趙君誼，陳仁壽

南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文獻研究所，江蘇 南京 210023

論《金匱要略》妙用黃芪益氣及對后世的影響

趙君誼，陳仁壽

南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文獻研究所，江蘇 南京 210023

《金匱要略》中運用黃芪入方共8首，張仲景巧妙地應用了黃芪的益氣作用，以之固表和營、利水消腫、祛濕通痹、溫中升陽，對后世靈活運用黃芪影響較大，值得借鑒。

《金匱要略》；黃芪；臨床應用

黃芪為豆科草本植物蒙古黃芪、膜莢黃芪的根，產(chǎn)于內蒙古、山西、甘肅、黑龍江等地，味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)。其入藥歷史悠久，為臨床中最為常用的中藥之一，本草文獻首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，謂黃芪“治癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風癩疾，五痔，鼠瘺，補虛，小兒百病，生山谷”。［1］黃芪于《金匱要略》中共入方8次，主治濕病、中風病、歷節(jié)病、血痹病、虛勞病、水氣病、黃汗病等疾病，均是通過“益氣”而達到治療作用，主要可以歸納為以下幾個方面。

1　益氣固表，調和營衛(wèi)

《金匱要略·水氣病脈證并治》第28條：“黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱出而渴，狀如風水，黃汗沾衣，色正黃如柏汁。脈自沉何以得之？師曰：以汗出入水中，浴水從汗孔入得之，宜黃芪芍藥桂枝苦酒湯主之?！贝艘蚝钩鋈胨校畯暮箍浊秩?，郁遏汗液，水濕留于肌肉經(jīng)脈，阻礙營衛(wèi)的運行，故可見其證之一為身體腫，從“狀如風水”句，可見其浮腫是全身性的；營郁而熱，淤積發(fā)熱，故其證之二為出汗，汗出量多，汗出可使衣服沾在身上，汗或黃色。

若黃汗病久不愈，汗出過多，必耗損陽氣，損傷陰液，而出現(xiàn)第29條所述之癥狀：“黃汗之病，兩脛自冷；若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯；發(fā)熱不止者，必生惡瘡；若身重汗出已，輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之?！庇捎诤钩鲫枤馔獍l(fā)，營陰外泄，營衛(wèi)不和之時，水氣乘虛而入，陰濕積于下焦，衛(wèi)陽虛弱，固有兩脛自冷，腰以下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇則不能食，小便不利等癥狀。

芪芍桂酒湯與桂枝加黃芪湯方中均用黃芪，仲景用黃芪取其走表祛濕之性，益氣固表，補益脾肺之氣，又可溫行衛(wèi)陽，固表斂陰。清代醫(yī)家鄒澍在《本經(jīng)疏證》提及“黃芪利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通”。［2］再借桂枝溫陽行水，入營驅其水濕之邪之功，從而達到益氣固表，調和營衛(wèi)之功效，濕邪祛，衛(wèi)陽固，則營衛(wèi)和?！稄埵厢t(yī)通》謂：“黃汗皆由榮氣不和，水氣乘虛襲入……觀其所治，咸以桂芍和榮散邪，即兼黃芪司開合之權杜邪復入之路也?！保?］

黃汗病相當于現(xiàn)代醫(yī)學之臭汗癥、痛風性腎病。臨床并不多見，其病理為表虛之人，水濕之氣將汗孔阻塞，汗不得排泄，郁久成熱，水熱互蒸而成，屬于中醫(yī)學黃汗范疇。治療多遵循仲景旨意，益氣固表，調和營衛(wèi)，療效頗佳。后世醫(yī)家將其益氣固表，調和營衛(wèi)的效果擴大應用到氣虛癥及與其有關的病證。明代醫(yī)家倪朱謨云：“陽虛之人，自汗頻來，乃表虛而腠理不密也，黃芪可以實衛(wèi)而斂汗”。［4］如《丹溪心法》的玉屏風散加減治療體虛感冒，黃芪配伍白術、防風治療氣虛容易感冒者，即是健脾益氣補虛，以提高機體抗病能力。［5］

