林小豐　艾爾肯·阿木冬

新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊市　830002

肱骨遠(yuǎn)端骨折的肘后側(cè)手術(shù)入路進(jìn)展

林小豐艾爾肯·阿木冬

新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊市830002

摘要目前國(guó)外大部分的學(xué)者認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定肱骨內(nèi)外側(cè)柱是治療成人肱骨遠(yuǎn)端骨折的首選方法，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，最大限度的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。由于現(xiàn)代高能量損傷增多及人口老齡化，骨折類型愈來愈復(fù)雜，無疑又給手術(shù)治療增加了難度，對(duì)骨折的顯露要求更高，肱骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定接受程度最為廣泛的入路為尺骨鷹嘴截骨入路，近年避免造成鷹嘴骨折的肘后入路逐漸增多。本文回顧國(guó)內(nèi)外肱骨遠(yuǎn)端骨折的肘后入路作一綜述。

關(guān)鍵詞肱骨遠(yuǎn)端骨折肘后入路

解剖的特殊性與損傷機(jī)制的復(fù)雜性使肱骨遠(yuǎn)端骨折治療相對(duì)棘手，預(yù)后很少有“正?！钡闹怅P(guān)節(jié)。治療目的為通過穩(wěn)定的內(nèi)固定使關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，從而進(jìn)行早期功能鍛煉。為達(dá)到解剖復(fù)位，骨折的顯露至關(guān)重要，現(xiàn)對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折肘后側(cè)入路予以綜述。

1介紹及分型

肱骨遠(yuǎn)端骨折占所有肘關(guān)節(jié)骨折的2%，損傷機(jī)制包括皮膚參與的高能創(chuàng)傷及骨質(zhì)疏松參與的低能量損傷[1]。Jupiter分型，描述了25種類型，這種分類系統(tǒng)是基于與肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有關(guān)的“雙柱”和聯(lián)結(jié)弓提出的。Ⅰ型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；Ⅱ型關(guān)節(jié)外囊內(nèi)型骨折；Ⅲ型關(guān)節(jié)外囊外型骨折[2]。目前國(guó)內(nèi)外的大部分專家、學(xué)者主要采用AO/OTA分型[3]。

2解剖

肘關(guān)節(jié)由肱骨下端與尺橈骨近端構(gòu)成，包括肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)及橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)，一個(gè)共同的關(guān)節(jié)囊將其包被，囊外有韌帶、滑膜囊及肌肉等包繞，對(duì)關(guān)節(jié)起著支持、保護(hù)及運(yùn)動(dòng)作用，上臂肌肉的止端與前臂肌的起端覆蓋肘關(guān)節(jié)，根據(jù)其經(jīng)過與肘關(guān)節(jié)的位置關(guān)系，分為四組，前側(cè)組即屈肌群，后側(cè)組即伸肌群，內(nèi)側(cè)組即旋前屈肌群，外側(cè)組即旋后伸肌群，在不同神經(jīng)支配的肌肉或肌群間，存在神經(jīng)界面，為手術(shù)進(jìn)達(dá)關(guān)節(jié)的理想入路。肱骨遠(yuǎn)端扁平且前傾30°，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，兩窩之間僅為一極薄的骨片，髁上部為松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨交界處，又是三棱柱轉(zhuǎn)變?yōu)閳A柱的移形區(qū)，肘關(guān)節(jié)腔間隙狹小，因而易造成各種挫傷、內(nèi)出血及累及關(guān)節(jié)面的骨折等，必須施行早期活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵直[4]。

3損傷機(jī)制

因?yàn)閾p傷機(jī)制的復(fù)雜性，粉碎性骨折非常常見，尤其在老年患者中。一般認(rèn)為尺骨近端碰撞肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)部分造成骨折，肘關(guān)節(jié)的屈伸會(huì)對(duì)骨折移位產(chǎn)生影響，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，關(guān)節(jié)碎片向前移位，而肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，典型的向后移位[5]。也有學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)外髁分離是由于肱骨干向遠(yuǎn)側(cè)移位作用于髁部所致。由于骨骼失去完整性，不能對(duì)抗肌肉的收縮，常常移位，當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直位肘內(nèi)翻或外翻造成內(nèi)髁或外髁骨折，伴有對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)韌帶損傷，造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)[1]。

