呂旭陽(yáng)，裴靜波

1.義烏三溪堂中醫(yī)保健院，浙江 義烏 322000；2.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院，浙江 杭州 311201

沈元良教授辨治盜汗經(jīng)驗(yàn)

呂旭陽(yáng)1，裴靜波2

1.義烏三溪堂中醫(yī)保健院，浙江 義烏 322000；2.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院，浙江 杭州 311201

沈元良教授臨證擅長(zhǎng)辨病、辨證相結(jié)合治療內(nèi)科疑難雜癥，臨床對(duì)盜汗進(jìn)行辨證分型治療。將盜汗分為陰血虧虛型、營(yíng)衛(wèi)不和型、濕熱郁阻型、氣虛不固型、肝郁脾虛型等五個(gè)證型加以辨證施治，同時(shí)，沈教授指出，臨床還有其它原因引起盜汗，如陽(yáng)氣虧虛型。所以，在臨證時(shí)除辨證分型外，應(yīng)注意個(gè)體差異，區(qū)別對(duì)待。

盜汗；辨證論治；陰血虧虛；營(yíng)衛(wèi)不和；濕熱郁阻；氣虛不固；肝郁脾虛；沈元良

沈元良教授系第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授。沈教授從醫(yī)數(shù)十年，臨證擅長(zhǎng)內(nèi)科疑難雜癥的診治，臨床對(duì)盜汗進(jìn)行辨證分型治療，療效頗佳。筆者有幸成為第五批師承學(xué)員，隨師學(xué)習(xí)3年，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

盜汗，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載為“寢汗”，張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》載有盜汗的名稱(chēng)，宋·陳無(wú)擇《三因極一病證方論·自汗論治》對(duì)自汗、盜汗作了鑒別，后世醫(yī)家對(duì)盜汗的診治經(jīng)驗(yàn)多有發(fā)揮。

1　病因病機(jī)

素體薄弱，耗傷肺氣，表虛不固，腠理開(kāi)泄而致盜汗?；蛞虮硖撔l(wèi)弱，復(fù)感外邪，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和而致汗出。思慮煩勞過(guò)度，損傷心脾，血不養(yǎng)心，心不斂陰，則汗液外泄。或平素性急易燥，氣機(jī)郁滯，肝郁化火，火熱逼津外泄而致盜汗。嗜食辛辣，或素體濕熱偏盛，邪熱郁蒸，津液外泄。因它病長(zhǎng)期服用藥物，久病致氣陰兩虛，氣陰不固而致盜汗。

2　辨治經(jīng)驗(yàn)

沈教授對(duì)盜汗采用辨證分型的方法進(jìn)行診治，認(rèn)為虛證應(yīng)采用益氣養(yǎng)陰、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的方法論治；實(shí)證當(dāng)清熱化濕、疏肝理脾治之；虛實(shí)夾雜者虛實(shí)兼顧。

2.1陰血虧虛型癥見(jiàn)夜寐盜汗，五心煩熱，或午后潮熱，兩顴色紅，舌淡、苔薄或少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。方用參脈飲、歸脾湯、六味地黃丸等加減。藥如太子參、山藥、麥冬、五味子、扁豆衣、當(dāng)歸、生白芍、生地黃、熟地黃、茯苓、山茱萸等。

例1：鄭某，男，50歲，2013年11月6日初診。夜寐盜汗間歇7月，午后潮熱，兩顴色紅，腰酸，四肢無(wú)力，納少，夜寐多夢(mèng)，舌淡、苔薄或少，脈細(xì)數(shù)。此為脾腎陰虛，治宜滋陰補(bǔ)腎，健脾止汗。方用六味地黃丸合四君子湯加減。處方：熟地黃、炒山藥、太子參、炒白術(shù)、茯苓、枸杞子各15 g，山萸肉、牡丹皮、黃柏各12 g，浮小麥、煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30 g，桑寄生24 g，神曲20 g，五味子9 g，郁金、生甘草各10 g。7劑。

二診：藥后盜汗、午后潮熱、兩顴色紅、腰酸等諸癥皆減輕，精神一般，納仍少，夜臥多夢(mèng)，舌淡、苔薄或少，脈細(xì)數(shù)。治宜守前法，佐以和胃安神。前方加麥冬12 g，雞內(nèi)金、炒山楂各15 g。7劑。

