鄧青，黃利興

江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006

◆醫(yī)案感悟雜談◆

黃利興寒溫合方治頑咳

鄧青，黃利興

江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006

咳嗽；麻杏石甘湯；杏仁湯；寒溫合方；黃利興

外感咳嗽是肺系疾病的常見病、多發(fā)病，然臨證實(shí)踐中卻有不少咳嗽較為復(fù)雜難辨，其復(fù)雜性往往體現(xiàn)在寒溫并發(fā)的發(fā)病機(jī)理上。中醫(yī)經(jīng)典理論認(rèn)為，傷寒與溫病雖然統(tǒng)屬外感病變，然傷寒多為新感即發(fā)之病，溫病則有伏邪與新感兩種。同時(shí)新感寒溫兩邪固然難得，但溫邪先伏于內(nèi)、新寒復(fù)感于外者卻屢見不鮮，如秋后伏暑為病，即是暑濕先伏于夏，秋后復(fù)因新涼外加，內(nèi)外引動(dòng)而發(fā)，此即為感寒動(dòng)溫、寒溫并發(fā)之病是也［1］。驗(yàn)之臨床，頑固性咳嗽屬此類者為數(shù)不少。

黃利興副教授在臨床中發(fā)現(xiàn)一類難治性咳嗽，冬季多發(fā)，初起咳嗽劇烈，晚上咳嗽明顯，影響睡眠，甚則咳嗽作嘔，但痰不多，部分患者可伴有發(fā)熱，不及時(shí)治療則繼之開始咳嗽有痰，白痰為主，而咳嗽則漸漸減輕，一般不經(jīng)誤治，病程三周左右。這一類型咳嗽的表現(xiàn)特點(diǎn)與中醫(yī)內(nèi)科教材關(guān)于咳嗽的證治類型均不吻合。黃利興副教授根據(jù)其表現(xiàn)特點(diǎn)，認(rèn)為是先有濕熱內(nèi)壅，復(fù)被風(fēng)寒郁閉，最終形成寒風(fēng)郁濕熱之證，立法以外散風(fēng)寒，內(nèi)清濕熱，方選麻杏石甘湯合杏仁湯（出自《溫病條辨》，由苦杏仁、黃芩、連翹、茯苓、桑葉、白豆蔻、滑石、梨皮組成）加減，每能收到良好療效。現(xiàn)就其這方面的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)作一簡(jiǎn)要介紹。

1 主病特點(diǎn)與組方原理

1.1 主病特點(diǎn) 麻杏石甘湯合杏仁湯所主病證，乃濕熱蘊(yùn)伏于手太陰肺經(jīng)之里，風(fēng)寒復(fù)感于手太陰肺經(jīng)之表，表之風(fēng)寒郁閉里之濕熱，內(nèi)外并發(fā)而成太陰表里相兼、寒溫夾雜之證。筆者認(rèn)為，江西地處江南，環(huán)境潮濕，降雨較多，本地居民多喜食辛辣滋膩之品，易感受濕熱之邪，并形成濕熱體質(zhì)。因此，濕熱蘊(yùn)伏于手太陰肺經(jīng)亦屬常理，遇寒可引動(dòng)內(nèi)伏溫邪而發(fā)為咳嗽。冬季寒冷，易感受風(fēng)寒之邪，故此類咳嗽冬季多發(fā)。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于咳嗽多采用靜脈滴注抗生素的治療方法，中醫(yī)認(rèn)為抗生素屬于寒涼藥，易形成寒風(fēng)郁濕熱的病機(jī)，此類咳嗽四季皆有。臨床表現(xiàn)為咳嗽劇烈，晚上咳甚，初起痰不多或少量白黏痰，咳聲緊或不暢、重悶、較促，連聲咳嗽，咳甚臉紅；不治則繼之咳嗽漸減，白痰增多。濕熱蘊(yùn)伏于肺經(jīng)，感寒動(dòng)溫而發(fā)為咳嗽，寒為陰邪，故晚上咳嗽甚；肺為嬌臟，肺主淸肅，肺中清曠，濕熱之邪彌漫肺中，郁阻氣機(jī)，濕性重濁，則咳聲重悶；熱性急迫，則咳聲促、連聲咳嗽、咳甚臉紅；濕熱為無(wú)形之邪，濕性黏滯，則咳嗽痰不多或僅少量白黏痰；寒風(fēng)閉表，寒性收引，則咳聲緊或不暢。不經(jīng)誤治，風(fēng)寒之邪被人體衛(wèi)陽(yáng)漸漸驅(qū)散，咳嗽減輕，濕熱生痰而痰增多。

