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3D-CTA與3D-DSA在測(cè)量顱內(nèi)動(dòng)脈瘤方面的對(duì)比研究

鮑躍，姚春山，閻龍，尚許彬，劉占川*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysm，IAN)是顱內(nèi)動(dòng)脈先天發(fā)育異?；蚝筇鞊p傷等因素造成局部血管壁受損，在血流的沖擊及各種因素的作用下形成的腦血管瘤樣突起。研究表明，亞洲人群中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率約為2.5%-3%。據(jù)統(tǒng)計(jì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂率為3%-6%，約2/3的蛛網(wǎng)膜下腔出血是由IAN破裂造成的[1-3]。IAN破裂出血死亡率和致殘率極高，其中，10%-15%尚未來(lái)及就醫(yī)直接死亡。首次出血死亡率高達(dá)35%，再次出血死亡率高達(dá)60%-80%，即便幸存亦多留有殘疾[4]。目前血管內(nèi)介入治療IAN已得到廣泛的認(rèn)可，并且隨著修飾彈簧圈、輔助球囊、支架輔助以及血流導(dǎo)向裝置的出現(xiàn)，使介入治療IAN相對(duì)于開顱手術(shù)，優(yōu)勢(shì)更加明顯，療效更為確切。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在IAN測(cè)量方面，3D-CTA與3D-DSA所測(cè)得的數(shù)值對(duì)血管內(nèi)治療的手術(shù)方案選擇上存有差異,如圖1?，F(xiàn)就3D-DSA與3D-CTA在IAN測(cè)量方面對(duì)比結(jié)果報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1　對(duì)象

2012年9月-2013年12月，收集吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)檢CTA確診為IAN患者,共35例，其中男14例，女21例；年齡為39-75歲，平均年齡為48歲。入院時(shí)IAN未破2例，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者(Anuerysmal Subrarchnoid Hemorrhage,aSAH)33例，Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)1例。35例患者中2例伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。以上患者均于全麻下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞手術(shù)治療。

1.2　影像學(xué)數(shù)據(jù)的采集

1.2.13D-CTA檢查方法使用飛利浦公司 256 層螺旋 CT 掃描儀，掃描參數(shù):電壓 120 KV，電流 250 mAs，掃描層厚 0.90 mm，螺距 0.99，管球旋轉(zhuǎn)時(shí)間 0.5 sec，掃描視野 265 mm。掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂，首先對(duì)頭顱進(jìn)行平掃，然后經(jīng)肘靜脈應(yīng)用高壓注射器注射非離子型造影劑，注射速度 4-5 ml/s，進(jìn)床速度 158.7 mm/sec，獲取增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)，掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)傳送至EBW-workstation4.0 工作站，進(jìn)行自動(dòng)去骨，部分圖像為手動(dòng)去骨，再使用最大密度投影(maximal intensity projeetion，MIP)，容積再現(xiàn) (Volume rendering，VR)，多平面重建(multiplanar reformation，MPR)等多種重建方法通過(guò)多方位、多角度旋轉(zhuǎn)，獲取頭顱血管三維影像。

1.2.23D-DSA檢查方法DSA 檢查方法：應(yīng)用荷蘭飛利浦 FD2.0 平板血管造影機(jī)，采用Seldinger 技術(shù)對(duì)股動(dòng)脈穿刺，常規(guī)行頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影，動(dòng)脈注射速度為 3 ml/s，總量是 20 ml。造影過(guò)程中在 6 s內(nèi)進(jìn)行全程 240°的復(fù)雜軌跡掃描。將原始數(shù)據(jù)傳至 3D 工作站，通過(guò)容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)形成3D圖像，對(duì)動(dòng)脈瘤的最大徑及瘤頸進(jìn)行測(cè)量。

1.2.3圖像判讀由兩名神經(jīng)外科醫(yī)生分別對(duì)3D-DSA及3D-CTA進(jìn)行獨(dú)立判讀，如果有異議，則經(jīng)過(guò)兩名醫(yī)師商討后再達(dá)成一致意見。圖像評(píng)判的指標(biāo)包括，①將3D-DSA與3D-CTA圖像上取相同的角度，然后對(duì)動(dòng)脈瘤的最大徑及頸徑進(jìn)行測(cè)量。所有的測(cè)量工作都在后處理工作站上進(jìn)行，操作者可以任意旋轉(zhuǎn)圖像以獲得最佳的測(cè)量角度，并允許適當(dāng)放大圖像。②注意觀察兩種檢查方法在動(dòng)脈瘤穿支血管，血流動(dòng)力學(xué)和顱底結(jié)構(gòu)方面的顯示情況。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較CTA和3D-DSA共同檢出的動(dòng)脈瘤在兩者VR重建圖像上取相同角度所測(cè)得的瘤體最大徑及瘤頸徑之間的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

35例患者中共檢查發(fā)現(xiàn)37個(gè)動(dòng)脈瘤，包括2例多發(fā)動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤的分布如下：頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤2個(gè)，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9個(gè)，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9個(gè)，椎-基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤7個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5個(gè)(圖1)。由表1可以看出，在動(dòng)脈瘤的瘤體最大徑測(cè)量上，對(duì)CTA(VR)及3D-DSA(VR)所測(cè)的數(shù)值進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，可以看出P=0.68>0.05，兩種測(cè)量方法沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)于瘤頸的測(cè)量方面，P=0.03<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　CTA與3D-DSA在測(cè)量動(dòng)脈瘤最大徑及瘤頸徑的