三診：藥后盜汗、腰酸已瘥七八，納增，偶有乏力，舌淡、苔薄少，脈細(xì)。前方加制黃精24 g。7劑。

四診：藥后盜汗、腰酸已除，余無(wú)明顯不適，偶有口干，舌淡、苔薄質(zhì)淡，脈細(xì)。治宜原方進(jìn)出，再服7劑而愈。

按：患者夜寐盜汗7月，午后潮熱，兩顴色紅，腰酸，四肢無(wú)力，納少，夜寐多夢(mèng)。結(jié)合舌脈，沈教授認(rèn)為患者屬脾腎陰虛，治宜滋陰補(bǔ)腎，健脾止汗。方中熟地黃、山萸肉、炒山藥、枸杞子滋陰補(bǔ)腎，配黃柏、牡丹皮清腎中伏火而兼能止汗，佐桑寄生益腎強(qiáng)腰，無(wú)傷陰之慮；太子參、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣；煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥?zhǔn)諗恐购?；五味子養(yǎng)心安神，益腎止汗；郁金行氣解郁，涼血而不傷陰；六神曲和胃，生甘草調(diào)和諸藥，用生品取其性涼也。諸藥合用，則補(bǔ)陰而不傷胃氣。沈教授指出，陰虛用補(bǔ)陰之法為常理，然需注意補(bǔ)陰之味易助濕礙胃，尤其對(duì)于脾胃素虛之人，應(yīng)酌加健脾和胃之藥。二診之后，又加麥冬、制黃精等滋陰和胃之藥外用雞內(nèi)金、炒山楂亦是此意。

2.2營(yíng)衛(wèi)不和型癥見(jiàn)夜寐汗出，但同時(shí)惡風(fēng)，周身酸楚，表現(xiàn)半身或某一局部汗出，易于感冒等，舌苔薄白，脈細(xì)或細(xì)弱。方用桂枝湯、桂枝加黃芪湯加減。藥如桂枝、白芍、生姜、大棗、生甘草、炙甘草、黃芪等。

例2：嚴(yán)某，女，40歲，2013年6月3日初診。夜寐盜汗2月，周身酸楚，常半身或某一局部汗出，易于感冒，寐差，神疲，面色不華。體檢：白細(xì)胞減少（2.77×109/L），舌苔薄、質(zhì)紅，脈細(xì)，此為營(yíng)衛(wèi)不和，氣虛不固。治宜益氣固表，安神止汗。處方：炙桂枝、生甘草各10 g，紅棗、防風(fēng)、石菖蒲、百合各15 g，炒白芍、青蒿、白薇、山萸肉、酸棗仁各12 g，生黃芪30 g，白術(shù)、炒黨參各18 g，煅牡蠣（先煎）30 g，制玉竹24 g，北秫米20 g。7劑。

二診：藥后盜汗已瘥六七，夜寐好轉(zhuǎn)，多夢(mèng)，精神可，舌脈如前，治宜原方再進(jìn)：前方加合歡花皮各12 g。7劑。

三診：盜汗藥后已瘥，惟夜寐欠安，多夢(mèng)，白細(xì)胞4.15×109/L，舌苔薄、質(zhì)光紅，脈弦細(xì)，治宜原方進(jìn)出。以太子參易黨參15 g，加煅龍骨（先煎）30 g。再服7劑而愈。

按：本例患者雖為盜汗，從舌脈來(lái)看均似陰虛之證，然患者表現(xiàn)為周身酸楚，常半身或某一局部汗出等營(yíng)衛(wèi)不和癥狀，同時(shí)又有易于感冒，神疲，面色不華等氣虛不固之癥。故沈教授認(rèn)為應(yīng)舍脈從癥，從調(diào)理營(yíng)衛(wèi)入手，方用桂枝湯合玉屏風(fēng)散為主使其交通陰陽(yáng)，去姜是防其辛散，氣虛得補(bǔ)則營(yíng)衛(wèi)自固。酸棗仁、百合安神止汗，青蒿、白薇、制玉竹清虛熱止汗，山萸肉、煅牡蠣加強(qiáng)收斂止汗之力，北秫米安神，調(diào)理脾胃更助其藥力。全方合用，營(yíng)衛(wèi)并調(diào)，盜汗自愈。

2.3濕熱郁阻型癥見(jiàn)夜寐盜汗，口苦胸悶，汗出而粘，或有嘔吐，脅肋脹痛，舌苔黃膩，脈弦細(xì)或滑數(shù)。方用蒿芩清膽湯。藥用青蒿、黃芩、枳殼、郁金、柴胡、六一散、碧玉散、姜半夏、茯苓、竹茹、龍膽草、薏苡仁等。