1.2 組方原理 依據(jù)手太陰肺經(jīng)寒風(fēng)郁濕熱的病因病機(jī)，以外散風(fēng)寒、內(nèi)清濕熱為法，方選麻杏石甘湯合杏仁湯化裁，其配伍特點(diǎn)是寒溫并用，表里兼顧。以麻黃辛散外來(lái)之風(fēng)寒，以石膏、黃芩、連翹清肺中之里熱，以滑石、白豆蔻、茯苓芳香淡滲透肺中濕邪，而桑葉、梨皮則一般不用。

2 病案舉例

例1：巫某，男，24歲，2014年9月4日初診。患者于十天前自覺上火后出現(xiàn)咽喉痛，服用一劑苦寒藥（具體不詳）后咽喉痛減輕，但開始出現(xiàn)咳嗽，口服抗生素?zé)o效?，F(xiàn)癥：咳嗽陣發(fā)，偏深較促，咳聲重悶、不暢，伴有少量白黏痰，咳甚頭兩側(cè)緊痛，無(wú)咽癢咽痛，咽稍紅，口干飲水偏多，口黏，納食正常，二便平，因咳嗽而影響睡眠。舌偏胖暗嫩有齒痕、苔粗黃略厚膩，脈寸浮、弦偏細(xì)。既往史：平素喜吃葷食。此屬素體濕熱偏盛，濕熱蘊(yùn)伏于肺經(jīng)，經(jīng)苦寒藥壓抑后形成寒、風(fēng)、

郁、濕、熱的病機(jī)，病位在太陰，處方以麻杏石甘湯合杏仁湯加減，處方：炙麻黃8 g，苦杏仁、黃芩、連翹各10 g，白蔻仁（后下）、法半夏、炙甘草各6 g，滑石（包煎）、茯苓、生石膏（先煎）各15 g。4天后復(fù)診，訴一劑后咳嗽即大減，現(xiàn)咳嗽已除，囑其退號(hào)。

按：該患者平素飲食肥甘厚味較多，苔粗黃略厚膩皆是濕熱素盛的臨床依據(jù)，加之服用苦寒藥后寒郁濕熱，以致濕熱之邪無(wú)從所出，蘊(yùn)伏肺經(jīng)，形成寒郁濕熱于肺發(fā)為咳嗽?？嚷曋貝炤^促、陣咳、痰白黏量少是肺經(jīng)濕熱咳嗽的特點(diǎn)，咳聲不暢、咳甚頭緊痛是寒邪外束之征，故治以麻杏石甘湯合杏仁湯而療效顯著。

例2：王某，女，45歲，2013年6月31日初診?？人苑磸?fù)一年余?；颊哂?012年7月份因感冒發(fā)熱靜脈滴注3天藥物（具體不詳）熱退，后開始出現(xiàn)咳嗽，今年行支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，肺部CT示支氣管炎并左肺感染。西醫(yī)給予抗感染、止咳化痰等治療，療效欠佳，咳嗽反復(fù)不愈，遂就診于中醫(yī)。癥見：咳嗽，咳聲偏重悶，略深，咽癢，癢則陣咳，咳嗽無(wú)明顯時(shí)間規(guī)律，有時(shí)晚上會(huì)陣咳，陣咳時(shí)伴有惡心感，痰白不多，易咳出，但痰咳出后仍陣咳，咳嗽時(shí)矢氣多，納食正常，大便偏干，小便利，睡眠可。咽視之正常。舌淡紅、苔薄白，脈略弦滑、寸偏浮。辨證為肺中濕熱久蘊(yùn)，兼有風(fēng)寒。處方以麻杏石甘湯合杏仁湯加減，處方：炙麻黃、生甘草各5g，紫蘇梗、茯苓各15 g，白豆蔻（后下）、黃芩各7 g，滑石（包煎）、枳殼、苦杏仁、瓜蔞皮、僵蠶各10 g。5劑后晚上咳嗽較前緩解，白天仍有咳嗽，陣咳，痰少質(zhì)黏，咳聲略緊悶，大便轉(zhuǎn)平。此時(shí)風(fēng)寒漸減，濕熱未盡，以上方去僵蠶、瓜蔞皮，加生石膏15 g，陳皮7 g，繼服5劑，后電話回訪，患者告知上方效果佳，自行按上方繼服7劑而咳嗽消失。

