邵建蘭，屈利，曾玉華

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 南充　637000)

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B超監(jiān)測在宮腔鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值

邵建蘭，屈利，曾玉華

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 南充637000)

【摘要】目的：探討B(tài)超監(jiān)測在宮腔鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法：對2005年1月至2014年12月我院在B超監(jiān)測下經(jīng)宮腔鏡手術(shù)的病例進行回顧性分析，探討B(tài)超監(jiān)測在宮腔鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。結(jié)果：子宮肌瘤電切術(shù)267例，其中黏膜下肌瘤243例，壁間肌瘤內(nèi)突大于50%有24例，術(shù)后月經(jīng)量均明顯改善，內(nèi)突型壁間肌瘤患者殘余肌瘤無增大；宮腔黏連分解術(shù)179例，1次完成133例，2次手術(shù)分粘46例，月經(jīng)恢復(fù)率100%，有生育要求的67例中，術(shù)后妊娠46例，妊娠率68.7%(46/67)；子宮縱隔切除術(shù)29例，手術(shù)均1次完成；475例手術(shù)無子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：B超監(jiān)測引導(dǎo)下實施宮腔鏡手術(shù)是一種簡便、經(jīng)濟、安全、有效的監(jiān)護方法，是手術(shù)成功的安全保障，可作為宮腔鏡手術(shù)的首選監(jiān)護方法推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】B超監(jiān)測；子宮肌瘤；宮腔黏連；子宮縱膈；宮腔鏡手術(shù)

近年來宮腔鏡廣泛應(yīng)用于婦科臨床，已成為婦科診斷和治療多種疾病較為理想的方法，但易出現(xiàn)子宮穿孔等手術(shù)并發(fā)癥[1]，選取本院婦產(chǎn)科2005年1月至2014年12月期間在B超監(jiān)測引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù)475例進行回顧性分析總結(jié)，以探討B(tài)超監(jiān)測在宮腔鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1　一般資料

收集2005年1月至2014年12月我院婦產(chǎn)科門診及住院患者經(jīng)臨床及B超診斷，在B超監(jiān)測下經(jīng)宮腔鏡手術(shù)475例。其中，門診171例，住院304例。分別是子宮肌瘤電切術(shù)267例，年齡29～56歲，其中黏膜下子宮肌瘤243例，壁間肌瘤內(nèi)突1/2以上24例，肌瘤大小以術(shù)前陰道B超測量，肌瘤最大徑線12～45mm，內(nèi)突型肌瘤外側(cè)緣距漿膜面5 mm以上；宮腔黏連分解術(shù)179例，年齡20～43歲，178例有宮腔操作史，人工流產(chǎn)史173例，診斷性刮宮史5例，1例為43歲患者Leep刀術(shù)后。其中繼發(fā)閉經(jīng)90例，月經(jīng)量明顯減少52例，繼發(fā)不孕37例。有生育要求的67例中，16例曾在外院行宮腔黏連分解術(shù)1次；子宮縱隔切除術(shù)29例，年齡23～35歲，完全性縱膈子宮20例，不完全性縱膈子宮9例，其中有晚期流產(chǎn)史者13例，孕29～32周早產(chǎn)史者9例。

1.2　使用儀器及方法

采用東芝SSA-320A型B超診斷儀及SONOLINE G20型B超診斷儀，探頭頻率3.0～5.0 MHz。宮腔鏡手術(shù)采用日本Olympus公司生產(chǎn)的等離子電切鏡,以生理鹽水液為膨?qū)m液?；颊甙螂走m度充盈(若膀胱空虛，可注入生理鹽水250～300 mL)，患者取膀胱截石位，手術(shù)前B超先常規(guī)探查子宮位置、大小及宮腔內(nèi)情況，手術(shù)醫(yī)師按常規(guī)宮腔手術(shù)進行術(shù)前準(zhǔn)備。