例3：吳某，男，65歲，2013年2月18日初診。因雙下肢汗出2月余，加重3天就診?；颊?月前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢出汗，入夜尤甚，間歇反復(fù)發(fā)作。初期曾服六味地黃丸等藥，藥后癥狀未見(jiàn)緩解。后汗出加重遂來(lái)就診。診時(shí)雙下肢汗出，口苦，胸悶，余無(wú)明顯不適，舌苔薄、質(zhì)紅，脈弦細(xì)。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、甲亢等病史。生化全套檢查無(wú)特殊。中醫(yī)診為盜汗，證屬邪入少陽(yáng)。治宜和解少陽(yáng)止汗。方用蒿芩清膽湯加減，處方：青蒿、黃芩、淡竹茹、白薇、郁金各12 g，姜半夏9 g，茯苓、枳殼、麻黃根、芡實(shí)各15 g，碧玉散（包煎）、煅牡蠣（先煎）、薏苡仁各30 g，穞豆衣24 g，白果（打）10 g，7劑。

復(fù)診：下肢汗出藥后大減，口苦胸悶不顯，時(shí)覺(jué)疲倦，舌苔薄黃。治宜和解少陽(yáng)，益氣止汗。用蒿芩清膽湯合牡蠣散加減，再服7劑而瘥。

按：蒿芩清膽湯出自《重訂通俗傷寒論》，原方本為胸痞作嘔、寒熱如瘧之癥而設(shè)［1］，然與本癥病機(jī)相同，沈教授臨床常用此方移治于濕熱郁滯之汗證。方中青蒿清透少陽(yáng)之邪，黃芩化濕熱以利膽［2］；竹茹、半夏、郁金、枳殼理氣降逆，和胃化痰；茯苓、薏苡仁、碧玉散淡滲利濕，并導(dǎo)膽熱下行；白薇清虛熱止汗；穞豆衣、麻黃根、煅牡蠣、芡實(shí)、白果收斂固澀止汗。二診時(shí)患者口苦胸悶不顯，時(shí)覺(jué)疲倦，又加浮小麥、生黃芪，與麻黃根、煅牡蠣相配而成牡蠣散，止汗之力更甚，另用紅棗、麥冬益氣止汗而收功。

2.4氣虛不固型癥見(jiàn)夜寐盜汗，體倦乏力，氣短懶言，面色蒼白，舌苔薄白，脈弱或細(xì)弱。方用牡蠣散、玉屏風(fēng)散、參麥飲。藥用煅牡蠣、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、浮小麥、太子參、黨參、西洋參、五味子、仙鶴草等。

例4：李某，男，55歲，2013年1月28日初診?；颊咭蛞姑露嗪乖谒幘驮\，多予以滋陰斂汗之劑，自述初服有效，日久則反增神疲乏力而汗出未止。來(lái)診時(shí)患病已半年余，形瘦，每因夜寐汗多而易醒，醒后不易入睡，寐而多夢(mèng)，口干舌燥，面色略黃，神疲乏力，舌淡、苔薄少、質(zhì)紅，脈弦細(xì)。治宜益氣養(yǎng)陰，佐以斂汗。處方：生黃芪、制黃精、制玉竹、炙鱉甲（先煎）、淮小麥各24 g，炒白術(shù)、穞豆衣各18 g，防風(fēng)、生地黃、熟地黃、紅棗各15 g，五味子6g，麥冬、酸棗仁、明百合、炒白芍各12 g，生甘草10 g。5劑。

二診：服前方后夜寐汗出明顯減少，惟口干仍顯，前方加西洋參6 g，仙鶴草30 g。再進(jìn)7劑竟獲痊愈。

按：玉屏風(fēng)散方出自《丹溪心法》，原為氣虛自汗、易感風(fēng)邪者而設(shè)，沈教授臨證時(shí)對(duì)夜臥汗出屬陰虛而兼有氣虛之癥者常用此方加味，可出奇制勝。本例患者夜寐多汗，并有寐而多夢(mèng)，口干舌燥，神疲乏力之癥屬氣陰兩虛。故沈教授從益氣之玉屏風(fēng)散入手，正如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中云：“邪之所湊，其氣必虛。故風(fēng)者，不患無(wú)以驅(qū)之，而患無(wú)以御之……”［3］方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益衛(wèi)固表，生熟地黃、麥冬、制黃精等味滋養(yǎng)陰液，并用五味子、酸棗仁滋養(yǎng)心肝之陰，炙鱉甲滋陰潛陽(yáng)，甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，二診加西洋參益氣養(yǎng)陰，配仙鶴草收斂止汗［4］，頗有良效。全方合用則營(yíng)衛(wèi)得固、氣陰得補(bǔ)而汗自止矣！

