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整體護(hù)理對(duì)糖尿病足患者的預(yù)后分析

薛國(guó)敏楊曉芹1

(河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北豐潤(rùn)064000)

【關(guān)鍵詞】糖尿病足；整體護(hù)理

1河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北豐潤(rùn)064000

糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病足是糖尿病周圍血管神經(jīng)病變(或)神經(jīng)病變、感染等因素，導(dǎo)致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重的公共健康問題[1]。糖尿病足患者由于合并足部神經(jīng)及其周圍神經(jīng)、大血管、微血管病變，血糖控制不良，有微小創(chuàng)傷即可發(fā)生潰瘍或深部組織損傷，如愈合不良則可導(dǎo)致壞疽甚至截肢。流行病學(xué)證實(shí)，85%的糖尿病患者下肢截肢前有足潰瘍，約15%的糖尿病患者在其生活的某一時(shí)段發(fā)生過足潰瘍或壞疽，糖尿病足造成的截肢是非糖尿病患者的15倍[2]，且一側(cè)肢體截肢后，50%的患者另一側(cè)肢體在5年內(nèi)不得不截肢[3]，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。糖尿病足早期以雙足麻木、發(fā)涼、疼痛為主要表現(xiàn)，進(jìn)一步可以引起潰瘍和干性壞疽。該病病程長(zhǎng)，患者年齡偏大，血糖控制差，并發(fā)癥多。因此，必須做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，消除足部隱患，降低致殘率。本研究旨在通過對(duì)糖尿病足患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合心理干預(yù)、強(qiáng)化健康教育，輔以穴位按摩、指導(dǎo)足部保健操及生肌膏外用，從而增強(qiáng)糖尿病足患者的自我保護(hù)意識(shí)，提高其足部血液循環(huán)，改善血液供應(yīng)，加速創(chuàng)面愈合，從而提高患者生存質(zhì)量，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《解放軍總醫(yī)院臨床內(nèi)分泌代謝病學(xué)》[1]確診為糖尿病足，并依據(jù) Wagner分級(jí)法將病情分為0~5級(jí)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血糖、血壓、糖化血紅蛋白控制達(dá)標(biāo)[4]；踝動(dòng)脈/肱動(dòng)脈血壓比值<0.9；無骨髓炎、無發(fā)熱，下肢血管管腔閉塞<50%；能正常語言交流，生活自理，能定期隨診。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；Wagner分級(jí)為0級(jí)、5級(jí)；不能正常語言交流、不能定期隨診；過敏體質(zhì)者。

1.2一般資料選擇2011-01—2013-10我院內(nèi)分泌科收治的糖尿病足患者50例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組。研究組25例，男13例，女12例；年齡60~75歲，平均 (65±5.68)歲；糖尿病足病程1~3年，平均(1.83±0.52)年；Wagner分級(jí)：1級(jí)8例，2級(jí)10例，3級(jí)4例，4級(jí)3例。對(duì)照組25例，男13例，女12例；年齡59~76歲，平均(66±5.37)歲；糖尿病足病程1~3年，平均(1.78±0.55)年；Wagner分級(jí)：1級(jí)7例，2級(jí)11例，3級(jí)3例，4級(jí)4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3研究方法

1.3.1對(duì)照組對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理包括：每周2次糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)教育，每次1 h；向患者講解飲食治療、運(yùn)動(dòng)減重、戒煙等生活干預(yù)的重要性[4-5]；潰瘍部位常規(guī)換藥，病足制動(dòng)減壓，囑其盡量減少下地走動(dòng)；鞋內(nèi)有足夠空間，透氣良好，穿鞋底較厚硬而鞋內(nèi)較柔軟的鞋子。

