王雙豹 趙偉然 鄧一潔 汪麗珍

(邢臺(tái)市第三醫(yī)院神經(jīng)外一科， 河北 邢臺(tái) 054000)

基底節(jié)區(qū)腦出血小骨窗血腫清除與神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除的效果對(duì)比*

王雙豹 趙偉然 鄧一潔 汪麗珍

(邢臺(tái)市第三醫(yī)院神經(jīng)外一科， 河北 邢臺(tái) 054000)

目的 比較基底節(jié)區(qū)腦出血患者分別采用小骨窗血腫清除和內(nèi)鏡下血腫清除兩種手術(shù)的治療效果。方法 回顧性分析2010年4月～2012年7月來(lái)我院就診的88例基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，將研究對(duì)象分為小骨窗血腫清除術(shù)組和內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)組各44例，對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床治療效果。結(jié)果 ①小骨窗血腫清除組患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染者占比略低于內(nèi)鏡血腫清除組，而術(shù)后發(fā)生再出血患者及腦脊液漏患者占比略高于內(nèi)鏡血腫清除組，但兩組間差異均不具有顯著性(均P>0.05)。②小骨窗血腫清除組患者的殘余血腫量與內(nèi)鏡血腫清除組比較明顯偏高，而血腫清除率明顯較低，兩組間差異均具有顯著性(均P<0.05)。③兩組患者恢復(fù)良好的占比差異不具有顯著性(P>0.05)。結(jié)論 在術(shù)后3個(gè)月的臨床治療效果方面兩組患者差異較小，然而隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下血腫清除手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血將會(huì)作為一種有效的治療方法在臨床廣泛應(yīng)用。

小骨窗血腫清除； 內(nèi)鏡下血腫清除； 腦出血； 高血壓

高血壓性腦出血(HICH)是臨床較為常見(jiàn)的一種疾病，由于該病發(fā)病率較高，一旦發(fā)病不及時(shí)治療，常常會(huì)導(dǎo)致患者殘疾或死亡，目前在各類卒中疾病中高血壓性腦出血高居首位，對(duì)人類的健康造成嚴(yán)重威脅[1]。目前采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)對(duì)高血壓性腦出血患者進(jìn)行治療優(yōu)勢(shì)較為突出，這種手術(shù)方法只具有較小的創(chuàng)傷，能夠準(zhǔn)確地對(duì)病灶進(jìn)行定位，對(duì)術(shù)野及病變觀察更為清楚，使手術(shù)時(shí)顱內(nèi)操作更具有目的性，能夠徹底方便地進(jìn)行止血操作，減小了再次發(fā)生出血的可能性[2]。本文回顧分析2010年4月～2012年7月我院收治的88例基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 88例基底節(jié)區(qū)腦出血患者均具有完整的資料且已行手術(shù)治療，疾病的診斷參照高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。男女患者分別為70例和18例，年齡34～78歲，平均(56.2±9.3)歲，入院時(shí)GCS評(píng)分平均(7.4±1.2)分，其中有28例患者在入院時(shí)出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大。將所有研究對(duì)象按照治療的方法分為小骨窗血腫清除組及內(nèi)鏡下血腫清除組各44例，患者家屬對(duì)手術(shù)均表示同意。

1.2 研究方法 手術(shù)前對(duì)所有患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行檢查，并確定不存在手術(shù)禁忌，全部患者均采用靜脈復(fù)合吸入麻醉，44例采用小骨窗血腫清除手術(shù)進(jìn)行治療，其余44例患者采用內(nèi)鏡下血腫清除手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)結(jié)束后，所有患者均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)患者的各項(xiàng)生命體征，包括心率、血壓及體溫等，并給予相應(yīng)的治療措施。治療結(jié)束后對(duì)兩組患者的一般資料、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后殘余血腫量、血腫清除率及預(yù)后情況進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 小骨窗血腫清除組與內(nèi)鏡血腫清除組患者的性別、年齡及入院時(shí)GCS評(píng)分等差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩種不同治療方式患者在3周內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 小骨窗血腫清除組患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的占比略低于內(nèi)鏡血腫清除組，而術(shù)后發(fā)生再出血及腦脊液漏的患者占比略高于內(nèi)鏡血腫清除組，但組間差異均不具有顯著性(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩種不同治療方式患者在3周內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

Table 2 The complications in 3 weeks

2.3 兩組患者術(shù)后殘余血腫量及血腫清除率比較 術(shù)前血腫量在神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除組及小骨窗血腫清除組患者中比較差異較小，不具有顯著性(P>0.05)。小骨窗血腫清除組患者的殘余血腫量與內(nèi)鏡血腫清除組比較明顯較高，而血腫清除率明顯較低，兩組間差異均具有顯著性(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后殘余血腫量及血腫清除率比較