2　益氣健脾，利水消腫

《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第22條：“風濕，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之?！薄端貑枴ぴu熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”［6］汗出惡風者，表虛也?！督饏T要略·水氣病脈證并治》第24條：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之?！憋L邪入衛(wèi)，陽氣虛滯，故四肢浮腫；水氣在皮中，陽氣被郁而不達，故肌肉輕微跳動，治宜表里分消?！端幷魅珪份d：“黃芪主治肌表之水也，故能治黃汗、盜汗、皮水，又旁治身體重，或不仁者。”［7］張錫純提出：“黃芪之性，又善利小便?！狈街悬S芪可助防己走表祛濕，又可助桂枝溫陽化氣。黃芪實表以固衛(wèi)氣，衛(wèi)氣實則風濕無所容而自散矣。張景岳認為，水腫應以腎為本，肺為標，其制在脾。脾虛是水腫病的共性，因此調補脾氣，保持脾氣的健運，是治療水腫的最為關鍵環(huán)節(jié)。黃芪功在補脾肺之氣，運化水液，通調水道，故重用黃芪。此外，方中茯苓、白術、甘草均入脾肺經(jīng)，健脾益肺，諸藥合用，共奏益氣健脾，利水消腫之功。后人據(jù)此以黃芪組方治療水腫，如《千金要方》之麻黃煎，治療風水，通身腫欲裂，利小便。［8］現(xiàn)代主要運用于心性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、腎性水腫等氣虛不固、水濕郁滯者。

3　益氣固表，祛濕通痹

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第2條：“血痹，陰陽俱微，寸口、關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”；“血痹病從何得之？師曰：尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖加被微風遂得之”。原文中尊榮人指其人養(yǎng)尊處優(yōu)，缺少運動，肌肉松軟無力，故稱骨弱；肌膚盛指肥胖。《素問·五臟生成》篇：“臥出而風吹之，血凝于膚者為痹；凝于脈者為澀；凝于足者為厥。此三者，血行而不得反其空，故為痹厥也?！保?］張景岳注：“臥出之際，若玄府未閉，魄汗未藏者，為風所吹，則血凝于膚，或致麻木，或生疼痛而病為痹。”“風寒外襲，血凝于脈，則脈道澀滯而為病矣。”［9］由此可知，血痹的基本病機是陽氣虧虛，外感風邪，肌膚脈絡血行不暢而致。方中桂枝、生姜辛溫而溫經(jīng)散寒，黃芪一可益氣補“陰陽俱微”，二可配桂枝、生姜行“身體不仁”之痹，活血通陽。

《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》第10條：“病歷節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之?！庇衷疲骸盀躅^湯方，治腳氣疼痛，不可屈伸?！备椒健肚Ы鸱健啡S湯：“中風手足拘急，百節(jié)疼痛，煩熱心亂，惡寒，經(jīng)日不欲飲食，三黃湯主之?！保?］方中取黃芪益氣扶正，以補衛(wèi)虛，與烏頭、麻黃、芍藥、甘草同用，以增強溫經(jīng)散寒、除濕、益痹解痛之功。兩方均為麻黃和黃芪同用，都有手足拘急、骨節(jié)疼痛的癥狀，可見黃芪和麻黃同用，治療關節(jié)疼痛。

