楊 林，賀大林

(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科， 陜西西安 710061)

·專家論壇·

盆部手術治療對男性性功能的影響及對策

楊 林，賀大林

(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科， 陜西西安 710061)

性功能障礙，尤其是勃起功能障礙是盆部手術常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。盆部手術后勃起功能障礙的發(fā)生與盆部手術切除的范圍、是否保留血管神經(jīng)束等因素有關。隨著盆腔解剖的研究進展以及外科技術的改進，術后勃起功能障礙的發(fā)生率已明顯減少，勃起相關藥物的早期應用也顯著減少了勃起功能障礙的發(fā)生。

盆部手術；性功能障礙；勃起功能障礙

盆部手術由于解剖關系，很容易對男性性功能造成影響。研究表明60%～70%的根治性前列腺切除、80%的膀胱全切以及76%的直腸癌手術患者術后會出現(xiàn)性功能障礙[1-3]。相比尿失禁等并發(fā)癥，多數(shù)患者認為性功能障礙對生活質(zhì)量的影響更大[4]。

常見的盆部術后男性性功能障礙主要包括三個方面：①勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)；②陰莖大小和形狀的改變；③射精障礙[5-7]。其中ED引起人們的關注最多[8]。

1 盆部手術后發(fā)生性功能障礙的原因及影響因素

盆部手術后發(fā)生ED的原因包括：神經(jīng)損傷、血管損傷(如陰部動脈誤扎)、周圍組織損傷、手術導致的局部炎癥、海綿體平滑肌缺氧導致的平滑肌細胞的凋亡及纖維化等[5，9-10]。

隨著對盆腔局部解剖的深入了解以及外科技術的不斷改進，如腹腔鏡及機器人技術的應用，越來越多的患者術后陰莖勃起功能得到了很好的保留。接受盆部手術的患者術后勃起功能恢復所需時間不同，而且勃起硬度恢復的程度也不同[11]。影響勃起功能恢復的因素包括患者年齡、術前的勃起功能、術中血管神經(jīng)的保留程度等[10]。ALEMOZAFFAR等[12]的研究證實，根治性前列腺切除術后2年隨訪，治療前性生活質(zhì)量越高、年齡越輕、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)水平越低、體重指數(shù)越低、以及更詳細的治療方案預示更好的勃起功能的恢復。

前列腺癌術后另一常見的并發(fā)癥是陰莖長度及周徑的變化。MCCULLOUGH等[13]報道根治性前列腺切除術后12月陰莖長度可縮短約2～3 cm，縮短的陰莖通常伴有其他的形狀改變?nèi)珀幥o彎曲(Peyronie’病)[14]。術后早期陰莖長度的改變是因為副交感神經(jīng)的損傷(海綿體神經(jīng)損傷)后，交感神經(jīng)過度興奮釋放多種神經(jīng)因子導致陰莖海綿體收縮，這種現(xiàn)象是可逆的。然而，因海綿體平滑肌缺氧、去神經(jīng)等原因所導致的平滑肌凋亡及纖維化，以及發(fā)展為Peyronie’s病等遲發(fā)性結構改變，是無法恢復的[5，15]。

隨著人們生活水平的提高，盆部手術的目的除了徹底地切除病灶外，盡量減少對生活質(zhì)量的影響、保護性功能逐漸成為患者和醫(yī)生的共識。

2 對盆腔解剖的熟悉以及外科技術的改進是避免術后發(fā)生性功能障礙的重要因素

前列腺及鄰近組織的解剖個體差異較大。包繞前列腺的筋膜有多層，有的患者筋膜與前列腺包膜融合，而有的患者包膜邊界清晰。神經(jīng)血管束(neurovascular bundle,NVB)位于包裹前列腺的包膜之間。NVB由許多神經(jīng)纖維穿插在靜脈、動脈以及不同數(shù)量的脂肪組織構成的支架中，包裹在整個前列腺側面和后面，緊貼并包裹精囊。NVB可隨前列腺的大小和形狀的改變而分布不同。對于這些解剖結構的有效辨別有利于在手術過程中精細操作，可以在切除病變的同時更好地保留性功能[16]。

保留勃起功能的關鍵在于精細的解剖性前列腺切除，尋找最優(yōu)的保留神經(jīng)的平面，最大限度地保留神經(jīng)纖維并減少神經(jīng)麻痹[17]。

腹腔鏡及機器人技術的應用有利于更好地辨別解剖結構，從而保留性功能。腹腔鏡及機器人技術由于手術視野放大清晰，在根治性前列腺切除術中可更好地識別并保護NVB，也可以在手術過程中仔細解剖或者保留精囊，避免損傷包裹精囊的NVB，這也有利于術后勃起功能的恢復。在解剖NVB的過程避免應用電凝止血(無熱手術)及避免牽拉也是減少術后出現(xiàn)性功能障礙的措施之一[18]。