2.4 兩組患者的治療效果及預(yù)后比較 兩組患者恢復(fù)良好的占比差異不具有顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的治療效果及預(yù)后比較[n(×10-2)]

3 討論

由于我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，老年人口所占的比例逐年升高，在過(guò)去l0年中我國(guó)腦出血患者的住院率也有了大幅增加，約為18%。其中高血壓腦出血中基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)是較為常見(jiàn)的出血部位，在所有的高血壓腦出血患者中所占的比例高達(dá)70%。在神經(jīng)科工作中對(duì)于腦出血的治療是一項(xiàng)重點(diǎn)工作。而隨著時(shí)間的變化，腦出血后繼發(fā)損傷也在發(fā)生著改變，我們可以通過(guò)各種相應(yīng)的措施對(duì)于該種改變進(jìn)行人為干預(yù)[3]。因此將患者繼發(fā)損害降低到最低限度是各科室對(duì)于腦出血患者后期治療中的重點(diǎn)工作。筆者收集來(lái)我院進(jìn)行治療的基底節(jié)區(qū)腦出血患者并按照治療的方法將其分為小骨窗血腫清除及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除兩組，以期達(dá)到對(duì)繼發(fā)損傷能夠通過(guò)手術(shù)干預(yù)得到降低的目的。

相關(guān)報(bào)道表明，在高血壓性腦出血(HICH)患者中再出血是手術(shù)后較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，對(duì)于其發(fā)生率各個(gè)報(bào)道高低不一，其中最低為4%，最高為16%。再出血的原因較為常見(jiàn)的有以下幾個(gè)方面：①患者的血壓在首次出血后控制效果不佳，或者患者具有較高的血壓并且具有明顯的波動(dòng)。②治療過(guò)程中過(guò)于迅速的將患者的血腫排空，這樣使出血?jiǎng)用}的血塊依托消失導(dǎo)致再出血發(fā)生的可能性大大增加。③患者的出凝血時(shí)間在術(shù)前出現(xiàn)異常。④患者不具有規(guī)則的血腫形態(tài)和治療中應(yīng)用甘露醇不合理。⑤患者在術(shù)中沒(méi)有進(jìn)行徹底止血，對(duì)于包括深部血腫等在內(nèi)的各部位出血時(shí)間進(jìn)行密切的觀察[4]。本研究中共有7例患者發(fā)生再出血，其中小骨窗血腫清除組及內(nèi)鏡血腫清除組分別有4例(9.09%)和3例(6.82%)，但兩組間差異不具有顯著性(P>0.05)，此結(jié)果與相關(guān)報(bào)道一致。

小骨窗血腫清除組及內(nèi)鏡血腫清除組患者均具有較高的血腫清除率，與后者比較，小骨窗血腫清除組患者的血腫清除率明顯較低，兩組間差異具有顯著性(P<0.05)。推測(cè)其原因，可能是神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除組治療時(shí)所提供的視野較好，這樣能夠很好地暴露患者的深部結(jié)構(gòu)。此外，對(duì)于病情也能夠進(jìn)行更好的觀察，導(dǎo)致患者的手術(shù)效率得到顯著提高，患者的血腫清除率與小骨窗血腫清除組比較也有了明顯地提升。有報(bào)道表明，神經(jīng)內(nèi)鏡在熟練情況下使用能夠取得較高的血腫清除效率，可大于90%，使腦出血患者手術(shù)對(duì)于存在的血腫達(dá)到即時(shí)徹底清除的目的，使腦內(nèi)血腫的多種繼發(fā)性病理生理?yè)p害得到顯著地降低[5,6]。但是另一方面，患者具有較高的血腫清除率，也不一定能夠收到較好的治療效果，原因是由于周圍海綿層腦組織在清除血腫操作時(shí)很容易受到損傷，這樣會(huì)使患者的病情進(jìn)一步加重，而且如果一味要取得較高的血腫清除率，將出血?jiǎng)用}處血凝塊清除后，這樣會(huì)大大增加術(shù)中大出血的幾率，使手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[7,8]。至今為止，并沒(méi)有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)定血腫清除的最佳量。

