謝再明 王兆杰 何建垣 (遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院 .骨科；.影像科， 廣東 珠海 5900)

FSE PDWI聯(lián)合T2WI STIR在寰樞關(guān)節(jié)半脫位診斷中的應(yīng)用*

謝再明1王兆杰1何建垣2(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院 1.骨科；2.影像科， 廣東 珠海 519100)

目的 探討寰樞關(guān)節(jié)半脫位規(guī)范化診斷方法，尤其是FSE PDWI和T2WI STIR序列在診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位中的價(jià)值。方法 對(duì)31例有頸部活動(dòng)受限、X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)齒狀突偏移≥1mm患者，應(yīng)用FSE PDWI和T2WISTIR序列對(duì)寰樞關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描。評(píng)價(jià)翼狀韌帶、橫韌帶損傷情況，結(jié)合臨床對(duì)寰樞關(guān)節(jié)損傷情況進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床治療。結(jié)果 本組患者均未發(fā)現(xiàn)橫韌帶形態(tài)及信號(hào)改變。23例翼狀韌帶呈均勻低信號(hào)，其中4例有增粗表現(xiàn)；8例翼狀韌帶增粗合并信號(hào)增高。所有患者均未見寰樞椎骨質(zhì)骨折和脊髓受壓損傷征象，保守治療后效果良好。結(jié)論 FSE PDWI聯(lián)合T2WI STIR序列對(duì)寰樞關(guān)節(jié)韌帶損傷顯示良好。對(duì)齒狀突偏移≥1mm而懷疑寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者有鑒別診斷價(jià)值，可以作為寰樞關(guān)節(jié)半脫位規(guī)范化診斷方法的選擇。

磁共振； 寰樞關(guān)節(jié)； 半脫位

寰樞關(guān)節(jié)半脫位是由外傷、勞損、炎癥及退行性變等作用下造成寰樞椎解剖位置輕微位移、周圍軟組織損傷等引起頸部活動(dòng)受限伴眩暈、頭痛、惡心等病癥,影像學(xué)上顯示有寰樞關(guān)節(jié)間隙的改變[1]。以往研究認(rèn)為X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)寰樞關(guān)節(jié)齒突側(cè)塊間距(the lateral adanto-dental space，LADS)不對(duì)稱或寰齒前間隙(atlanto-dental interval，ADI)增寬，提示可能存在寰樞關(guān)節(jié)半脫位[2]。隨著研究的深入越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道，雙側(cè)LADS不對(duì)稱可能是臨床上一個(gè)常見的正常影像學(xué)征象，而根據(jù)ADI來(lái)判寰樞關(guān)節(jié)半脫位并不可靠[3]。因此，有學(xué)者應(yīng)用磁共振掃描(MRI)顯示寰樞關(guān)節(jié)韌帶有無(wú)損傷來(lái)對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位做出診斷，但之前使用的多為普通平掃序列。本研究選擇2012年4月至2014年4月我院收治的31例懷疑寰樞關(guān)節(jié)半脫位的病例，嘗試FSE PDWI聯(lián)合T2WI STIR序列來(lái)顯示寰樞關(guān)節(jié)韌帶，探討其對(duì)可疑寰樞關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男18例，女13例，年齡18～64歲，平均年齡36.5歲。頭頸外傷史者26例，其中交通事故17例，頸部打擊傷6例，平地跌倒3例；頸部不適者5例，包括咽部感染3例，夜間睡眠引起2例。31例患者均有上頸部不適、頸痛、頸部活動(dòng)受限等局部癥狀，無(wú)明顯頸髓受壓引起的肢體感覺障礙。所有患者均行張口位X線或寰樞關(guān)節(jié)CT檢查，發(fā)現(xiàn)齒狀突偏移≥1mm而考慮存在寰樞關(guān)節(jié)半脫位。

1.2 檢查方法 采用描SIEMENS Avanto Dot 1.5T MRI掃描機(jī)，頸部正交線圈。所有患者均常規(guī)行頸椎軸位和冠狀位質(zhì)子密度加權(quán)(Poton density weighted imaging .PDWI)和T2WI短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(shorttime inversion recovery．STIR)掃描。掃描參數(shù)：T1WI TR 400 ms，TE12ms；T2WI TR 4184 ms，TE 97.6 ms。STIR TR4410 ms，TE 13.0 ms。PDWI TR 1800 ms，TE 13.4ms。T2WI TR880 ms。TE 17.9 ms。層厚/層間距均為2.0 /0.5 mm。

2 結(jié)果

本組患者均未發(fā)現(xiàn)橫韌帶形態(tài)及信號(hào)改變。23例翼狀韌帶呈均勻低信號(hào)，其中4例有增粗表現(xiàn)；8例翼狀韌帶增粗合并信號(hào)增高，其中7例信號(hào)增高在韌帶的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，1例信號(hào)增高在韌帶的骨附著處?；颊呔匆婂緲凶倒琴|(zhì)骨折和脊髓受壓損傷征象。