B超從手術(shù)開始至結(jié)束的全過程連續(xù)動態(tài)監(jiān)護。子宮肌瘤電切術(shù)在實施電切前B超與宮腔鏡膨?qū)m后雙項對比，明確肌瘤類型、大小、位置、帶蒂肌瘤蒂的寬度、壁間肌瘤內(nèi)突比例，肌瘤外緣距漿膜的最薄距離，預(yù)計切割范圍，再在B超引導(dǎo)下放好電切環(huán)位置，確認(rèn)無誤通電切除肌瘤及蒂。子宮縱隔切除術(shù)，在電切前B超與宮腔鏡膨?qū)m后雙項對比下，B超測量縱隔長度、寬度。宮腔黏連分解術(shù)，確定宮腔黏連程度后，在B超監(jiān)測下行宮頸擴張器或?qū)m腔鏡電切分離宮腔內(nèi)黏連。術(shù)中B超根據(jù)需要縱橫掃描，密切觀察切除的強回聲帶位置及肌壁云霧狀強回聲情況，并注意觀察子宮漿膜的完整性及子宮周圍情況，防止過度切除致子宮穿孔。當(dāng)B超聲像圖與宮腔鏡膨?qū)m后均顯示宮腔形態(tài)恢復(fù)正常術(shù)畢。術(shù)后均給予抗生素2～3 d預(yù)防感染，對于宮腔黏連的患者視個體情況宮腔置節(jié)育環(huán)，術(shù)后予以人工周期3個療程，修復(fù)內(nèi)膜防止再黏連，隨訪3～6個月，并行取環(huán)術(shù)，有生育要求的患者對宮腔及內(nèi)膜修復(fù)狀態(tài)進行評估，宮腔形態(tài)及內(nèi)膜恢復(fù)者指導(dǎo)下妊娠，尚未滿意恢復(fù)者行二次分黏術(shù)，術(shù)后人工周期治療3個月試孕。對于子宮縱膈切除術(shù)者術(shù)后常規(guī)人工周期3個療程治療后，陰道B超評估宮腔形態(tài)及內(nèi)膜厚度試孕。

2結(jié)果

2.1　子宮肌瘤電切術(shù)

子宮肌瘤電切術(shù)267例，其中黏膜下肌瘤243例，壁間肌瘤內(nèi)突>50%有24例，手術(shù)無子宮損傷、穿孔、出血多及術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后231例隨訪3～6個月，月經(jīng)量均明顯改善，內(nèi)突型壁間肌瘤患者殘余肌瘤無增大，無宮腔黏連發(fā)生。

2.2　宮腔黏連分解術(shù)

宮腔黏連分解術(shù)179例，1次完成133例，2次手術(shù)分粘46例。無子宮穿孔發(fā)生。月經(jīng)恢復(fù)率100%，但11例月經(jīng)量少。有生育要求的67例中，術(shù)后妊娠46例，妊娠率68.7%(46/67)，早孕期胚胎停育5例，足月分娩39例，其中胎盤致密黏連3例，早產(chǎn)2例，均為前置胎盤，受孕與宮腔黏連程度密切相關(guān)。

2.3　子宮縱膈切除術(shù)

子宮縱膈切除術(shù)29例，術(shù)中B超聯(lián)合宮腔鏡診斷與術(shù)前陰道B超診斷全部符合，手術(shù)均1次完成。術(shù)后隨訪28例，妊娠足月產(chǎn)23例，早產(chǎn)1例，早孕期胚胎停育自然流產(chǎn)2例，1例因輸卵管阻塞繼發(fā)不孕，1例隨訪中。

3討論

3.1　宮腔鏡手術(shù)術(shù)中B超監(jiān)測的必要性

近年來，宮腔鏡越來越廣泛用于粘膜下子宮肌瘤、子宮縱隔、宮腔黏連等宮腔疾病的診斷和治療，但宮腔鏡有一定的局限和盲目性，易致子宮損傷、穿孔，增加感染及開腹手術(shù)的危險。國內(nèi)學(xué)者報道宮腔鏡電切術(shù)子宮穿孔的發(fā)生率0.36%[2]，如何防止這些并發(fā)癥，選擇適合的監(jiān)護方法以最小的損失達到治療目的是醫(yī)患雙方都期望的。B超從術(shù)前的全面評估到手術(shù)開始至結(jié)束的全過程連續(xù)動態(tài)監(jiān)護，術(shù)中與宮腔鏡協(xié)同，準(zhǔn)確定位子宮肌瘤及蒂的位置，測量縱隔長度與寬度，明確宮腔黏連程度與范圍，連續(xù)觀察宮腔、子宮壁及手術(shù)操作全過程并引導(dǎo)手術(shù)器械的操作，避免電切過度造成子宮損傷。我院宮腔鏡電切手術(shù)同期使用腹腔鏡監(jiān)護數(shù)10例，亦無子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，而同期進行宮腔鏡檢查及未有監(jiān)護方法的宮腔鏡手術(shù)出現(xiàn)子宮損傷及穿孔者7例，筆者均未列入其中。本研究中，在B超監(jiān)測引導(dǎo)下的宮腔鏡手術(shù)無子宮損傷、穿孔等并發(fā)癥，使之避免開腹而減輕了患者生理、心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是宮腔鏡手術(shù)的最佳監(jiān)護方法。