本研究中共有8例患者發(fā)生顱內(nèi)感染，其中小骨窗血腫清除組及內(nèi)鏡血腫清除組分別為3例(6.82%)和5例(11.36%)，兩組間差異不具有顯著性(P>0.05)。本研究中共有6例患者發(fā)生腦脊液漏，其中小骨窗血腫清除組及內(nèi)鏡血腫清除組分別為4例(9.09%)和2例(4.55%)，兩組間差異不具有顯著性(P>0.05)。內(nèi)鏡在理論上講具有較多的鏡體腔道，如果不能進(jìn)行徹底的消毒則會(huì)加大術(shù)中感染的發(fā)生率。此外，內(nèi)鏡術(shù)中具有較多的需要連接的部位，需要相對(duì)較長(zhǎng)的手術(shù)操作時(shí)間，內(nèi)鏡誘發(fā)感染的因素還包括器械反復(fù)進(jìn)出等，也使發(fā)生感染的可能性加大[9]。本文中內(nèi)鏡血腫清除組患者治療中均使用助手把持內(nèi)鏡方式，這就使手術(shù)中操作環(huán)節(jié)得到了顯著地降低，同時(shí)將慶大霉素等抗生素加入到?jīng)_洗液中，以達(dá)到預(yù)防顱內(nèi)感染的目的。

本研究中共有9例患者GCS分級(jí)為5分，其中小骨窗血腫清除組及內(nèi)鏡血腫清除組分別為4例(9.09%)和5例(11.36%)，兩組間差異不具有顯著性(P>0.05)。相關(guān)調(diào)查表明，在腦出血患者中約有45%的患者在出血30天內(nèi)自然死亡。外科手術(shù)從理論上講能夠使患者的死亡率得到減低，但是有的報(bào)道結(jié)論與此恰好相反，患者的死亡率在采用外科手術(shù)治療后明顯地出現(xiàn)升高?，F(xiàn)在臨床上認(rèn)為采用內(nèi)鏡下血腫清除治療基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)方法最為合理，其將鉆孔及小骨窗的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，操作更簡(jiǎn)單，手術(shù)速度快，具有較高的安全性，能夠收到滿意的治療效果[6]。本文中具有較少的GCS分級(jí)5分的患者，但是多種因素均會(huì)對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響，包括發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥。

與小骨窗血腫清除術(shù)比較，在操作過(guò)程中內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)具有較多的環(huán)節(jié)、需要復(fù)雜的器械等，但是術(shù)后顱內(nèi)感染率、再出血率等在兩種手術(shù)方法的差異不具有顯著性。多種因素均會(huì)對(duì)高血壓性腦出血患者造成嚴(yán)重影響，患者的機(jī)體狀況等均會(huì)對(duì)其預(yù)后造成影響。雖然本研究結(jié)果表明兩種手術(shù)方式在3個(gè)月后GCS評(píng)分方面的差異不具有顯著性，但隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，醫(yī)務(wù)人員不斷提高的操作熟練程度均會(huì)顯著降低內(nèi)鏡血腫清除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，采用內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血可以更好地達(dá)到清除血腫的目的，收到更為滿意的效果。

4 結(jié)論與展望

本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方法清除血腫在術(shù)后3個(gè)月的臨床治療效果比較差別較小。但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下血腫清除手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血將會(huì)作為一種微創(chuàng)有效的治療方法在臨床廣泛應(yīng)用。

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Comparative analysis of the effect of small bone window and endoscope on basal ganglia hemorrhage hematoma

WANG Shuangbao，ZHAO Weiran,DENG Yijie,etal

(DepartmentofNeurosurgery,TheThirdHospitalofXingtai,Xingtai054000,Hebei,China)

Objective To explore treatment effect of small bone window and endoscope on basal ganglia hemorrhage hematoma.Methods 88 patients with basal ganglia hemorrhage were divided into small bone window hematoma dissection group and endoscopic hematoma evacuation group. The postoperative complications and clinical outcomes were observed.Results The proportion of postoperative intracranial infection in the small bone window hematoma evacuation were lower than that in the endoscopic hematoma evacuation group. Residual hematoma volume in the endoscopic hematoma evacuation group was higher than that in the endoscopic hematoma evacuation group(P<0.05). There were not significant differences in the proportion of patients with good recovery between the two groups (P>0.05).Conclusion The clinical effect of two groups of patients is not obvious different. However, with the development of medical technology, endoscopic hematoma evacuation surgery for basal ganglia hemorrhage is an effective treatment method.

Small bone window hematoma evacuation; Endoscopic hematoma evacuation; Cerebral hemorrhage; Hypertension

邢臺(tái)市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2012ZC069)

R 743.34; R 651.1+5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.022

2014-08-12； 編輯： 母存培)