蔣正文

(湖北省武漢市六七二醫(yī)院 骨科, 湖北 武漢, 430073)

Wiltse入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折的療效比較

蔣正文

(湖北省武漢市六七二醫(yī)院 骨科, 湖北 武漢, 430073)

摘要:目的比較Wiltse入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路在無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者中的應(yīng)用效果。方法74例無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折患者隨機分為Wiltse組(n=37)與經(jīng)皮微創(chuàng)組(n=37), 分別給予Wiltse入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路，比較2組患者臨床效果。結(jié)果Wiltse組手術(shù)費用顯著低于經(jīng)皮微創(chuàng)組(P<0.01)；2組術(shù)后VAS評分及ODI均顯著降低(P<0.01); 2組患者術(shù)后椎體高度比均顯著高于術(shù)前(P<0.01), 矢狀位Cobb角以及受傷椎體楔形變角均顯著小于術(shù)前(P<0.01)。結(jié)論Wiltse入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)對無癥狀性胸腰椎骨折的治療效果相當(dāng)，但Wiltse入路手術(shù)費用相對較低。

關(guān)鍵詞:Wiltse入路; 微創(chuàng)經(jīng)皮入路; 胸腰椎骨折

關(guān)于胸腰椎骨折的治療，方法較多，但各有其優(yōu)缺點。該病的治療目標(biāo)即為恢復(fù)椎體的高度以及脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，同時做到降低椎管壓力、固定局部椎體、緩解疼痛癥狀、恢復(fù)脊柱功能、提高患者生活質(zhì)量等[1]。近年來,相關(guān)專家學(xué)者一直在尋找一種創(chuàng)傷較小、療效較為理想的治療方法。微創(chuàng)手術(shù)近年來在臨床應(yīng)用較為廣泛，且已經(jīng)取得了較為理想的效果，已越來越受到醫(yī)務(wù)人員及患者的歡迎。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)比較，微創(chuàng)手術(shù)在觀念上由以往的以疾病治療為根本目的轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰钚〉膭?chuàng)傷換取最好的治療效果[2]。經(jīng)過大量的臨床實踐研究[3]發(fā)現(xiàn)，Wiltse入路及經(jīng)皮微創(chuàng)入路手術(shù)均能夠在最大限度地減少創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上提高治療效果。本文探討Wiltse入路與經(jīng)皮微創(chuàng)入路在無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院脊柱外科2011年7月—2013年6月收治的無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者74例，其中男41例，女33例，年齡29～57歲，平均年齡(43.6±13.8)歲；其中高空墜落傷39例，車禍傷26例，重物砸傷9例；傷后入院時間1～3 d，平均(1.6±1.2) d; 受傷部位：T11椎體19例，T12椎體31例，L1椎體16例，L2椎體8例。根據(jù)AO分型標(biāo)準(zhǔn)，其中A1型48例，A2型22例，A3型4例。ASIA分級均處于E級。所有患者均經(jīng)胸腰椎CT檢查確診胸腰椎骨折及分型，所有患者骨塊突入椎管造成的椎管內(nèi)占位均<1/3，且骨塊均勻完整，無翻轉(zhuǎn)與碎裂現(xiàn)象。將上述所有患者根據(jù)入院先后順序隨機分為Wiltse組與經(jīng)皮微創(chuàng)組，每組37例，2組患者性別、年齡、致傷原因、受傷部位、骨折分型、ASIA分級以及傷后入院時間等方面比較均無顯著差異(P>0.05)，具可比性。

1.2　方法

1.2.1Wiltse入路組:術(shù)前根據(jù)CT影像檢查結(jié)果進(jìn)行手法復(fù)位，并于體表將受傷椎體及其上下相鄰椎體位置進(jìn)行標(biāo)記。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，以受傷椎體為中心做后正中切口，于中線旁開1.5～2.5 cm處將胸腰筋膜切開，充分暴露多裂肌與骶棘肌。于多裂肌與最長肌間隙充分暴露橫突內(nèi)側(cè)以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)面，于橫突中軸線與上關(guān)節(jié)突外緣的交點處攻入椎弓根釘，C臂透視確定椎弓根螺釘位置，滿意后安裝連接棒，并根據(jù)術(shù)前手法復(fù)位情況將連接桿撐開，使受傷椎體高度恢復(fù)，并糾正后凸。再次C臂透視觀察椎弓根螺釘位置及椎體高度，滿意后置引流條，間斷縫合肌筋膜及局部皮膚結(jié)束手術(shù)，于24 h后將引流條拔除。術(shù)后2 d于床上鍛煉腰背肌力量，臥床休息1～2周后可佩戴胸腰支具下床活動。