3 陰莖康復治療是盆部術后陰莖勃起功能恢復的重要因素

陰莖康復的概念在上世紀90年代出現(xiàn)，其目的不僅僅在于努力在康復階段可以獲得足夠的勃起以獲得滿意的性交，而且要求患者陰莖可以恢復到治療前的功能狀態(tài)。目前的研究認為術后盡早、即在陰莖發(fā)生纖維化之前進行陰莖康復治療是恢復勃起功能和性功能最重要的因素[5，15]。

磷酸二酯酶5抑制劑(phosphodiesterase 5 inhibitors，PDE5i)的出現(xiàn)是ED治療革命性的進步，多項研究已經(jīng)證實在保留神經(jīng)的根治性前列腺切除術(radical prostatectomy，RP)術后應用PDE5i有助于陰莖勃起功能的恢復。各種不同PDE5i的陰莖康復計劃已經(jīng)在世界上廣泛應用[19]。動物試驗證實PDE5i可保護內(nèi)皮及平滑肌細胞，調(diào)節(jié)神經(jīng)并防止海綿體纖維化，保護并早期恢復勃起功能[20]。PADMA-NATHAN H等[21]研究證實RP術后每夜服用西地那非(50 mg或100 mg)組相比安慰劑組恢復自然勃起的比率顯著增加(27%vs.4% )。

目前尚無應用PDE5i進行陰莖康復治療的最佳方案[20]，但大多數(shù)性學專家同意應用PDE5i盡早進行陰莖康復，以防止因長期的海綿體缺氧以及隨后的靜脈堵塞導致的陰莖海綿體的纖維化[22]。已知PDE5i的作用機制依賴于完整的海綿體神經(jīng)功能[20]，但是GARCA-CARDOSO等[23]的研究證實PDE5i在未保留神經(jīng)的RP患者的勃起功能康復中仍起到一定的作用。

對于PDE5i無效的患者，二線治療包括陰莖海綿體內(nèi)注射，真空吸引裝置，以及尿道內(nèi)前列地爾栓劑，這些治療也是保留或者重獲勃起功能的方法。海綿體內(nèi)注射前列地爾(一種合成的前列腺素E1衍生物)或者和其他藥物如罌粟堿和/或酚妥拉明聯(lián)用，在一些無法保留海綿體神經(jīng)的RP患者或PDE5i無效或不能忍受其副作用的患者中是有效的[24]。真空吸引裝置也是RP術后陰莖康復的一種選擇[25]，術后早期每日應用真空吸引裝置已被證明可以保留陰莖的長度[26]。然而，是否能夠長期應用真空吸引裝置用于陰莖康復目前仍存在疑問，因為理論上長期的缺血、酸中毒以及缺乏平滑肌松弛有引起海綿體纖維化的潛在可能。

對于上述治療無效的ED，陰莖假體植入也是保留性功能以及防止陰莖縮短的方式之一[27]。這種手術在RP術后的ED患者中應用很少，盡管這種手術的患者滿意度很高[28]，事實上RAMSAWH等[29]的研究證實在前列腺癌手術過程中同時置入陰莖假體，可以獲得很高的患者滿意度、滿意的生活質(zhì)量和勃起評分以及高頻率的性生活。

在過去的幾十年中，神經(jīng)調(diào)節(jié)治療獲得了更多的關注，例如應用神經(jīng)營養(yǎng)因子、生長因子以及干細胞治療以促進海綿體近端殘留神經(jīng)組織的再生長[30]。雖然這些神經(jīng)再生藥物在動物試驗中效果顯著，或許在將來也可以應用于前列腺癌術后的ED患者，但目前仍有很多的問題無法回答，如在人體的長期效果及安全性，限制了這些藥物的臨床應用。

4 總 結

無病生存仍然是盆部手術治療的首要目標，但性功能障礙嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，因此，臨床醫(yī)師應在徹底切除病灶的同時努力保留和幫助患者恢復性功能。在術前認真了解盆腔解剖，術中盡量保留神經(jīng)血管束，術后盡早應用PDE5i，也可嘗試二線治療如海綿體內(nèi)注射血管活性物質(zhì)以及真空吸引，盡最大努力保留和恢復盆部手術患者的性功能，如上述治療無效，則考慮陰莖假體的置入。

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(編輯 何宏靈)

Impacts and counter measures of pelvic surgery on male sexual function

YANG Lin, HE Da-lin

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Medicine School of Xian Jiaotong University, Xian 710061, China)

Sexual dysfunction, especially erectile dysfunction (ED), is one of the most common complications of pelvic surgery. The occurrence of ED is associated with the extension of pelvic dissection, and conservation of the neurovascular structures. Recent advances in the knowledge of pelvic anatomy and improvement of surgical techniques have reduced the rate of ED, and early use of erectile drugs can significantly improve the outcomes of patients receiving pelvic surgery.

pelvic surgery; sexual dysfunction; erectile dysfunction

2014-12-26

2014-01-15

賀大林，教授，主任醫(yī)師．E-mail: hedalin@aliyun.com

楊林(1976-)，男(漢族)，副教授.研究方向：男科學.E-mail: forest3011@126.com

R697

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-002