按：患者發(fā)病季節(jié)正值夏天，易感受濕熱之邪，目前咳聲偏重悶、痰少質(zhì)黏是肺中濕熱之征。因患者反復(fù)靜脈滴注抗生素，苦寒壓抑致外寒不解，久則內(nèi)郁濕熱，故治以麻杏石甘湯合杏仁湯加減，因咳嗽時(shí)矢氣多、大便干，肺與大腸相表里，肺氣不降則腑氣不通，酌加紫蘇梗、炒枳殼理氣，咽癢則咳說明兼有風(fēng)邪，加僵蠶祛風(fēng)止癢。復(fù)診時(shí)晚上咳嗽減少，咽不癢，風(fēng)寒之邪漸減，濕熱久蘊(yùn)難以速去，故以祛濕清熱方繼服。

3 體會(huì)與啟發(fā)

黃利興副教授以傷寒溫病合方治療寒溫合邪所致咳嗽的有效經(jīng)驗(yàn)，有以下幾點(diǎn)啟示。從理論的角度，提出外有風(fēng)寒，內(nèi)有濕熱之咳嗽證型，補(bǔ)充了現(xiàn)行中醫(yī)內(nèi)科教材之缺失。臨床上濕熱咳嗽、寒風(fēng)郁濕熱咳嗽確實(shí)存在，尤其在江南水土濕熱較重之地，且現(xiàn)今社會(huì)發(fā)展迅速，人民生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，葷食、飲酒增多，夏季使用空調(diào)使汗出機(jī)會(huì)大大減少，易形成濕熱體質(zhì)，故濕熱導(dǎo)致的咳嗽呈增多之勢(shì)，然而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材對(duì)咳嗽的辨證卻沒有從濕熱論治的相關(guān)證型。黃利興副教授在研究本校名老中醫(yī)姚荷生治療咳嗽的用藥規(guī)律中發(fā)現(xiàn)，姚老即運(yùn)用清熱利濕的藥物（滑石、茯苓、薏苡仁、白通草、蘆根、枇杷葉、白茅根）治療咳嗽，療效顯著，再次證實(shí)了濕熱咳嗽的存在［2］。從實(shí)踐的角度，體會(huì)到聽辨咳嗽聲音特征對(duì)診治咳嗽極其重要?？人月曇糇兓鄻?，不同的聲音特征有不同的臨床意義，如寒邪致咳則咳聲緊或不暢，因寒性凝閉；火熱之邪致咳則咳聲急促或陣發(fā)咳嗽，因熱性張揚(yáng)、火性急迫；濕邪致咳則咳聲重悶，因濕性重濁；且患者描述咳嗽往往并不準(zhǔn)確，如常常有患者自述“干咳”，但一聽患者咳嗽的聲音即發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)是有痰而未排出，應(yīng)屬于“咳痰不暢”，不能按“干咳”辨證。因此在咳嗽辨證時(shí)一定要仔細(xì)辯聽患者咳聲的聲音特點(diǎn)，為辨證提供準(zhǔn)確的依據(jù)。從發(fā)展的角度，體會(huì)到外感病辨證時(shí)傷寒學(xué)與溫病學(xué)的聯(lián)系。從中醫(yī)理論的角度上來(lái)說，不論傷寒病還是溫病，其發(fā)病都立足于人體這同一生理病理之基礎(chǔ)，所以傷寒學(xué)與溫病學(xué)存在聯(lián)系溝通的理論基礎(chǔ)；從中醫(yī)臨證實(shí)踐的角度來(lái)看，疾病復(fù)雜多變，寒溫合邪、感寒動(dòng)溫、寒溫轉(zhuǎn)化等病因病機(jī)屢見不鮮，所以傷寒學(xué)與溫病學(xué)的聯(lián)系溝通亦是臨床實(shí)踐的需要。筆者認(rèn)為，未來(lái)中醫(yī)外感病臨床學(xué)科的發(fā)展，應(yīng)致力于將傷寒學(xué)與溫病學(xué)聯(lián)合，在符合中醫(yī)傳統(tǒng)理論與滿足中醫(yī)臨床需求的條件下，組成中醫(yī)外感病學(xué)，最終為外感病的辨治開創(chuàng)新的境界。

［1］曹彩云，占瑋，劉英峰.劉英鋒教授寒溫合方退高熱經(jīng)驗(yàn)［J］.四川中醫(yī)，2007，25（1）：1-2.

［2］黃利興，余俊英，劉英鋒，等.姚荷生治療咳嗽的用藥規(guī)律挖掘分析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38（4）：625-627.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R256.11；R249

B

0256-7415（2015）12-0271-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.120

2015-05-11

江西省教育廳高校教改課題（JXJG-12-9-11）

鄧青（1988-），女，碩士研究生。

黃利興，E-mail：hlxtcm08382@163.com。