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成年人齒狀突影像學(xué)測量及其臨床意義

2018-12-20 06:32吳元元毛琦胡釗
現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué) 2018年11期
關(guān)鍵詞:齒狀螺釘影像學(xué)

吳元元,毛琦,胡釗

齒狀突骨折是上頸椎骨折的一種常見類型,約占樞椎骨折的60%,占頸椎骨折的10%~18%[1]。按Anderson和D'Alonzo[2]分型,齒狀突Ⅱ型骨折又稱基底部骨折,為齒狀突與樞椎體連接處的骨折,最為常見。其手術(shù)治療先后經(jīng)歷了絲線固定、跨關(guān)節(jié)螺釘固定及釘棒固定等。自1982年Bohler[3]首先報道了前路空心螺釘固定治療齒狀突骨折后,由于其良好的效果逐漸被人們接受。前路齒狀突中空螺釘內(nèi)固定最大程度的保存了寰樞椎的運動功能,較少干擾齒狀突的血液循環(huán),利于骨折愈合,而且不受寰椎后弓骨折、缺如的影響,Anderson和D'A lonzoⅡ型骨折最好的選擇[4]。目前國內(nèi)外對齒狀突的形態(tài)學(xué)研究較多,結(jié)果不盡一致。本文旨在進一步了解國人與拉力螺釘固定相關(guān)的齒狀突測量結(jié)果,以指導(dǎo)臨床手術(shù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2017年1月因頸部外傷或頸部其他疾患在浙江省泰順縣人民醫(yī)院行CT檢查,檢查結(jié)果無明顯異?;颊?00例,其中男56例,女44例;年齡18~70歲,中位年齡48歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥70歲或≤18歲;(2)存在先天性疾患,如脊柱發(fā)育畸形等;(3)存在后天性疾患,如強制性脊柱炎、頸椎結(jié)核、慢性感染及轉(zhuǎn)移性腫瘤等;(4)存在樞椎骨折者;(5)CT檢查不配合或者CT檢查操作不規(guī)范導(dǎo)致影像學(xué)結(jié)果不達標(biāo)者。

1.2 方法 研究患者CT影像學(xué)資料,再次重建冠狀位和矢狀位圖像,并測量相應(yīng)解剖學(xué)數(shù)據(jù)。所有掃描均采用16排螺旋CT(GE,E-motion16-slice德國)?;颊哐雠P位,120 kV,180 mA,512×512矩陣,掃描層厚2mm,螺距1.0;Picture Archiving&Communication System(PACS)重建及數(shù)據(jù)測量系統(tǒng)。

1.3 測量指標(biāo) (1)齒狀突基底部矢狀位內(nèi)外徑、冠狀位內(nèi)外徑(封三彩圖1)。(2)模擬螺釘長度、角度、齒狀突高度及樞椎高度(封三彩圖2)。(3)齒體角和樞椎體后傾角(封三彩圖3)。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同性別齒狀突基底部冠狀位外徑、內(nèi)徑,矢狀位外徑、內(nèi)徑,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);角及 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);齒狀突高、樞椎總高度及模擬螺釘長度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);樞椎后傾角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中角與齒體角呈負(fù)相關(guān)(r=―0.29,P<0.05)。見表1~2。

3 討論

3.1 齒狀突影像學(xué)研究結(jié)果分析 關(guān)于 C2以及齒狀突形態(tài)學(xué)測量的研究國內(nèi)外學(xué)者多有報道,主要集中在以尸體標(biāo)本為目標(biāo)的解剖學(xué)測量和以影像學(xué)資料為目標(biāo)的測量。國內(nèi)羅繼紅[5]、曹正霖等[6]、章軍輝等[7]均對尸體標(biāo)本的齒狀突和樞椎體進行過相應(yīng)的測量,齒狀突高度、樞椎總高度及齒狀突基底部矢徑等結(jié)果均與本研究結(jié)果類似。本文測得的齒狀突基底部橫徑略大于上述結(jié)果。郭延杰等[8]測量了26例正常人CT結(jié)果,齒狀突及樞椎高度也與本研究類似。國外Korres等[9]和Kagan等[10]對歐美人的齒狀突基底部徑線、齒狀突高度及樞椎高度等進行了測量,結(jié)果均大于本研究數(shù)值(均P<0.05)。表明歐美人群齒狀突及樞椎體較中國人大。

3.2 齒狀突骨折經(jīng)前螺釘固定相關(guān)討論 經(jīng)頸前路空心拉力螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折,可以直接加壓固定骨折塊,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后最大程度底保留上頸椎的軸樞功能、可達到較高的就即刻穩(wěn)定性及有利于骨折的愈合的優(yōu)點[11]。

