微創(chuàng)治療急性頸椎間盤突出癥臨床研究*

張嬴政1周黎明1賀奇志1郝吉生1何新斌1徐俊2陳力1

江蘇省江陰市遠(yuǎn)望醫(yī)院(解放軍515醫(yī)院)1疼痛科2骨科214431

隨著核磁共振成像技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，關(guān)于急性頸椎間盤突出癥的報(bào)道日益增多?？诜幬锛搬樉摹⒗懑煹葘?duì)其療效較差，傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長，近來微創(chuàng)治療因其損傷小、恢復(fù)快，從而得到廣大臨床醫(yī)生的重視。早期筆者曾采用單純高位硬膜外置管連續(xù)給藥治療急性頸椎間盤突出癥，住院期間療效可靠，但出院后復(fù)發(fā)率較高。2012年12月-2013年12月筆者采用高位硬膜外置管連續(xù)給藥結(jié)合等離子消融髓核成形術(shù)治療42例急性頸椎間盤突出癥患者獲得滿意療效，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例42例，其中男18例，女24例，年齡28～62歲，平均年齡47.3歲，根據(jù)病史、癥狀、體征及影像資料明確診斷急性頸椎間盤突出癥，排除椎管狹窄、后縱韌帶鈣化、脊髓明顯受壓、脊髓信號(hào)明顯改變、精神異常、心理障礙者。

1.2方法

1.2.1頸椎硬膜外連續(xù)給藥：予C7T1高位硬膜外置管成功，造影顯示位于硬膜外前后間隙(見圖1)，保留置管，連續(xù)用藥5d(利多卡因針2.5ml、維生素B12針1 000μg、維生素B6針100mg、生理鹽水稀釋至10ml,1次/d；其中隔日加入地塞米松棕榆酸酯針0.5mg)后行突出椎間盤等離子消融髓核成形術(shù)。

圖1　高位硬膜外造影圖

注：高位硬膜外穿刺成功后造影劑顯示位于硬膜外前間隙，側(cè)位片并可見突出椎間盤弧形影。

1.2.2突出頸椎間盤等離子消融：患者仰臥，取頭頸過伸位，常規(guī)消毒鋪巾。C臂機(jī)定位進(jìn)針點(diǎn)，用左手食中指鈍性分離并固定頸動(dòng)脈鞘與氣管食管間隙，局麻后，等離子專用穿刺針與頸中矢狀面夾角約45°穿刺至突出椎間盤相應(yīng)椎間隙1/2交接處，經(jīng)C臂機(jī)正側(cè)位觀察，穿刺針位置佳(見圖2)，拔出針心，插入頸椎等離子刀至突出確定消融深度后，將等離子設(shè)備調(diào)至2檔，腳踏消融開關(guān)，膨出計(jì)時(shí)1min，突出計(jì)時(shí)1.5min，同時(shí)緩慢旋轉(zhuǎn)等離子刀頭180°，然后腳踏熱凝開關(guān)，再將等離子刀反轉(zhuǎn)1周，計(jì)時(shí)1min。然后，退針2mm，再行一次消融氣化及冷凝固縮治療，強(qiáng)化效果。完成后拔除等離子刀，拔出外套針，穿刺點(diǎn)按壓5min，無明顯滲血，無菌敷料貼敷穿刺點(diǎn)。術(shù)后頸托固定。

圖2　等離子專用穿刺針穿刺成功圖

注：插入等離子刀頭前C型臂下觀察，A側(cè)位穿刺針位于椎間盤相應(yīng)椎間隙1/2交接處，B正位位于椎間盤中央附近。

1.3療效評(píng)估觀察患者疼痛感覺、麻木、反射及肌力，隨訪6～12個(gè)月。療效評(píng)定按治愈、顯效、有效、無效。(1)治愈：癥狀、體征完全消失，主觀滿意。(2)顯效：癥狀、體征大部分消失，主觀滿意。(3)有效：臨床癥狀、陽性體征消失或減弱，主觀尚滿意。(4)無效：臨床癥狀、體征無明顯變化，主觀不滿意。并進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后隨訪VAS評(píng)分。