圖13D-CTA與3D-DSA在相同工作角度上對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行測(cè)量

圖① 3D-CTA提示為前交通動(dòng)脈瘤，對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行測(cè)量后提示為寬頸動(dòng)脈瘤，應(yīng)行支架輔助介入栓塞術(shù)。圖②介入栓塞術(shù)中的3D-DSA(VR)圖像，在相同工作角度上對(duì)動(dòng)脈瘤頸徑進(jìn)行測(cè)量，其數(shù)值小于3D-CTA測(cè)量值，手術(shù)并未采用支架輔助，直接應(yīng)用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤。

3討論

目前DSA檢查仍然是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。但之前的許多研究表明，隨著螺旋CT的不斷升級(jí)，3D-CTA與3D-DSA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的總體檢出率方面差別很小，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并且由于3D-CTA檢查具有創(chuàng)傷性小，檢查速度快等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已作為疑似動(dòng)脈瘤患者首選的檢查方法[5-8]。由于目前越來(lái)越多的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采用介入治療，精確測(cè)量動(dòng)脈瘤的最大徑、頸徑對(duì)介入手術(shù)的手術(shù)方案以及材料的選擇至關(guān)重要。動(dòng)脈瘤最大徑的數(shù)值在栓塞治療中起關(guān)鍵作用，是選擇栓塞材料的重要參考；而動(dòng)脈瘤瘤頸的數(shù)值則決定著在治療過(guò)程中是否選應(yīng)用支架或者球囊等輔助手段。有研究認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療結(jié)果與動(dòng)脈瘤瘤頸寬窄相關(guān)，瘤頸越寬、則越難達(dá)到完全栓塞[9]。

從本研究的測(cè)量結(jié)果來(lái)看，在動(dòng)脈瘤的最大徑測(cè)量方面，3D-CTA(VR)與3D-DSA(VR)的差別不大(P>0.05)，這與張政[5]、游夢(mèng)星[10]等人的研究結(jié)果相一致，所以可以根據(jù)3D-CTA的結(jié)果來(lái)評(píng)估動(dòng)脈瘤的大小。對(duì)于瘤頸的測(cè)量方面，3D-DSA(VR)所測(cè)得的數(shù)據(jù)小于3D-CTA(VR)(P<0.05)。分析動(dòng)脈瘤頸兩種測(cè)量方法產(chǎn)生差異的原因，主要在以下幾個(gè)方面：①CTA檢查時(shí)的局部容積效應(yīng)會(huì)將顯示的動(dòng)脈瘤頸大于實(shí)際。②3D-DSA圖像能夠立體、全方位的旋轉(zhuǎn)觀察，可以任意放大圖像，通過(guò)“透明技術(shù)”可清楚顯示瘤頸、瘤體形態(tài)和尺度，這是3D-CTA和常規(guī)DSA不能代替的[11]。所以3D-DSA相對(duì)于3D-CTA對(duì)瘤頸的測(cè)量上更為精確，這也是兩種檢查方法在測(cè)量瘤頸方面產(chǎn)生差異的原因。③兩種測(cè)量方法在造影劑的給藥途徑方面有差異。3D-CTA的圖像是高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射造影劑，獲取增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)，之后在工作站上進(jìn)行后期的圖像合成和測(cè)量。而3D-DSA是通過(guò)股動(dòng)脈插管，將造影導(dǎo)管放到位置后經(jīng)動(dòng)脈注射造影劑造影，之后在工作站上進(jìn)行合成測(cè)量。筆者認(rèn)為雖然目前CTA掃描層數(shù)越來(lái)越薄，所檢出的動(dòng)脈瘤越來(lái)越接近實(shí)際，但通過(guò)靜脈注射造影劑得到腦動(dòng)脈圖像與實(shí)際的動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤還是會(huì)有所差別。3D-DSA是一種有創(chuàng)的檢查，但它是通過(guò)對(duì)動(dòng)脈直接注射造影劑直接造影獲得的腦血管圖像，這種方法最大程度上接近了實(shí)際情況。

從研究結(jié)果看，在動(dòng)脈瘤最大徑的測(cè)量上，兩種檢查方法差別甚??；但在對(duì)于動(dòng)脈瘤瘤頸的測(cè)量上，3D-DSA所測(cè)結(jié)果更為準(zhǔn)確，3D-CTA所測(cè)結(jié)果偏大。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，由于CTA測(cè)量的動(dòng)脈瘤瘤頸大于實(shí)際，有時(shí)會(huì)得出“某個(gè)動(dòng)脈瘤不適于血管內(nèi)介入治療的”的錯(cuò)誤結(jié)論，或者是介入治療中需要選擇支架或球囊輔助。這樣可能會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳的手術(shù)治療方式或者增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者的費(fèi)用。所以對(duì)于瘤頸的測(cè)量，應(yīng)以3D-DSA為準(zhǔn)。總之兩種檢查方法各具優(yōu)勢(shì)，相互補(bǔ)充，提高了血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈瘤診治的安全性。

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(收稿日期：2014-06-29)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)07-1141-03

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