23例患者僅予頸托固定2～3周，8例患者予枕頜帶牽引4～5周，局部理療。31例患者均獲得隨訪，無(wú)1例癥狀加重，頸部不適癥狀在治療后2～3周內(nèi)有明顯改善。X線或CT復(fù)查未發(fā)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)位置進(jìn)行性改變。

3 討論

寰樞關(guān)節(jié)由寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)、齒狀突與前方寰椎及后方橫韌帶構(gòu)成的關(guān)節(jié)組成。翼狀韌帶和橫韌帶是維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。翼狀韌帶發(fā)生損傷可出現(xiàn)枕寰樞關(guān)節(jié)的軸向旋轉(zhuǎn)半脫位或功能紊亂。橫韌帶損傷后，其他韌帶不足以維系寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，寰樞關(guān)節(jié)的屈伸和側(cè)方活動(dòng)范圍明顯增加[4]，進(jìn)而造成椎動(dòng)脈壓迫和頸髓損傷，危及生命。因此對(duì)其準(zhǔn)確診斷，及時(shí)處理十分重要。

過去有些學(xué)者利用X線和CT檢查對(duì)寰樞關(guān)節(jié)病變進(jìn)行診斷。然而，寰樞關(guān)節(jié)部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜，X線片上由于多種骨性組織互相重疊，一些深在和細(xì)小的變化容易被掩蓋，只能通過骨折成角或移位程度間接判斷韌帶的損傷情況。CT掃描因其軟組織分辨能力受限，難以直接對(duì)橫韌帶進(jìn)行重建，顯示的效果遠(yuǎn)不如MRI[5]。

寰齒前間隙(ADI)和齒突側(cè)塊間距差值(VBLADS)，常作為診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位的重要測(cè)量指標(biāo)。目前研究認(rèn)為ADI或VBLADS大于3mm，可診斷為寰樞關(guān)節(jié)半脫位，VBLADI大于2mm,或齒狀突偏移≥1mm，可考慮為寰樞關(guān)節(jié)半脫位[5]，Heller等[6]研究認(rèn)為橫韌帶存在一定彈性，斷裂前不同程度被拉長(zhǎng)導(dǎo)致ADI改變，而且ADI大小受體位影響，中立位小于3mm，尚不能排除寰樞關(guān)節(jié)半脫位。陳育春等[7]對(duì)200例正常人研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)LADI不對(duì)稱率高達(dá)92.0%，大部分VBLADS在0.1～2.0mm之間，小部分超過2.0mm，可見雙側(cè)LADI不對(duì)稱且不對(duì)稱差值超過2mm，不能作為寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷指征。于是一些學(xué)者利用MRI對(duì)橫韌帶損傷進(jìn)行診斷[8]。Niibayashivsl[9]報(bào)道了一例寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位患者M(jìn)RI檢查發(fā)現(xiàn)翼狀韌帶損傷并提出MRI能對(duì)此類病人早期診斷。Volle[10]對(duì)枕頸關(guān)節(jié)損傷的患者進(jìn)行MRI掃描，根據(jù)韌帶損傷程度，對(duì)一些患者進(jìn)行了手術(shù)。此后越來(lái)越多的研究認(rèn)為，MRI對(duì)診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位有重要價(jià)值，它能清楚顯示骨性結(jié)構(gòu)異常、腫瘤、炎癥和頸髓損傷情況等，對(duì)于橫韌帶和翼狀韌帶，能清楚顯示其正?；虿±碜兓瑢?duì)指導(dǎo)臨床治療非常有意義。但之前的文獻(xiàn)大多通過MRI的普通序列來(lái)研究。

寰樞椎骨髓脂肪含量高，MRI顯示為高信號(hào)，容易掩蓋病灶、產(chǎn)生化學(xué)性偽影，從而影響診斷的正確性。STIR序列能壓制組織中的脂肪信號(hào)，去除脂肪信號(hào)干撓，減少運(yùn)動(dòng)偽影，使韌帶在急性期水腫、出血、斷裂的高信號(hào)更加突出[11]，由于STIR信燥比低，韌帶與周圍組織缺乏對(duì)比，不易顯示韌帶的形態(tài)。PDWI運(yùn)用短的回波時(shí)間，對(duì)比分辨率和信噪比顯著提高，允許使用更薄的層厚和更小的像素，從而減少了部分容積效應(yīng)的干撓，清楚地顯示韌帶的形態(tài)及走行[12]。Krakenes等[13-14]運(yùn)用PDWI對(duì)晚期揮鞭損傷患者復(fù)查，分析韌帶信號(hào)的特點(diǎn)，提出橫韌帶和翼狀韌帶損傷的分級(jí)，并認(rèn)為PDWI是顯示寰樞關(guān)節(jié)韌帶的最佳序列。但Krakenes選擇創(chuàng)傷修復(fù)期行PDWI檢查，韌帶高信號(hào)可能為創(chuàng)傷后韌帶血供不足，纖維束慢性萎縮被脂肪填充所致，而韌帶急性損傷期的病理過程主要是組織水腫和或出血，病變區(qū)組織含水量增加，由于PDWI無(wú)抑脂作用，病變區(qū)與周圍正常韌帶組織，均表現(xiàn)為低信號(hào)影，使得病變顯示的敏感性降低。