2結(jié)果

術(shù)后3d內(nèi)5例癥狀明顯加重，無脊髓、神經(jīng)損傷,并在2周內(nèi)癥狀減輕。MRI檢查顯示12例突出椎間盤變小(見圖3)。治愈18例，顯效15例，有效6例，無效3例，有效率92.8%。術(shù)前和術(shù)后的VAS評(píng)分結(jié)果見表1。VAS評(píng)分結(jié)果顯示術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的評(píng)分較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)。

3討論

急性頸椎間盤突出癥是指退變或正常頸椎間盤在突發(fā)外力作用或長時(shí)間非正常位置作用下，纖維環(huán)撕裂，髓核膨出或突出，壓迫或炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)、脊髓而引起的臨床癥狀。在頸部由于齒狀韌帶作用，頸髓固定，并且頸椎后外側(cè)的纖維環(huán)和后縱韌帶作用較薄弱，頸部神經(jīng)根在椎間盤水平呈橫向走行進(jìn)入椎間孔，由于頸部的特殊解剖結(jié)構(gòu)，注定頸椎

圖3　突出頸椎間盤治療前、后變化圖

注：同一患者1年后T2加權(quán)C5~6椎間盤突出較術(shù)前明顯縮小。

±s，分)

間盤急性突出時(shí)，即使輕微頸髓壓迫或神經(jīng)根受壓，臨床癥狀往往較劇烈。

高位硬膜外置管連續(xù)給藥治療椎間盤突出癥的近期作用明顯，但其中遠(yuǎn)期療效相對(duì)欠佳，其機(jī)理主要是復(fù)合鎮(zhèn)痛液直接或間接作用在椎間盤突出部位，利多卡因、維生素及皮質(zhì)激素應(yīng)用可消除頸椎間盤突出引起的急性充血、水腫、炎癥反應(yīng)，增加神經(jīng)、肌肉等組織的營養(yǎng)，促使功能恢復(fù)。高位硬膜外置管連續(xù)給藥能短期內(nèi)迅速有效緩解急性頸椎間盤突出癥的外周癥狀。患者急性癥狀的緩解，為下一步順利進(jìn)行局麻下等離子消融術(shù)提供基礎(chǔ)。

低溫等離子消融術(shù)是在低溫下形成等離子薄層，Na+離子獲得大量動(dòng)能，足夠分解髓核蛋白質(zhì)分子，打斷分子鍵，在40℃左右即能形成高效精確的融切效應(yīng)，形成多個(gè)消融孔道，而且，等離子刀在70℃低溫下有冷凝固作用，可使髓核組織的膠原收縮、固化，迅速降低盤內(nèi)壓力，有效地減少椎間盤的體積，達(dá)到迅速緩解臨床癥狀的目的[1，2]。從表面看在臨床應(yīng)用時(shí)越高檔位療效越好，但可能造成的熱損傷負(fù)效應(yīng)不容忽視，目前報(bào)道及筆者均采用2檔，選擇合適檔位，形成有效試壓腔，既不使局部溫度過高，又減少醫(yī)源性損傷，是否有更合適的檔位有待進(jìn)一步觀察。關(guān)于消融時(shí)的時(shí)間問題，筆者采用1min，部分突出較大采用1.5min，消融氣化達(dá)到一定程度有否“時(shí)間飽和趨勢”，目前未見相應(yīng)報(bào)道，有待進(jìn)一步研究。Kalbfleiseh[3]等研究避免熱損傷的安全溫度為40℃以下，40℃以上可導(dǎo)致組織熱損傷，等離子溫度雖可精確控制在40～70℃，仍有熱損傷的可能。本組42例中有5例術(shù)后出現(xiàn)癥狀較術(shù)前加重，但術(shù)后2周內(nèi)癥狀復(fù)又減輕，排除機(jī)械損傷，此可能是熱損傷后組織修復(fù)所致。

