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重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機管道更換時間的探討

常玲安徽省立醫(yī)院南區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室，安徽省合肥市230036

摘要目的：探討重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機管道的最佳更換時間。方法：將160例重癥監(jiān)護(hù)室機械通氣患者隨機分為4組，分別給予每2d、4d、6d和8d更換呼吸機管道，每組各40例。比較不同組患者2周內(nèi)呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的差異。結(jié)果：2d、4d和6d組肺炎的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，8d組肺炎的發(fā)生率較其他組增加。結(jié)論：重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機管道的最佳更換時間為每6d更換一次。

關(guān)鍵詞呼吸機管道呼吸機相關(guān)性肺炎重癥監(jiān)護(hù)管道護(hù)理

機械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室搶救，維持危、重癥患者生命的重要手段，呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia, VAP)是機械通氣過程中的常見并發(fā)癥，是重癥監(jiān)護(hù)室院內(nèi)感染的重要病因[1]，呼吸機管道受病原微生物污染是VAP發(fā)生的重要因素[2]。部分患者需要維持?jǐn)?shù)周才能脫機，管道使用時間過長容易受到污染，故需要定期更換。目前，對于重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機管道更換的最佳時間還存在一定的爭議[3~6]。本文比較了呼吸機管道不同更換時間條件下呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的差異，試圖尋找出重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機管道的最佳更換時間。

1資料及方法

1.1一般資料本文所有病例均來自我院南區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室2011年1月-2014年5月期間收治的使用機械通氣輔助呼吸的患者。機械通氣時查體及放射學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)肺炎，通氣時間在2周及以上。共收入符合條件的患者160例，其中男96例，女64例。按隨機數(shù)字表將所有患者隨機分為4組，每組各40例，4組患者的性別、年齡、機械通氣時間等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意(所有P>0. 05)，具有可比性。

1.2方法患者均采取半臥位，呼吸機型號為Serzo-s，采用SIMV模式。4組患者的呼吸機管道分別每2d、4d、6d、8d更換一次，記為2d組、4d組、6d組和8d組。所有患者2次/周取氣管內(nèi)抽吸物行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，每周1次胸部平片檢查(床邊)，觀察時間均為2周。

1.3VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病時間在機械通氣48h后；胸片顯示肺部出現(xiàn)新的炎性病變；肺部聽診聞及濕啰音；血常規(guī)顯示白細(xì)胞增高；體溫>37.5℃；呼吸道出現(xiàn)膿性氣管分泌物；氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)出新的病原菌。比較4組患者2周內(nèi)VAP發(fā)生率的差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理所獲數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，各種率采用卡方檢驗進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2d組、4d組、6d組和8d組患者VAP的發(fā)生率分別為30.0%(12/40)、25.0%(10/40)、27.5%(11/40)和47.5%(19/40)，其中8d組患者的VAP發(fā)生率最高，4d組患者的VAP發(fā)生率最低。2d組、4d組和6d組患者的VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.251，P=0.882)，8d組患者的VAP發(fā)生率明顯升高(χ2=5.470，P=0.019)。

氣管內(nèi)抽吸物細(xì)菌及真菌培養(yǎng)顯示(表1)，4組患者導(dǎo)致VAP的病原菌種類差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.568，P=0.962)，前5位是鮑曼氏不動桿菌、克雷伯氏菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念球菌。

表1　各組患者VAP致病菌種類的比較〔n(%)〕

3討論

呼吸機管路由螺紋管、濕化器、細(xì)菌過濾器、集水杯等多個部件構(gòu)成，因而在使用過程中不能夠長久地保持無菌條件，管路污染后，致病菌侵犯患者氣管，從而導(dǎo)致VAP[3]。王雪文等的研究顯示，其在部分病例中，濕化器、螺紋管和患者痰液中找到的病原菌相同[7]，說明在這些病例中，VAP的致病菌可能就是來自于呼吸機管路。那么，呼吸機管道更換時間越短，則越有利于保持管道的無菌狀態(tài)，避免VAP的發(fā)生。因而，美國感染控制顧問委員會推薦的方法是管道更換時間應(yīng)不低于48h一次。

本文結(jié)果顯示，每2d、4d和6d更換一次管路時，患者VAP的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。若更換時間延長到8d，則VAP的發(fā)生率有明顯上升。本文結(jié)果表明，除非是很長時間不更換呼吸機管道(超過1周)，則管道的更換時間不會影響到VAP的發(fā)生率。這似乎同傳統(tǒng)的觀點有所沖突，這可能存在下述兩個方面的原因：(1)在管道更換過程中，可能使得密封的管路接觸外界，而重癥監(jiān)護(hù)室的各種致病菌很多，管道更換過勤反而容易污染管道；(2)VAP的發(fā)生是一個多因素的影響過程，其他如交叉感染、呼吸道管理和口腔護(hù)理不到位等均可能導(dǎo)致VAP。王雪文等的研究中，僅有一半左右的VAP致病菌來自于呼吸機管道中的污染的致病菌[7]，那么另外一半的VAP致病菌是否可能來自于管道更換過程中，還存在疑問。

呼吸機管道更換時間的不同也沒有導(dǎo)致VAP致病菌的種屬出現(xiàn)明顯的變化，均是以革蘭陰性菌為主。排在首位的是鮑曼氏不動桿菌，其次是克雷伯氏菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌，這種細(xì)菌均是重癥監(jiān)護(hù)室容易存在的菌種，常存在非常強的耐藥性[8]，這容易導(dǎo)致患者的治療難度加大。另外一個不能忽視的問題是，白色念球菌也是VAP的一個重要致病菌，這與抗生素的不合理應(yīng)用有關(guān)[9]。為了減少耐藥菌的發(fā)生，應(yīng)結(jié)合藥敏試驗結(jié)果合理應(yīng)用抗生素。

從循證醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行考慮，更換呼吸機管道不能僅僅考慮到更換本身，還要考慮患者的心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)壓力等多項因素[10，11]。在更換管道過程中，機械通氣的臨時中斷不僅會影響到患者的生理功能，還會對清醒患者造成心理壓力；此外，呼吸機管道的更換和消毒需要幾個小時的時間，更換時間越頻繁，不僅增加了護(hù)士的工作量，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從本文結(jié)果看，每6d更換一次管道比較合理。

綜上所述，本文推薦重癥監(jiān)護(hù)室選擇每6d更換一次呼吸機管道，在更換過程中應(yīng)注意操作過程中的無菌性，同時，也應(yīng)注意做好呼吸機管道的日常護(hù)理工作。

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-06-16

中圖分類號：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)02-0254-02