2.5肝郁脾虛型癥見(jiàn)夜寐盜汗，心情抑郁，神疲納少，心急煩躁，舌苔薄黃或膩，脈弦細(xì)或弦數(shù)。方用逍遙散、丹梔逍遙散、甘麥大棗湯。藥用白術(shù)、茯苓、甘草、大棗、浮小麥、柴胡、白芍、牡丹皮、梔子、郁金、八月札、生麥芽等。

例5：王某，男，37歲，2012年11月12日初診。患者近3月來(lái)反復(fù)出汗，潮熱，以午后為甚，神疲倦怠，性急易躁，口苦時(shí)作，納寐尚可，二便如常，苔薄質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)。此為肝郁脾虛，治宜疏肝理脾，方用丹梔逍遙散加減。處方：柴胡、焦梔子、當(dāng)歸、娑羅子、地骨皮、青蒿、百合各12 g，炒白術(shù)、茯苓、炒白芍、八月札、淮山藥各15 g，生甘草、牡丹皮、玫瑰花（后入）、黃芩各10 g，炒扁豆24 g。7劑。

二診：藥后出汗明顯減少，精神稍好，口苦稍減，仍易急躁，舌脈如前。既效宜守前方。前方加煅龍骨、煅牡蠣、生麥芽各30 g，香附15 g，5劑。

三診：藥后汗出大減，唯午后偶作，精神可，口苦已除，余無(wú)所苦。前方去青蒿、黃芩，加浮小麥30 g。再服5劑而愈。

按：本案患者除盜汗外，另有性急易躁，口苦時(shí)作等癥。結(jié)合舌脈，沈教授認(rèn)為證屬肝郁脾虛，兼有郁熱。治療宜從疏肝理脾清熱入手，故用丹梔逍遙散疏肝解郁，而兼能清肝火；配八月札、娑羅子、玫瑰花行氣解郁；地骨皮、明百合、青蒿、黃芩滋陰清熱。癥見(jiàn)神疲倦怠，用淮山藥、炒扁豆益氣養(yǎng)神。二診配煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥益氣收斂止汗。而生麥芽一味，張錫純謂：“雖為脾胃之藥，而實(shí)善疏肝氣（舒肝宜生用，炒用之則無(wú)效）。”［5］沈教授在臨床治療中對(duì)肝郁脾虛的病證常用此藥，往往可提高療效。另有文獻(xiàn)認(rèn)為，治療盜汗時(shí)，在滋陰的基礎(chǔ)上加以疏肝，療效較好［6］?？梢?jiàn)，在治療盜汗時(shí)應(yīng)注重疏肝解郁。

3　小結(jié)

盜汗一證，不獨(dú)陰虛，臨床肝郁脾虛、陽(yáng)虛、濕熱所致盜汗亦不在少數(shù)。如濕阻盜汗多因內(nèi)傷飲食，積滯生濕化熱，濕熱交蒸，入于陰分，正邪紛爭(zhēng)，營(yíng)陰失守，迫津于外，盜汗發(fā)生。而寅卯之時(shí)乃少陽(yáng)之氣生發(fā)較旺之時(shí)，少陽(yáng)氣機(jī)為濕熱所遏，樞轉(zhuǎn)受阻，故汗出于天明之前。如《傷寒明理論》云：“傷寒盜汗者，非若雜病之虛，是由邪氣在半表半里使然也?！惫手灰?xì)審其癥，舌脈相參，方可切中病機(jī)而取效。治療方法除以上辨證分型外，亦有報(bào)道用益氣扶陽(yáng)法治療盜汗者［7］，除藥物治療外，還有配合食療方法治療盜汗者［8］，方法眾多，值得進(jìn)一步研究。

［1］徐榮齋.重訂通俗傷寒論［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：55.

［2］沈元良.蒿芩清膽湯妙用集萃［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：4.

［3］清·吳謙.醫(yī)宗金鑒［M］.鄭金生，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：535-536.

［4］郭輝雄.仙鶴草治療盜汗［J］.中醫(yī)雜志，2006，47（5）：337.

［5］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011：244.

［6］侯鳳霞.從疏肝辨治盜汗［J］.山東中醫(yī)雜志，2013，32 （5）：329-330.

［7］蔡林，廖伯年，鄧正萬(wàn)，等.淺析陽(yáng)虛盜汗［J］.河南中醫(yī)，2012，32（6）：673-674.

［8］王志強(qiáng).龐國(guó)明教授辨治盜汗經(jīng)驗(yàn)［J］.中華中醫(yī)藥雜志. 2010，25（11）：1814-1815.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R255.9

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0256-7415（2015）03-0014-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.007

2014-10-20

浙江省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目（2014ZA115）

呂旭陽(yáng)（1978-），男，副主任中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。