1.3.2研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上強(qiáng)化糖尿病足部護(hù)理教育，并結(jié)合心理干預(yù)、強(qiáng)化健康教育、穴位按摩，協(xié)助指導(dǎo)足部保健操及生肌膏外用，具體為：①心理干預(yù)：研究顯示，糖尿病患者抑郁癥患病率達(dá)50%，其中4%左右的患者是需要治療的。伴有抑郁癥的糖尿病患者血糖不易得到滿意控制，微血管和大血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可能高于普通糖尿病患者[6]。因此，在護(hù)理中隨時(shí)隨地對(duì)患者進(jìn)行人文關(guān)懷，調(diào)暢情志，改善認(rèn)知等，幫助患者及早擺脫不良心理，恢復(fù)自信，有助于提高患者的生活質(zhì)量。②強(qiáng)化健康教育：增加糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)教育次數(shù)，由每周2次改為5次，每次1 h。教育形式多樣化，大課堂式、小組或個(gè)體化甚至延伸到出院后家訪。內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和自我管理能力的指導(dǎo)。積極使用糖尿病足護(hù)理箱、食物模型、宣教卡片等教育工具，寓教于樂。提高患者受教育的依從性，提高其參與的興趣。③穴位按摩：取穴三陰交。方法：面向患者，雙手拇指垂直置于左右穴位上，點(diǎn)按，頻率約2 s一次，約2~3 min后改為順時(shí)針攆揉約2~3 min，按壓力量勿大，每日早、晚各1次，約5~10 min。④足部保健操：共4節(jié)。第一節(jié)，踝背伸跖屈：平臥，抬高下肢45 °，踝關(guān)節(jié)做背伸動(dòng)作，堅(jiān)持5 s，再做跖屈動(dòng)作堅(jiān)持5 s，放下，5個(gè)循環(huán)；第二節(jié)，膝伸屈：平臥，抬高下肢45 °，膝關(guān)節(jié)伸直堅(jiān)持5 s，再?gòu)澢リP(guān)節(jié)堅(jiān)持5 s，放下，5個(gè)循環(huán)；第三節(jié)，指趾運(yùn)動(dòng)：左手五指捏住右足五指做環(huán)形旋轉(zhuǎn)，順時(shí)針5次，逆時(shí)針5次，5個(gè)循環(huán)50次，交替運(yùn)動(dòng)；第四節(jié)，掌踝運(yùn)動(dòng)：用左手握住右足掌，右手固定于右踝上方，做環(huán)形運(yùn)動(dòng)，順時(shí)針5次，逆時(shí)針5次，5個(gè)循環(huán)50次，交替運(yùn)動(dòng)。以上運(yùn)動(dòng)早、晚各1次，約15~20 min。⑤生肌膏以(主要由血竭、當(dāng)歸、紫草、白芷按2∶2∶1∶1比例配比，浸泡麻油中6 h，炸至焦黃色，濾去麻油，加適量蜂蠟成膏備用)外用。足部清潔后，傷口及周圍皮膚碘伏消毒2次(避免使用碘酒等刺激性較強(qiáng)的消毒劑)，自傷口周圍邊緣向外5 cm，視創(chuàng)面情況徹底清除分泌物及壞死組織，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，必要時(shí)雙氧水沖洗竇道、潛行，再用0.9%氯化鈉注射液沖洗后敷生肌膏紗布，分泌物較多時(shí)予生肌膏填塞并引流。⑥建立患者健康檔案，加強(qiáng)院外隨訪，進(jìn)行糖尿病足全程干預(yù)，就患者存在的問題及時(shí)給予指導(dǎo)幫助。

1.4觀察指標(biāo)比較2組患者治療前后Wagner分級(jí)情況及臨床療效。

1.5療效判斷治愈：壞疽創(chuàng)面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕；顯效：足部皮膚感覺正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，分泌物明顯減少，見新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，潰瘍面縮小≥80%；有效：足部皮膚感覺部分恢復(fù)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較明顯，分泌物減少，少許肉芽組織生長(zhǎng)，潰瘍面縮小≥40%以上；無效：足部皮膚感覺及足背動(dòng)脈搏動(dòng)無好轉(zhuǎn)，潰瘍面縮小<40%，分泌物無減少，臨床分級(jí)無好轉(zhuǎn)或惡化[6]。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較治療組25例，痊愈9例，顯效7例，有效6例，無效3例，總有效率88.00%；對(duì)照組25例，痊愈3例，顯效4例，有效10例，無效8例，總有效率68.00%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.22組治療后Wagner分級(jí)比較見表1。

表1　2組治療后Wagner分級(jí)比較　例

表1經(jīng)Ridit分析,2組治療后糖尿病組Wagner分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組改善優(yōu)于對(duì)照組。