現(xiàn)代醫(yī)學所謂之類風濕性關節(jié)炎、雷諾氏病、坐骨神經(jīng)痛、肩周炎等，屬于中醫(yī)痹證范疇，治療多按仲景治療經(jīng)驗，均用黃芪益氣扶正，血痹配伍調營和血之桂、芍，寒痹配伍溫經(jīng)散寒麻、烏，以增強黃芪益氣固表，祛濕通痹之功效?！侗静菔鲢^元》載黃芪“主益肺氣，溫分肉，通和陽氣，利陰氣，中風著痹攣鶴膝風”。［10］清初名醫(yī)陳士鐸，也有大劑黃芪治療鶴膝風的特效方，在其《石室秘錄》曾載一案：“黃芪八兩，肉桂三錢，薏仁四兩，茯苓二兩，白術二兩、防風五錢。水十余碗，煎二碗，分作二服，上午一服，臨睡一服，一服可也，不必再服。此方妙在黃芪補氣，蓋兩足之所以能動而舉步者，氣以行之也。今鶴膝之病，則人之氣虛不能周到，行步自然艱難。今用黃芪半斤，則氣旺極矣，又佐之肉桂以通其氣，又佐之防風以散其邪，始相惡而相濟，又佐之白術，薏仁以去其寒濕之氣，邪氣去則正氣自固，此所以速成也。若以為人不能受，畏而不用，則反害之矣。”［11］此方黃芪為君藥，如此大劑用之，效亦卓然，可資借鑒。

4　益氣健脾，溫中補虛

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第14條：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！碧搫趯贇庋獌商摚峨y經(jīng)》云：“氣主煦之，血主濡之，則氣能統(tǒng)血，而陽生陰長?！保?2］吳鶴皋《名醫(yī)方論》解說：“黃芪補氣者也，今黃芪多數(shù)倍而云補血者，以有形之血不能自生，生于無形之氣故也。經(jīng)言：陽生陰長是之謂耳”。［13］氣為血之帥，氣虛則血少，此血脫者，必先益氣也。方中用黃芪甘溫益氣，緩補脾胃之虛，增強溫中補虛之功，氣旺則血旺，故建中湯加黃芪以實衛(wèi)氣，治療中焦虛寒，陰血不足者。

虛勞病相當于現(xiàn)代慢性功能減退為特征的病證，如胃及十二指腸潰瘍、神經(jīng)衰弱、再生障礙性貧血、功能性發(fā)熱、慢性肝炎等。久病其氣必虛，經(jīng)言虛者補之，但補品多為滋膩之品，所以臨床上經(jīng)常會遇到虛不受補的問題，脾胃虛弱是虛不受補的主要原因，脾胃功能衰敗，則導致人體氣血陰陽虧虛，運化無權。小建中湯溫補脾胃，以滋生化之源，加黃芪可振奮元氣，恢復脾胃的運化功能，從而才能真正達到補益的療效。

黃芪作為補氣的上品，歷史悠久，有“中藥之長”之稱。黃芪之益氣固表，利水消腫，祛濕痛痹等作用，是通過補益元氣，振奮衰憊之臟腑功能實現(xiàn)的，相當于現(xiàn)在臨床上通過提高機體免疫力，從而達到“正氣存內，邪不可干”的目的?，F(xiàn)代研究表明，黃芪可調動機體免疫系統(tǒng)，提高機體免疫力，現(xiàn)代臨床多遵循仲景旨意，靈活巧妙運用黃芪補氣。

［1］馬繼興整理.神農(nóng)本草經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：247.

［2］鄒澍.本經(jīng)疏證［M］.上海：上海衛(wèi)生出版社，1957：71.

［3］張璐.張氏醫(yī)通［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：112.

［4］倪朱謨.本草匯言［M］.上海：上?？萍汲霭嫔?，2005：18.

［5］朱丹溪.丹溪心法［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：143.

［6］田代華.黃帝內經(jīng)素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：66，21.

［7］（日）東洞益吉.藥征全書［M］.上海：上海中醫(yī)書局，1931：14.

［8］孫思邈.千金方［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：356，157.

［9］張景岳.類經(jīng)［M］.太原：山西科學技術出版社，2013：263.

［10］黃維.本草述鉤元釋義［M］.山西：山西科學技術出版社，2009：109-112.

［11］陳士鐸.石室秘錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：53-54.

［12］南京中醫(yī)學院.難經(jīng)校釋［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：54.

［13］吳謙.名醫(yī)方論［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：6.

（責任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2015）03-0289-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.137

2014-10-30

趙君誼（1990-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中藥藥性與臨床運用研究。

陳仁壽，E-mail：njcrs@126.com。