4診斷

患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，肘后三角關(guān)節(jié)正?；虍惓6]。肘后外側(cè)凹陷處積血提示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[7]。血管損傷最常發(fā)生在髁上骨折，血管損傷必須急診處理，神經(jīng)損傷占25%，包括正中神經(jīng)損傷及尺神經(jīng)損傷，這些并發(fā)癥對(duì)手術(shù)入路有影響[8]。標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片可以確診，但患者很難配合拍攝標(biāo)準(zhǔn)正位片，再加上骨塊移位，X線不能確定所有骨塊及粉碎程度，進(jìn)而不能指導(dǎo)手術(shù)計(jì)劃，Doornberg認(rèn)為三維重建與CT 掃描只有在外科術(shù)前制定手術(shù)方案才有意義[9]。

5手術(shù)入路

根據(jù)骨折的類型、關(guān)節(jié)面波及范圍、固定方式及患者要求等選擇手術(shù)入路。合理的入路對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)有著積極的作用。后側(cè)入路是通過一個(gè)切口簡(jiǎn)單的觀察內(nèi)外側(cè)柱結(jié)構(gòu)的唯一入路，當(dāng)前肘后側(cè)手術(shù)入路主要有以下幾種：保留肱三頭肌止點(diǎn)入路、肱三頭肌自內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)入路、肱三頭肌劈開入路[10]。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)肱三頭肌雙側(cè)入路、肱三頭肌舌狀瓣翻轉(zhuǎn)入路和尺骨鷹嘴截骨入路顯露關(guān)節(jié)面水平分別為35%、46%和57%[11]。Juan等研究發(fā)現(xiàn)肘部關(guān)節(jié)成形術(shù)不需要考慮絕大多數(shù)低位經(jīng)髁骨折[12]。尺神經(jīng)必須要盡早由尺神經(jīng)溝內(nèi)游離出來并用橡膠條牽開予以保護(hù)，目前對(duì)尺神經(jīng)溝內(nèi)游離尺神經(jīng)并予以保護(hù)已達(dá)成共識(shí)，存在爭(zhēng)議的是在關(guān)閉切口時(shí)，是否常規(guī)將尺神經(jīng)前置[13]。

5.1尺骨鷹嘴截骨入路尺骨鷹嘴截前，先用直徑2.0mm克氏針于鷹嘴尖端向尺骨髓腔平行鉆兩孔，在距鷹嘴尖端約2cm處與尺骨干縱軸垂直于鷹嘴關(guān)節(jié)面先用電鋸再用薄骨刀行“V”形截骨，將骨塊連同肱三頭肌牽向近端，顯露骨折斷端[14]。尺骨鷹嘴截骨入路的優(yōu)點(diǎn)：對(duì)骨折斷端及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面顯露最好，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，為目前應(yīng)用最為廣泛的入路;不足：需做一經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面的截骨，人為造成新的“骨折”，且新“骨折”需進(jìn)行內(nèi)固定，患者心理不容易接受[1]。

5.2肱三頭肌舌狀瓣入路舌尖朝上位鷹嘴突上方10cm處，基部在關(guān)節(jié)緣，作肱三頭肌舌狀造瓣，切瓣時(shí)刀要向中線偏斜，要求舌狀瓣厚度自近而遠(yuǎn)逐漸增厚，翻轉(zhuǎn)舌瓣，在中線切開剩余的肱三頭肌和骨膜組織，顯露骨折斷端[15]。肱三頭肌舌狀瓣入路的優(yōu)點(diǎn)：操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不干擾其他骨性結(jié)構(gòu);不足：肱骨髁遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面顯露不夠充分，尤其是在C3型骨折患者中，不易獲得解剖復(fù)位，或?qū)嵤﹥?nèi)固定操作時(shí)空間不夠，且干擾了肱三頭肌的血運(yùn)和肌肉的神經(jīng)支配，不能早期功能鍛煉，造成關(guān)節(jié)僵直[16]。

5.3肱三頭肌肌腱止點(diǎn)橫斷入路尺骨鷹嘴上肱三頭肌肌腱止點(diǎn)近端約0.8cm處切斷肱三頭肌肌腱，分別由內(nèi)、外側(cè)肌群間隙向近端鈍性分離，嚴(yán)格骨膜下剝離，將肱三頭肌翻轉(zhuǎn)向外側(cè)，顯露骨折斷端[17]。肱三頭肌肌腱止點(diǎn)橫斷入路的優(yōu)點(diǎn)：骨折斷端顯露良好，對(duì)肱骨內(nèi)外側(cè)柱結(jié)構(gòu)顯露較好，肱三頭肌肌腱的血供較好，使其能迅速愈合，從而為早期功能鍛煉爭(zhēng)取珍貴時(shí)間;不足：對(duì)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及肘關(guān)節(jié)前方及遠(yuǎn)端顯露較差及肌腱斷裂相關(guān)并發(fā)癥。

