袁鼎軍　廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院　526060

心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)管理分析

袁鼎軍廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院526060

摘要目的：進(jìn)一步探討分析心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)的管理，總結(jié)該體外循環(huán)的管理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧并分析2011年1月-2013年12月100例(觀察組)在我院以及100例(對(duì)照組)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的患者。所有患者均進(jìn)行具有針對(duì)性適當(dāng)?shù)闹卸鹊蜏伢w外循環(huán)管理。選取HTK液順灌、逆灌相結(jié)合，主動(dòng)脈根部阻斷時(shí)間為71~155min，觀察兩組患者的臨床療效。結(jié)果：通過對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者自動(dòng)復(fù)跳82例，復(fù)跳率高達(dá)82%；而對(duì)照組自動(dòng)復(fù)跳81例，復(fù)跳率為81%，這說明了盡管兩組治療環(huán)境、各種設(shè)備以及術(shù)者水平相差很大，但是200例行心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的患者效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在行心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療過程中采取有效的心肌保護(hù)以及HTK液順灌、逆灌相結(jié)合的體外循環(huán)灌注能夠有效提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞循環(huán)管理心臟瓣膜置換術(shù)HTK液順灌冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)心肌保護(hù)

心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)作為治療瓣膜性心臟病合并冠心病的最常用方法，以其操作復(fù)雜、用時(shí)長(zhǎng)等特點(diǎn)一直為治療難點(diǎn)，因此進(jìn)一步討論該術(shù)式的體外循環(huán)管理十分必要[1]?，F(xiàn)就2011年1月-2013年12月在我院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的200例患者進(jìn)行回顧分析，并總結(jié)其體外循環(huán)的管理經(jīng)驗(yàn)如下。

1資料與方法

1.1一般資料分別選取我院100例(觀察組)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100例(對(duì)照組)行心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的患者作為觀察對(duì)象。其中男145例，女55例；MVR+CABG 130例，AVR+CABG 26例，BVR+CABG 44例。所有患者的身高(167±11.5)cm，體重(58±15)kg,年齡51~73歲等一般資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：兩組患者的麻醉方法相同均采用芬太尼(10mg/kg)、咪唑安定(5~6mg)、異丙酚(0.5~1.0mg/kg)以及0.1~0.2mg/kg的維庫(kù)溴銨進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)。所有患者均采用口入式插管同時(shí)輔以機(jī)械通氣。麻醉過程中要進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺，并全程監(jiān)控患者的中心靜脈壓。手術(shù)過程中還要注意時(shí)刻維持患者深度麻醉狀態(tài)，期間要讓患者間斷吸入異氟醚。同時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行間斷哌庫(kù)溴胺的注射以使患者保持肌松狀態(tài)。

1.2.2手術(shù)方法：在進(jìn)行全身麻醉后對(duì)所有患者行心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)中在阻斷升主動(dòng)脈后選用晶體冷停跳液(含血)對(duì)患者心臟進(jìn)行保護(hù)。對(duì)于手術(shù)中主動(dòng)脈瓣病變或主動(dòng)脈根部灌注心臟停搏不規(guī)律患者要及時(shí)切開其主動(dòng)脈并通過兩側(cè)冠狀動(dòng)脈直接灌注心臟停搏液。成功阻斷患者主動(dòng)脈后，在其脈壁打孔，并使用6-0線對(duì)其進(jìn)行連續(xù)縫合，進(jìn)而完成與靜脈橋遠(yuǎn)心端側(cè)的吻合。最后對(duì)患者心臟部位進(jìn)行完全排氣后，撤銷升主動(dòng)脈阻斷，恢復(fù)患者心跳[2，3]。

1.2.3心肌保護(hù)：手術(shù)過程中心肌的保護(hù)主要是在轉(zhuǎn)流開始即對(duì)患者血液進(jìn)行降溫，在中度低溫體外循環(huán)下采用HTK液順灌、逆灌相結(jié)合，主動(dòng)脈根部阻斷時(shí)間71~155min。同時(shí)，心肌保護(hù)過程中要根據(jù)每位患者不同的病情及手術(shù)方式選擇具有針對(duì)性的灌注方法。

1.2.4體外循環(huán)管理：對(duì)兩組行心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的患者體外循環(huán)管理均采用進(jìn)口膜片以及Stockert-SⅢ型人工心肺機(jī)進(jìn)行[4]。中度低溫以及重度血液稀釋。使用魚精蛋白對(duì)體外循環(huán)結(jié)束患者的肝素進(jìn)行中和。觀察兩組患者的治療效果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)200例接受心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的體外循環(huán)管理患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)與卡方檢驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