本研究采用高位硬膜外置管連續(xù)給藥迅速緩解

急性頸椎間盤突出癥的外周癥狀，考慮因突出物的持續(xù)存在及致痛物質(zhì)的間歇性釋放，易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，又結(jié)合等離子消融髓核成形術(shù)使髓核組織的膠原收縮、固化，從而取得滿意的療效，其中以中青年患者輕中度包容型突出療效尤明顯，部分巨大突出也有療效。研究中同時(shí)觀察到急性頸椎間盤突出時(shí)，椎間盤水分尚充足，MRI發(fā)現(xiàn)在T2加權(quán)椎間盤信號(hào)正常時(shí)，治療結(jié)束取出等離子刀頭時(shí)，多帶出大塊凝固髓核組織，該類患者療效往往較明顯；反之信號(hào)較低，“黑盤征”明顯時(shí)，等離子刀頭滿是焦糊組織，該類患者療效相對(duì)欠佳。分析原因，未明顯變性椎間盤，有利于消融、凝固，髓核組織的膠原收縮、固化明顯，從而獲得理想療效。因此，可以認(rèn)為，椎間盤退變的程度對(duì)療效有一定的影響。

目前,微創(chuàng)技術(shù)在治療頸椎間盤突出癥方面已取得很大的進(jìn)展，是急性頸椎間盤突出癥治療的發(fā)展方向之一，多種方法聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮單項(xiàng)技術(shù)優(yōu)勢與多種技術(shù)聯(lián)合，療效滿意，深受醫(yī)患雙方歡迎。但是，不能因此否定傳統(tǒng)的開放手術(shù), 開放手術(shù)常常是微創(chuàng)手術(shù)的補(bǔ)救措施, 應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)各種微創(chuàng)療法的原理、適應(yīng)證、禁忌證選擇合適的微創(chuàng)方法。今后，筆者將進(jìn)行各種單項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)與多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比研究，為各種微創(chuàng)方法結(jié)合的合理使用提供理論依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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(編輯雅文)

◎致作者◎

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摘要目的：探討高位硬膜外置管連續(xù)給藥結(jié)合等離子消融髓核成形術(shù)治療急性頸椎間盤突出癥的療效。方法：對(duì)42例急性頸椎間盤突出癥患者應(yīng)用高位硬膜外持續(xù)給藥結(jié)合突出椎間盤等離子消融髓核成形術(shù)治療，并進(jìn)行療效分析及在術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行VAS評(píng)分。結(jié)果：療效評(píng)定有效率為92.8%。VAS評(píng)分治療后各時(shí)間點(diǎn)較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)。結(jié)論：高位硬膜外置管連續(xù)給藥結(jié)合等離子消融髓核成形術(shù)治療急性頸椎間盤突出癥創(chuàng)傷小，療效滿意。

關(guān)鍵詞頸椎間盤突出癥微創(chuàng)髓核成形硬膜外注射

Clinical Research on the Effctiveness of Minimally Invasive Procedure in Managing Acute Cervical Disc Herniation

ZHANG Yingzheng#,ZHOU Liming,HE Qizhi,etal.#DepartmentofPainManagement,YuanWangHospital(No. 515ofPLAHospital)，JiangyinCity，JiangsuProvince214431

ABSTRACTObjective:To investigate the effectiveness of continuous cervical epidural injections combining with nucleoplasty in the management of acute cervical disc herniation.Methods:42 patients with acute cervical disc herniation were treated with continuous cervical epidural injections and nucleoplasty. Therapeutic effectiveness was analyzed.VAS scores were recorded preoperatively and at time of 2 weeks,1 month,3 months,6 months,12 months after surgery respectively.Results:The rate of effectiveness was 92.8%.The VAS scores were significantly improvement at each time point postoperatively compared with that of preoperatively (P<0.01).Conclusion:Continuous cervical epidural injections combining with nucleoplasty,as a minimally invasive procedure, results in satisfactory outcome in the management of acute cervical disc herniation.

KEY WORDSCervical disc herniation,Minimally invasive,Nucleoplasty,Epidural injection

收稿日期2014-12-02

中圖分類號(hào)：R681.5+3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)07-0846-03

*基金項(xiàng)目：江蘇江陰市科技三項(xiàng)費(fèi)用項(xiàng)目(2013社發(fā)19)。通訊作者：徐俊