(fù),同時(shí)也能增加肌腱存活率；(5)皮瓣可切取正中神經(jīng)掌皮支以重建皮瓣感覺,對(duì)患者用手感受有重要意義；(6)皮瓣供區(qū)可直接縫合處置,免去取皮植皮造成的創(chuàng)傷,瘢痕較小,對(duì)活動(dòng)影響小。

3.3.2缺點(diǎn)(1)皮瓣手術(shù)需對(duì)血管神經(jīng)進(jìn)行顯微吻合,如患者術(shù)后合作欠佳(吸煙、過早活動(dòng)等)或處置不當(dāng),易致皮瓣部分或全部壞死,相比帶蒂皮瓣手術(shù)具有相對(duì)較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；(2)皮瓣在切取正中神經(jīng)掌皮支重建皮瓣感覺后,導(dǎo)致手掌皮膚感覺明顯減退。

3.4注意事項(xiàng)(1)手指受區(qū)創(chuàng)面需進(jìn)行徹底清創(chuàng),對(duì)受傷時(shí)間較短、創(chuàng)面污染輕的患者可行一期手術(shù),對(duì)受傷時(shí)間較長或創(chuàng)面嚴(yán)重污染無法保證徹底清創(chuàng)的患者,需改行二期手術(shù)。(2)皮瓣切取時(shí)需注意血管解剖結(jié)構(gòu),沿橈動(dòng)脈探查掌淺支存在并確認(rèn)其進(jìn)入皮瓣后,方可完全游離皮瓣,否則可能導(dǎo)致皮瓣出現(xiàn)部分或全部壞死,影響手術(shù)效果。(3)在切取皮瓣時(shí),建議同時(shí)攜帶正中神經(jīng)掌皮支,以備在創(chuàng)面修復(fù)時(shí)重建皮瓣感覺。有學(xué)者在切取皮瓣同時(shí),僅攜帶部分神經(jīng)束支用作受區(qū)吻合,并取得滿意效果,且對(duì)手掌皮膚感覺影響較小,但尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。(4)在皮瓣血管與受區(qū)動(dòng)靜脈進(jìn)行吻合時(shí)需小心,保證血管及神經(jīng)吻合質(zhì)量,靜脈至少需要吻合2根,以利于皮瓣血液回流,減少腫脹,預(yù)防壞死。(5)術(shù)后需注意患者護(hù)理,禁煙酒,避免過早下床活動(dòng)；石膏或支具對(duì)患指行有效固定,按時(shí)拆線,并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

綜上所述,以橈動(dòng)脈掌淺支為軸心血管的腕橫紋皮瓣相比其他皮瓣,具有外形好、功能感覺恢復(fù)佳、供區(qū)不植皮等特點(diǎn),在手指創(chuàng)面的修復(fù)中有著廣泛的應(yīng)用前景,筆者認(rèn)為應(yīng)更加積極地采用該皮瓣術(shù)式,以使患者達(dá)到更加滿意的恢復(fù)效果。

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(收稿日期:2014-08-01)

文章編號(hào)1004-0188(2015)03-0280-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.019

中圖分類號(hào)R 658.2

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