Krakenes等[13]認(rèn)為翼狀韌帶-骨移行處最薄弱，尤其在頭部處于旋轉(zhuǎn)位時(shí)，最容易受到損傷。Kalle等[15]進(jìn)一步研究表明，翼狀韌帶損傷部位與旋轉(zhuǎn)速率有關(guān)，當(dāng)速率大于50°/s時(shí)損傷多發(fā)生在韌帶本身，速率小于40°/s時(shí)損傷多發(fā)生在韌帶骨附著處。本研究中有7例翼狀韌帶信號(hào)增高在其內(nèi)側(cè)或外側(cè)，與頭頸外傷時(shí)受力較大，頭部向一側(cè)旋轉(zhuǎn)速率過快有關(guān)，1例韌帶附著骨端信號(hào)增高可能與炎癥刺激寰樞關(guān)節(jié)囊，韌帶充血滲出有關(guān)。由于嚴(yán)重寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者，因高位脊髓損傷多于院前死亡；或伴有全身器官損傷，MRI掃描時(shí)間較長(zhǎng)可能延誤病情，選擇MRI檢查較少，病例收集困難，以致本研究尚未發(fā)現(xiàn)橫韌帶形態(tài)及信號(hào)改變，因此，有待于進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

僅憑X線或CT顯示齒狀突偏移≥1cm，尚不能診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位。FSE PDWI序列在寰樞關(guān)節(jié)韌帶急性損傷形態(tài)學(xué)改變方面顯示清楚，T2WI STIR序列在顯示寰樞關(guān)節(jié)韌帶急性損傷信號(hào)改變上有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于齒狀突偏移≥1cm或VBLADS≥2mm，F(xiàn)SE PDWI和T2WI STIR序列顯示有韌帶形態(tài)及信號(hào)的改變，結(jié)合臨床表現(xiàn)可以診斷為寰樞關(guān)節(jié)半脫位，同時(shí)也可以作為寰樞關(guān)節(jié)半脫位規(guī)范化診斷方法的選擇。本研究發(fā)現(xiàn)翼狀韌帶的信號(hào)增高，多在韌帶的內(nèi)、外側(cè)，可能與寰樞關(guān)節(jié)損傷時(shí)生物力學(xué)改變有關(guān)。

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《西部醫(yī)學(xué)》2015年各期重點(diǎn)內(nèi)容安排

注：歡迎廣大作者按各期重點(diǎn)內(nèi)容至少提前6個(gè)月投送符合本刊要求及其規(guī)范的學(xué)術(shù)論文

(本刊編輯部)

Application of FSE PDWI and T2WI STIR in diagnosis of atlantoaxial subluxation

XIE Zai-ming1,WANG Zhao-jie1,HE Jian-heng2

(1.DepartmentofOrthopaedics，TheFifthAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege(Zhuhai),Zhuhai519100,Guangdong,China; 2.DepartmentofRadiology,TheFifthAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege(Zhuhai),Zhuhai519100,Guangdong,China)

Objective To investigate the diagnosis method of atlantoaxial subluxation specification,especially FSE PDWI and T2WI STIR sequence in the diagnosis of atlantoaxial subluxation.Methods Atlantoaxial joint was scanned with FSE PDWI and T2WI STIR sequence to evaluate alar ligament and transverse ligament injury in 31 limited neck activity patients with odontoid process offset ≥1mm confirmed by X-ray or CT．Furthermore，atlantoaxial joint injury was Comprehensively assessed for directing clinical treatment. Results The patients were not found Transverse ligament morphology and signal change.23 cases of alar ligaments homogeneous low signal, of which 4 cases with enlargement.8cases of alar ligament enlargement and higher signal.No signs of atlantoaxial joint fracture and spinal cord compression injury were found in all patients.The patients were managed with conservative therapy and got good recovery. Conclusion FSE PDWI combined with T2WI STIR sequence show good for atlantoaxia liagment injury,which is valuable for the differential diagnosis in the odontoid migration ≥1mm and suspected patients with atlantoaxial subluxation,Can be used as the diagnosis method of atlantoaxial subluxation standard choice.

Magnetic resonance imaging； Poton density weighted imaging sequence； Short-time inversion recovery sequence; Atlantoaxial joint； Subluxation

珠海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目[2007-2227]

王兆杰，zhaojiewang@163.com

R 445.2;R 817.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.016

2014-06-03; 編輯： 張文秀)