對(duì)所有心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者實(shí)施體外循環(huán)管理后，其中觀察組患者體外循環(huán)時(shí)間為50~225min，平均時(shí)間84min，術(shù)中灌注壓為6.65~11.97kPa，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為42~170min，放開升主動(dòng)脈后心臟自動(dòng)復(fù)跳82例，復(fù)跳率為82.%，此外有1例患者在術(shù)后半個(gè)月發(fā)生心律失常搶救無效死亡；而對(duì)照組患者對(duì)應(yīng)的觀察指標(biāo)分別為體外循環(huán)時(shí)間52~230min，平均時(shí)間86min；灌注壓為7.18~11.57kPa，阻斷時(shí)間為37~146min，自動(dòng)復(fù)跳有81例，復(fù)跳率為81%，有2例患者在術(shù)后半個(gè)月發(fā)生心律失常搶救無效死亡，經(jīng)對(duì)比分析，兩組患者經(jīng)體外管理后的效果間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

隨著生活壓力的不斷增大以及周圍環(huán)境的影響,越來越多的人患有心臟疾病。而瓣膜性心臟病、冠心病等均為常見多發(fā)的心臟病。最新資料顯示，瓣膜性心臟病合并冠心病患者的人數(shù)逐年增多。而對(duì)于該合并心臟病的治療若分別進(jìn)行手術(shù)治療，不僅潛在的風(fēng)險(xiǎn)較大，而且其手術(shù)復(fù)雜對(duì)患者心肌損害較嚴(yán)重，因此進(jìn)一步研究心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)管理對(duì)于治療該類合并心臟病意義重大[5]。

相關(guān)資料顯示，由于順行性灌注不能讓灌注液均勻快速地灌注到每一個(gè)心肌細(xì)胞，所以對(duì)于冠脈疾病患者不能進(jìn)行順行性灌注。而逆行性灌注恰恰可以使灌注液快速均勻地分布于每一個(gè)心肌細(xì)胞，同時(shí)灌注液的灌注情況也不受冠脈管腔狹窄或者閉塞的影響。本文采用的冷含血停搏灌注液的主要機(jī)制是通過注射鉀離子溶液來控制心率，使心臟在短時(shí)間內(nèi)迅速暫停搏動(dòng)，同時(shí)運(yùn)用現(xiàn)有的血液為缺血性心肌提供有氧環(huán)境和能量。絕大部分患者在注射心臟停搏灌注液的基礎(chǔ)上添加磷酸肌酸，可起到為心肌細(xì)胞提供能量、使細(xì)胞膜避免氧自由基損傷從而促進(jìn)磷脂膜完整性的作用[6]。

將改良超濾與平衡超濾聯(lián)合起來應(yīng)用，可在手術(shù)中降低炎性介質(zhì)的濃度，也可在體外循環(huán)結(jié)束后，迅速濃縮血液，并提高患者的膠體滲透壓和紅細(xì)胞壓積，從而改善肺的通氣和換氣功能以及CO2的排出；在應(yīng)用平衡超濾過程中，需保證丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在安全范圍內(nèi)。通常在體外循環(huán)初，患者血壓會(huì)降低，這種現(xiàn)象不宜降低灌注流量，血糖需控制在11.1mmol/L之下，待降溫至32℃則阻斷升主動(dòng)脈；另導(dǎo)致升主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，體外循環(huán)啟動(dòng)后可暫時(shí)不降溫，可放置左心吸引管，避免心臟冷刺激和過脹所引起心室纖顫。

由本文結(jié)果可知，采用中度低溫體外循環(huán)，HTK液順灌、逆灌相結(jié)合的手段能夠有效促進(jìn)心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的進(jìn)行。觀察組患者自動(dòng)復(fù)跳82例，復(fù)跳率高達(dá)82%；而對(duì)照組自動(dòng)復(fù)跳81例，復(fù)跳率為81%，這說明盡管兩組治療環(huán)境、各種設(shè)備以及術(shù)者水平相差很大，但是兩組患者效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，在行心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療過程中采取有效的心肌保護(hù)以及HTK液順灌、逆灌相結(jié)合的體外循環(huán)灌注能夠有效提高手術(shù)成功率，減少死亡率，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]王春,谷天祥,房勤，等.197例同期行心臟瓣膜手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者的體外循環(huán)管理〔J〕.山東醫(yī)藥，2011，51(18)：42-43.

[2]王喆妍，駱璇，姚昊,等.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)合并瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)中的心肌保護(hù)〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，39(4)：446-448.

[3]John R，Liao K，Lietz K，etal．Experience with the Levitronix CentriMag circulatory support system as a bridge to decision in patients with refractory acute cardiogenic shock and multisystem organ failure〔J〕． J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134(2):351-358．

[4]杜學(xué)奎，方剛，蘇金林，等.成人瓣膜置換合并冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)18例臨床分析〔J〕.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31(1)：80-81.

[5]Trunk P，Gersak B．Comparison of serum troponin I and plasma lactate concentrations in arrested versus beating-heart aortic valve replacement〔J〕.J Heart Valve Dis，2010，19(6):716-722．

[6]Paczosa-Bator B，Stepien M，Maj-Zurawska M，etal． Biomimetic study of the Ca(2+)-Mg2+and K(+)-Li +antagonism on biologically active sites: new methodology to study potential dependent ion exchange〔J〕．Magnes Res，2009，22(1):10-20．

(編輯羽飛)

收稿日期2014-09-11

中圖分類號(hào)：R654.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)13-1727-02