1.2.2經(jīng)皮微創(chuàng)入路組:術(shù)前根據(jù)CT影像檢查結(jié)果進(jìn)行手法復(fù)位，在C臂透視下用克氏針標(biāo)記準(zhǔn)備置入椎弓根螺釘?shù)淖倒行狞c體表投影，并做好標(biāo)記。沿此標(biāo)記做6處縱向或橫向切口，長度均1.5～2.0 cm。之后于C臂透視引導(dǎo)下，使用脊柱穿刺針經(jīng)椎弓根穿入椎體，當(dāng)穿刺針進(jìn)入椎體前1/2時，將針芯取出，并將導(dǎo)絲沿穿刺針穿入，之后將3級擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲置入，第3級擴(kuò)張管留作工作通道。之后沿導(dǎo)絲將攻絲插入，攻絲成功后將絲攻及擴(kuò)張器移除，并安裝椎弓根螺釘及延長桿，將螺釘擰入。同樣方法于同側(cè)安裝第2、3枚螺釘。之后安裝置棒器，并經(jīng)皮置入連接桿，之后間斷縫合筋膜及皮膚，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后2 d于床上鍛煉腰背肌力量，臥床休息1～2周后可佩戴胸腰支具下床活動。

1.3　觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期及術(shù)后指標(biāo):觀察2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院費用、手術(shù)前后視覺模擬疼痛評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)評分(ODI)等[4]，并通過ODI計算術(shù)后改善率：術(shù)后改善率=(術(shù)后ODI-術(shù)前ODI)/術(shù)前ODI×100%。

1.3.2影像學(xué)指標(biāo)觀察:手術(shù)前后均行CT檢查，了解手術(shù)前后受傷椎體高度比、矢狀位Cobb角(受傷椎體上位椎體上終板線與下位椎體下終板線垂線的夾角)、受傷椎體楔形變角(受傷椎體上、下終板線延長線夾角)，并在2組之間進(jìn)行對比分析。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1　2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

經(jīng)上述手術(shù)治療，2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及下床活動時間比較均無顯著差異(P>0.05)，而Wiltse組手術(shù)費用顯著低于經(jīng)皮微創(chuàng)組(P<0.01)。見表1。

2.2　2組患者VAS評分、ODI比較

經(jīng)上述治療，2組患者術(shù)后VAS評分及ODI均顯著降低(P<0.01), 但術(shù)后VAS評分、ODI以及ODI改善率比較均無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表1　2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與經(jīng)皮微創(chuàng)組比較，**P<0.01。

表2　2組患者VAS評分、ODI比較

與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.3　影像學(xué)指標(biāo)改變

2組患者術(shù)前椎體高度比、矢狀位Cobb角以及受傷椎體楔形變角比較均無顯著差異(P>0.05); 治療后，椎體高度比均顯著高于術(shù)前(P<0.01)，矢狀位Cobb角以及受傷椎體楔形變角均顯著小于術(shù)前(P<0.01), 但2組術(shù)后比較均無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3　2組患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)改變

與術(shù)前比較，*P<0.05。

3討論

胸腰椎骨折是臨床上較為常見的脊柱骨折。關(guān)于無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折的治療，多數(shù)專家認(rèn)為早期手術(shù)治療是關(guān)鍵。而手術(shù)治療的目的主要是為了防止椎體塌陷、促進(jìn)患者早期下床活動、降低遲發(fā)性神經(jīng)損傷的發(fā)生率。相關(guān)研究[5-6]已經(jīng)證實，傳統(tǒng)手術(shù)方式由于術(shù)中創(chuàng)傷較大，對椎旁肌以及周圍神經(jīng)血管的牽拉損傷較為明顯，導(dǎo)致頑固性腰痛、椎旁肌肉萎縮以及肌肉力量降低等并發(fā)癥發(fā)生率居高不下。為了在達(dá)到有效治療目的的同時減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，各種微創(chuàng)手術(shù)近年來相繼問世，且在臨床取得了較為良好的效果，受到越來越多脊柱外科醫(yī)師及患者的歡迎。其中經(jīng)椎旁肌間隙入路以及經(jīng)皮微創(chuàng)入路均為微創(chuàng)手術(shù)[7-8]。由于椎旁肌間隙入路最早由國外Wiltse提出，故以此命名。