5.4肱三頭肌兩側(cè)入路鈍性分離肱三頭肌筋膜，內(nèi)側(cè)從前側(cè)組的肱二頭肌與后側(cè)組肱三頭肌間隙進(jìn)入，外側(cè)從后側(cè)組的肱三頭肌與外側(cè)組的肱橈肌間隙進(jìn)入，分別牽開即可暴露骨折斷端[18]。肱三頭肌兩側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)：肱三頭肌止點(diǎn)予以保留，同時(shí)肘肌的血液供應(yīng)及神經(jīng)支配被保留，也保留了肘關(guān)節(jié)的后外側(cè)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，可以承受早期功能鍛煉，若顯露不足，可轉(zhuǎn)變?yōu)辁椬旖毓侨肼?，若骨折粉碎無法固定，可轉(zhuǎn)變手術(shù)方式為全肘關(guān)節(jié)置換術(shù);不足：肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面顯露不足,因此對(duì)C3型骨折顯露較差[16]。

5.5肱三頭肌-肘肌瓣入路由肱三頭肌內(nèi)側(cè)邊緣向遠(yuǎn)端鈍性分離，切開前臂深筋膜和尺骨近端骨膜，將肱三頭肌尺骨鷹嘴附著點(diǎn)銳性分離，保留肱三頭肌、前臂外側(cè)筋膜及尺骨骨膜的解剖完整性，將肱三頭肌及肘肌向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，嚴(yán)格骨膜下剝離，顯露骨折斷端[19]。肱三頭肌-肘肌瓣入路的優(yōu)點(diǎn)：骨折斷端及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面顯露充分，降低周圍組織損傷，解剖連續(xù)性予以保留，可以早期進(jìn)行屈伸等功能鍛煉；不足：伸肘裝置肌力減弱，相關(guān)的肱三頭肌無力[16]。

5.6肱三頭肌松解入路沿肱三頭肌正中切開肌肉及其肌腱，于橈神經(jīng)溝內(nèi)將橈神經(jīng)游離并橡膠條牽開予以保護(hù)，嚴(yán)格進(jìn)行骨膜下剝離，顯露骨折斷端[20]。肱三頭肌松解入路優(yōu)點(diǎn)：肱三頭肌縱行切開，避免術(shù)后三頭肌攣縮的瘢痕愈合，解剖連續(xù)性予以保留，允許患肢早期功能鍛煉;不足：切口較長(zhǎng)，需對(duì)周圍組織剝離較多，手術(shù)創(chuàng)傷較大，橈神經(jīng)的醫(yī)源性損傷、骨化性肌炎及骨不連等發(fā)生幾率高[16]。

5.7骨肘肌瓣入路將肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭由后方關(guān)節(jié)囊到內(nèi)側(cè)肌間隙分離，向尺骨近端切開前臂內(nèi)側(cè)淺筋膜，切開尺骨骨膜，嚴(yán)格骨膜下剝離，將筋膜及骨膜向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，對(duì)肱三頭肌肌腱鷹嘴附著點(diǎn)進(jìn)行截骨形成1個(gè)骨塊 (厚3~5mm，直徑1~2cm)，顯露骨折斷端[21]。骨肘肌瓣入路的優(yōu)點(diǎn)：肱三頭肌鷹嘴止點(diǎn)翻轉(zhuǎn)骨塊未破壞伸肌群的解剖連續(xù)性，允許術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)的功能鍛煉；不足：肱三頭肌尺骨鷹嘴止點(diǎn)骨塊修復(fù)不良或不正確導(dǎo)致伸肘無力，對(duì)臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求較高，否則對(duì)骨折周圍軟組織剝離較多，術(shù)后腫脹明顯、疼痛嚴(yán)重，無法實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉。

肱骨髁內(nèi)前方有肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)通過，在神經(jīng)血管束的淺面有堅(jiān)韌的肱二頭肌腱膜，后方為肱骨，在肱骨內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)[7]。術(shù)前應(yīng)完善CT及三維重建等相關(guān)術(shù)前檢查，明確骨折類型及并發(fā)癥。根據(jù)不同的類型選擇合適的手術(shù)入路，充分告知各種入路的優(yōu)缺點(diǎn)及治療建議，爭(zhēng)取患者最大限度的配合，良好的復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)的固定及積極、合理的功能鍛煉，力求最佳的預(yù)后。

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(本文通訊作者：艾爾肯·阿木冬)

(編輯落落)

收稿日期2014-07-08

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)01-0030-03