3.2.1 齒狀突螺釘數(shù)量問題 Anderson等[2]于1982年首次報道使用不銹鋼螺釘經(jīng)頸前路固定新鮮的齒狀突骨折和陳舊的不愈合的齒狀突骨折,取得了良好的效果。隨后,Nucci等[12]于1995年統(tǒng)計了92例齒狀突患者的CT資料,認(rèn)為齒狀突骨折如果使用2枚直徑為3.5mm的齒突螺釘至少需要基底部冠狀位內(nèi)徑不小于8.0mm,冠狀位外徑不小于9.0mm,在他所研究的資料中,只有33%能達到這一要求。Arving等[13]通過研究印度人群得出結(jié)論:55%的人不適合2枚3.5mm螺釘固定,2枚2.7mm螺釘在95%的人群中是安全的,1枚4.5 mm螺釘可引用于所有人群。Korres等[9]的研究也顯示3.5mm或者4.5mm螺釘是安全的,2枚 3.5 mm螺釘僅適合 58.6%的男性和26.3%的女性。可見2枚3.5 mm直徑的螺釘固定不適合絕大多數(shù)的中國人齒狀突,因為2枚螺釘固定的齒狀突直徑要求和手術(shù)操作難度,許多學(xué)者提出使用1枚螺釘固定。研究表明,單枚螺釘和2枚螺釘固定之間,剪切(彎曲)剛度與扭轉(zhuǎn)剛度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),固定齒狀突骨折時,單枚螺釘與兩枚螺釘均可提供類似的穩(wěn)定性[14]。研究也顯示,使用1枚或者2枚螺釘固定Ⅱ型齒狀突骨折,在愈合率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[15]。而采用單枚螺釘固定無疑可以節(jié)省手術(shù)時間,減少手術(shù)風(fēng)險,所以目前國內(nèi)多以單枚螺釘固定為主。作者認(rèn)為選擇直徑較大的單枚螺釘,如直徑為4.5mm的螺釘,是較為合適的。

表1 齒狀突相關(guān)影像學(xué)測量指標(biāo)結(jié)果

表2 不同性別齒狀突相關(guān)影像學(xué)測量指標(biāo)比較

3.2.2 齒突螺釘固定植入角度問題 齒狀突骨折螺釘固定時,螺釘植入的角度是術(shù)者面對的重要問題,太偏后側(cè),會造成骨折前方分離,并使螺釘穿入到齒狀突后方,損傷脊髓;太偏前方,則造成皮質(zhì)骨劈裂,難以達到固定的作用。本研究顯示,最佳進釘角度(角)與齒體角呈負(fù)相關(guān)(r=―0.29,P <0.05)。

薛峰等[16]提出樞椎前方基底正中作為入釘點,其角度要在齒狀突后傾角和齒狀突正中矢狀面對角線的角度間。進針角度的安全范圍需大于齒狀突后傾角、小于正中矢狀面對角線角度。王巖等[17]認(rèn)為,植釘時以齒狀突基底部為參考,齒狀突的安全置釘角度范圍隨齒狀突后傾角的增加而增加。

本研究未采用Dopherty等[14]及王巖等[17]的齒狀突后傾角的測量方法,而選擇齒狀突齒體角,相對于Dopherty等[14]測量齒狀突后傾角,本文使用齒狀突后齒體角更客觀,更能代表齒狀突相對于樞椎體的后傾位置。本研究的角為(57.49±4.89)°,但考慮測量齒體角和最佳進針角度數(shù)據(jù)間變異較大,該數(shù)據(jù)只能作為參考,在實際手術(shù)操作前需根據(jù)個體的CT影像確定進針角度。

3.2.3 螺釘植入長度問題 有效的經(jīng)前路螺釘固定技術(shù)需要螺釘在齒狀突內(nèi)提供穩(wěn)定、有效的壓力,以增加骨折的愈合率。因此螺釘?shù)拈L度非常重要,最好能在術(shù)前結(jié)合影像學(xué)資料,評估螺釘長度。螺釘太短,螺釘不能通過骨折線,或者不能達到齒狀突尖端,從而不能提供有效拉力;同樣,長螺釘可能穿透齒狀突,導(dǎo)致椎動脈和神經(jīng)組織的損傷[9]。螺釘?shù)拈L度需穿過樞椎松質(zhì)骨,進入齒狀突尖的皮質(zhì)骨內(nèi)。薛峰等[16]認(rèn)為樞椎的高度決定了螺釘?shù)拈L度。齒狀突正中矢狀面的對角線模擬了入釘?shù)捻數(shù)?,該長度可以作為螺釘長度的參考。他建議國人男性患者螺釘長度選擇35mm左右,女性選擇30mm左右。Kagan等[10]則認(rèn)為齒狀突正中矢狀面的對角線的長度與螺釘實際位置存在差異,因為樞椎正中矢狀面并不規(guī)則,且存在后傾角度。他建議術(shù)前測量樞椎前下方進針點至齒狀突尖的距離,這一距離可作為螺釘長度的參考。筆者同意Kagan等[10]觀點。本研究男性這一長度為(37.20±2.80)mm,女性為(35.19±2.52)mm。結(jié)合國內(nèi)羅繼紅[5]、章軍輝等[7]的研究,比較合適的齒狀突螺釘長度應(yīng)包括30~44mm的各種規(guī)格(以2mm遞增)。

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