為了探討Wiltse入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)在無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者中的應(yīng)用效果，作者選取了74例患者并分為2組，分別給予上述兩種入路微創(chuàng)手術(shù)治療，并進(jìn)行了相關(guān)指標(biāo)的對比分析。結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及下床活動時間比較均無顯著差異(P>0.05), 而Wiltse組手術(shù)費用顯著低于經(jīng)皮微創(chuàng)組(P<0.01)。2組患者術(shù)后VAS評分及ODI均顯著降低(P<0.01), 但術(shù)后VAS評分、ODI以及ODI改善率比較均無顯著差異(P>0.05)。2組患者術(shù)前椎體高度比、矢狀位Cobb角以及受傷椎體楔形變角比較均無顯著差異(P>0.05); 經(jīng)上述手術(shù)治療，椎體高度比均顯著高于術(shù)前(P<0.01), 矢狀位Cobb角以及受傷椎體楔形變角均顯著小于術(shù)前(P<0.01), 但術(shù)后2組之間比較均無顯著差異(P>0.05)。上述結(jié)果說明，兩種手術(shù)方式在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、對VAS評分及ODI的影響、對受傷椎體高度比的變化、矢狀位Cobb角以及受傷椎體楔形變角度的影響均無顯著差異，僅在手術(shù)費用上Wiltse入路手術(shù)相對較低。

本研究兩種手術(shù)方式均經(jīng)肌間隙暴露手術(shù)區(qū)，對椎旁肌的滋養(yǎng)血管損傷較小，不僅能夠減少術(shù)中出血量，同時對于肌肉組織血運的保護(hù)也具有較高的價值。且術(shù)中對椎旁肌肉組織的牽拉相對較輕，可避免長時間的肌肉牽拉造成的缺血壞死，可減輕術(shù)后腰背疼痛。另外能夠有效保護(hù)患者的后縱韌帶復(fù)合體，對于脊柱后伸以及前屈等動作穩(wěn)定性提供了較為有力的保障[9-10]。與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)相比，Wiltse入路手術(shù)可于直視下完成操作，更好地避免了盲目置釘造成的血管神經(jīng)損傷以及位置偏移，并可在器械的選擇方面

給出了更多的空間；同時術(shù)中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及橫突均可充分暴露，能夠獲取較大的后外側(cè)植骨空間。但Wiltse入路手術(shù)操作過程中可能對支配多裂肌、橫突間肌、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)頭側(cè)結(jié)構(gòu)以及相關(guān)韌帶的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支造成一定損傷[11-12]。本研究中兩種手術(shù)方式均獲得了較為理想的效果，且療效基本相當(dāng)，僅在手術(shù)費用上有所差異。

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Effect comparison between Wiltse approach and minimally invasive percutaneous approach in the treatment of thoracolumbar fracture patients without neurological deficit

JIANG Zhengwen

(DepartmentofOrthopedics,Wuhan672ndHospital,Wuhan,Hubei, 430073)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the clinical efficacy of Wiltse approach and minimally invasive percutaneous approach in the treatment of thoracolumbar fracture patients without neurological deficit. MethodsA total of 74 thoracolumbar fracture patients without neurological deficit were randomly divided into Wiltse group (n=37) and minimally invasive percutaneous group (n=37), which were treated with Wiltse approach and minimally invasive percutaneous approach respectively. Clinical effect was compared between the two groups. Results Surgery cost of the Wiltse group was significantly lower than that of the minimally invasive percutaneous group (P<0.01). VAS and ODI in both groups significantly reduced after the surgery (P<0.01). The vertebral height ratio was significantly higher than that before operation in both groups (P<0.01), sagittal Cobb′s angle and vertebral body angle were significantly smaller than those before operation (P<0.01) in both groups. ConclusionClinical effect of Wiltse approach is as strong as minimally invasive percutaneous approach in the treatment of thoracolumbar fracture patients without neurological deficit, but the surgery cost of Wiltse approach is lower.

KEYWORDS:Wiltse approach; minimally invasive percutaneous approach; thoracolumbar fracture

收稿日期:2014-12-13

中圖分類號:R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-071-03DOI: 10.7619/jcmp.201505022