3.2　宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治

宮腔鏡電切手術(shù)是治療子宮黏膜下肌瘤的最佳方法[3-5]，但宮腔鏡僅能顯示宮腔某一局部情況，更難以判斷肌瘤外緣肌壁的厚度，可能致子宮穿孔、出血及感染等，如何避免這些并發(fā)癥呢？筆者認(rèn)為術(shù)前B超聯(lián)合宮腔鏡檢查明確肌瘤類型，精確定位肌瘤位置、蒂的寬度、內(nèi)突肌瘤的范圍、外緣距漿膜面的厚度，并預(yù)計切除的深度；術(shù)中指導(dǎo)切除范圍，手術(shù)切割時電切環(huán)的高頻電熱作用，B超下子宮內(nèi)壁呈強回聲帶，當(dāng)切割達肌層時，肌壁呈云霧狀強回聲團，此時應(yīng)注意強回聲團邊緣與子宮漿膜的距離及漿膜的完整性，若其邊緣已近漿膜面，可暫停局部切割觀察肌層厚度及宮腔的形態(tài)，防止切割過度致子宮穿孔，宮腔形態(tài)復(fù)?？山Y(jié)束手術(shù)，本研究中無1例子宮損傷，內(nèi)突型肌瘤術(shù)后隨訪殘余肌瘤無增大。

宮腔黏連為內(nèi)膜損傷而形成宮腔部分或全部黏連，多因過度刮宮內(nèi)膜受損，部分也可因子宮內(nèi)膜炎引起，本研究中1例因Leep刀術(shù)后即為內(nèi)膜炎所致。宮腔鏡診斷和治療宮腔黏連是一種微創(chuàng)有效的方法[6-7]，對于宮腔輕度黏連者宮腔鏡可直接觀察黏連的部位、累及范圍等，但中重度黏連者因累及范圍大，在器械探入宮腔時容易致子宮肌層的隧道損傷甚至將肌壁的隧道誤為宮腔進行相關(guān)操作，對于宮腔中重度黏連患者操作需更謹(jǐn)慎[8]，在分離黏連前B超須明確宮腔線，引導(dǎo)器械進入宮腔，若宮角封閉輸卵管開口不能顯示時，超聲的導(dǎo)向作用在分離黏連及黏連帶電切過程中尤為關(guān)鍵，要求術(shù)者與B超醫(yī)生協(xié)調(diào)配合。若為致密黏連手術(shù)分離已近宮壁為避免內(nèi)膜基底層再次受損，可停止分黏，宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)，術(shù)后大劑量雌激素人工周期治療3個療程后行二次分黏。本組資料中46例重度黏連者二次分粘均成功，宮腔形態(tài)基本復(fù)常，術(shù)后繼續(xù)人工周期治療3個療程，B超觀察內(nèi)膜厚度指導(dǎo)試孕，術(shù)后受孕率與宮腔黏連的程度密切相關(guān)。

子宮縱膈系兩側(cè)副中腎管融合不全，分為完全縱膈和不全縱膈，是臨床最常見的畸形子宮，易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎位異常[9-10]。宮腔鏡下切除縱膈具有手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，保留子宮的完整性，避免瘢痕子宮妊娠破裂的風(fēng)險等優(yōu)勢，可明顯改善生殖預(yù)后，目前認(rèn)為是治療子宮縱膈的最佳方法[11]。但宮腔鏡不能顯示縱膈的長度與寬度，在切除過程中若無監(jiān)護措施可能損傷子宮肌層甚至子宮穿孔。宮腔鏡實施電切前膨?qū)m時B超探查清晰顯示宮腔呈“貓眼征”征象，可測量縱膈的寬度，子宮底部肌層的厚度，預(yù)計切割的深度。術(shù)中電切時，B超實時跟蹤，注意觀察測量底部肌層的厚度，與術(shù)前測量厚度相當(dāng)時，術(shù)者停止切割膨?qū)m狀態(tài)下與B超同步觀察宮腔形態(tài)是否復(fù)常，避免切除過深損傷肌層以保持子宮肌層的完整性。B超監(jiān)測與腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡治療子宮縱膈比較二者療效、安全性無差異[12]，但B超監(jiān)測具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、簡便等優(yōu)勢，筆者認(rèn)為B超監(jiān)測可作為宮腔鏡子宮縱膈切除術(shù)的首選監(jiān)護方法。