2.32組治療后Wagner分級(jí)轉(zhuǎn)為0級(jí)、1級(jí)時(shí)間比較見表2。

表2　2組治療后Wagner分級(jí)轉(zhuǎn)為0級(jí)、1級(jí)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表2可見，研究組治療后Wagner分級(jí)轉(zhuǎn)為0級(jí)、1級(jí)所用時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)。

3討論

近年來，糖尿病患者并發(fā)糖尿病足有增高趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病足患病率為0.9%～14.5%[7]，17%的嚴(yán)重足潰瘍者需要截肢。因此，對(duì)糖尿病足患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，普及糖尿病有關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)患者的自我保護(hù)意識(shí)，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療非常必要。而事實(shí)上，我國(guó)糖尿病患者尤其是老年患者，對(duì)于糖尿病足有關(guān)預(yù)防的知識(shí)了解甚少，治療的依從性不高，自我保護(hù)意識(shí)比較差。而影響患者依從性的因素很多，其中患者對(duì)疾病可能造成的危害性或嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足是一個(gè)重要的原因。因此，我們對(duì)糖尿病足患者實(shí)施整體護(hù)理，對(duì)其進(jìn)行全程干預(yù)，提高患者控制飲食等行為的依從性。首先通過多形式、多樣化的健康教育來武裝患者的頭腦，內(nèi)容涉及糖尿病足發(fā)生的原因、危害、治療以及日常自我護(hù)理,指導(dǎo)患者正確修剪趾甲，并給予示范等。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。其次，建立糖尿病足患者健康檔案，記錄患者接受教育前后對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)和日常護(hù)理行為，并針對(duì)存在的問題給予一對(duì)一的知識(shí)強(qiáng)化指導(dǎo)。再次，在患者出院后定期電話隨訪或家訪，使患者得到全程的無縫隙的督導(dǎo)及管理，大大提高了患者的依從性。

糖尿病足的形成是由末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈供血不足、細(xì)菌感染等多種因素引起的。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，為足太陰、足厥陰、足少陰三經(jīng)交會(huì)處，且內(nèi)側(cè)分布皮神經(jīng)，深層后方為脛神經(jīng)，并有大隱靜脈、脛后動(dòng)靜脈通過，故中醫(yī)認(rèn)為按摩三陰交具有通經(jīng)活血、促進(jìn)下肢血液循環(huán)的作用，能輔助降血壓、血糖、血脂，改善下肢血供，從而改善糖尿病足癥狀。同時(shí)每日足部保健操護(hù)理也能加快下肢血液循環(huán)。足趾運(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)足部循環(huán)、全身經(jīng)氣的順接及氣血的運(yùn)行；同時(shí)踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，脛骨前肌和腓腸肌做最大的等長(zhǎng)收縮，從而增加了下肢力量；抬高下肢45 °且伸屈膝關(guān)節(jié)時(shí)，下肢血液受動(dòng)力及擠壓作用回心速度加快，從而減輕血液淤滯在足部而加重的潰瘍。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病足為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣血陰陽(yáng)虧虛為主，標(biāo)實(shí)以局部瘀血、火毒為主。其病機(jī)為消渴日久，氣血陰陽(yáng)虧虛，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻絡(luò)，蘊(yùn)毒化熱，濕熱毒邪浸淫肌表，熱盛肉腐，終至潰爛不愈[8]。生肌膏主要成分為當(dāng)歸、血竭。當(dāng)歸性溫，味甘辛，具補(bǔ)血和血作用；血竭性平，味甘、咸，具散瘀定痛、止血、生肌斂瘡的功效；紫草活血散瘀；白芷消腫排膿止痛。四藥合用，起到活血化瘀、消腫止痛、祛腐生肌的功效。在常規(guī)外科換藥后加用生肌膏，能促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織的清除及新生肉芽組織的生長(zhǎng)，加快潰瘍愈合。但因觀察條件有限，其作用機(jī)制還不能全面解釋，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，糖尿病足是可防可治的，對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行護(hù)理和健康教育，使患者的自我保健、自我管理能力得到提高，才能從根本上防治糖尿病足，降低截肢率，提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

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(本文編輯：曹志娟)

(收稿日期：2014-12-31)

作者簡(jiǎn)介：薛國(guó)敏(1976—)，女，主管護(hù)師，學(xué)士。從事內(nèi)分泌科臨床護(hù)理工作。

【中圖分類號(hào)】R587.29；R473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)12-1904-03

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.042