本研究中筆者認(rèn)為手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)中B超監(jiān)測的導(dǎo)向作用及手術(shù)者與B超醫(yī)生協(xié)調(diào)配合，導(dǎo)向作用包括超聲醫(yī)生對宮腔病灶的準(zhǔn)確定位及指導(dǎo)手術(shù)者器械操作的方向和深度[13]；協(xié)調(diào)配合要求手術(shù)者操作緩慢而輕柔，特別是器械進入近宮底、宮角時還要求操作幅度小。其次，是膀胱充盈需適度，過度充盈的膀胱可致子宮位置隨之改變，使手術(shù)器械不易到達目標(biāo)位置影響施術(shù)者的操作，而膀胱充盈不足則達不到監(jiān)測的滿意效果，術(shù)中膀胱充盈程度個體化。

綜上所述，B超監(jiān)測引導(dǎo)下實施宮腔鏡手術(shù)，可動態(tài)觀察子宮腔、子宮肌壁與病灶的關(guān)系及手術(shù)操作全過程，引導(dǎo)手術(shù)者器械在宮腔內(nèi)操作的方向和深度，避免了宮腔鏡自身的局限而提高了安全性，是一種簡便、經(jīng)濟、安全、有效的監(jiān)護方法，是手術(shù)成功的安全保障，可作為宮腔鏡手術(shù)的首選監(jiān)護方法推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]李曉筑，張勇武.宮腔鏡操作嚴(yán)重并發(fā)癥35例的治療與預(yù)防探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2009,25 (10)：615-617.

[2]夏恩蘭，夏恩菊，陳芳，等，行宮腔鏡手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥35例臨床分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(10)：596-599.

[3]張繼東，夏恩蘭.宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)62例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009, 15(8)：846-849.

[4]王瑾，李靜，朱麗霞．宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤電切術(shù)療效觀察[J]．海南醫(yī)學(xué)，2011,22(9)：76-78.

[5]賴影. 宮腔鏡手術(shù)治療粘膜下子宮肌瘤的臨床應(yīng)用[J]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2012,18(2)：213-215.

[6]李煒虹，莊育洪. 宮腔鏡聯(lián)合B超分離宮腔粘連粘連月經(jīng)異常53例[J].中國臨床研究，2010，23(9)：790-791.

[7]范麗，王莎莎，程琦. 子宮輸卵管超聲造影中負(fù)性造影劑對宮腔病變的診斷價值[J]. 中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2015,32(3)：347-351.

[8]李令民，張旗，王鳳玲. B超監(jiān)測下宮腔鏡手術(shù)166例體會[J]. 實用醫(yī)技雜志，2007,14(25)：3437-3438.

[9]謝辛，茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[10]謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：199.

[11]盧春梅，丘艷. 宮腔鏡對子宮縱膈的診療分析[J]. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2010, 2(6)：43-45.

[12]黃曉武，夏恩蘭，劉玉環(huán), 等.宮腔鏡下子宮縱隔電切術(shù)監(jiān)護方法探討[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(7)：737-739.

[13]邵建蘭，張科榮，屈利，等. B超監(jiān)測在高危宮腔手術(shù)中的應(yīng)用價值[J]. 中國超聲診斷雜志，2006，7(1)：36-37.

(學(xué)術(shù)編輯：王琦)

The clinical application of B-ultrasonic monitoring during hysteroscopy surgery

SHAO Jian-lan,QU Li,ZENG Yu-hua

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

【Abstract】Objective：To assess the clinical application of B-ultrasonic monitoring during hysteroscopy surgery.Methods：The data of B-ultrasonic monitored hysteroscopy surgery in Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College from Jan 2005 to Dec 2014 was retrospectively analyzed.Results：There are 267 patients underwent TCRM (transcervical resection of myoma), including 243 patients with submucous myoma and 24 with intramural myoma. The menstrual flow volume has been decreased obviously after surgery. There are 179 patients with intrauterine adhesions decomposition, of which 133 cases experienced successful hysteroscopy surgery under B-ultrasound supervision, while 46 cases have been tried twice. The rate of menstruation recurrence was 100%. Among 67 patients with fertility requirements, 46 of them got pregnancy (68.6%, 46/67). Meanwhile, twenty-nine cases with mediastinal resection of uterus had been treated by hysteroscopy surgery under monitor by ultrasound. There were no severe complications like uterine perforation in total 475 cases of operations.Conclusion：Hysteroscopy surgery monitored by B-ultrasound is a simple,economical,safe and effective approach to guarantee the success of operation and worthy of promotion with priority.

【Key words】B-ultrasonic monitoring； Uterine myoma；Intrauterine adhesions；Intrauterine septa；Hysteroscopy surgery

【中圖分類號】

【文章編號】1005-3697(2015)06-0845-04R445.1

【文獻標(biāo)志碼】A