張大山 史慧穎 劉 威 邱 江 范豐慧

(認(rèn)知與人格教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(西南大學(xué)); 西南大學(xué)心理學(xué)部, 重慶 400715)

1 前言

抑郁癥(Major Depression Disorder)又稱抑郁障礙, 是一種常見(jiàn)的精神疾病, 以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征, 同時(shí)可能伴隨認(rèn)知功能的損傷及軀體癥狀。抑郁癥終生患病率高達(dá)2%～15%, 造成沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān), 是全球性的公眾健康問(wèn)題(Moussavi et al., 2007)。世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)到2020年抑郁癥將會(huì)成為全球第二大致殘疾病(Roiser, Elliott, & Sahakian, 2012), 愈發(fā)引起人們對(duì)抑郁癥及其治療的關(guān)注。

目前關(guān)于抑郁癥的治療, 主要有藥物治療、心理治療、聯(lián)合治療及物理治療(張少麗, 石少波,2008)。抑郁癥的藥物治療通?？梢苑譃槿齻€(gè)階段,包括急性治療、繼續(xù)治療和維持治療。藥物治療可以使60%～70%的急性抑郁發(fā)作的癥狀得到好轉(zhuǎn), 并且療效大致相似, 只是副作用大小有所不同(顏文偉, 1992)。在心理治療方面, 認(rèn)知行為療法(Hind et al., 2014; Hofmann, Asnaani, Vonk,Sawyer, & Fang, 2012; Yoshimura et al., 2014)和正念訓(xùn)練(Hofmann, Sawyer, Witt, & Oh, 2010)對(duì)抑郁癥的治療有比較好的效果, 但僅適用于急性期過(guò)后的患者, 對(duì)病情緩解階段出現(xiàn)的問(wèn)題尤其有效(王希林, 1997)。對(duì)于聯(lián)合治療, 目前報(bào)告較多的是心理治療聯(lián)合藥物治療, 通過(guò)結(jié)合各自的優(yōu)勢(shì)比單獨(dú)的藥物治療療效更好(Pampallona, Bollini,Tibaldi, Kupelnick, & Munizza, 2004)。在常見(jiàn)的物理療法中, 潘能榮、楊小男、張承安和梅其一(2005)的研究認(rèn)為無(wú)抽搐電休克療法(modifield electroconvulsive treatment, MECT)是一種值得推廣的安全有效的抑郁癥治療方法, 能夠降低和減少抑郁癥患者的住院率及住院時(shí)間(Gupta,Tobiansky, Bassett, & Warner, 2008), 但也可能伴隨嗜睡、肌肉疼痛及惡心等癥狀, 甚至造成輕度的記憶損害。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)的研究也顯示, 每日作用于左側(cè)前額葉皮層的rTMS治療安全有效, 可以提高患者心境狀態(tài), 減輕抑郁癥狀(George et al.,2010), 其合并抗抑郁藥物可以有效地治療難治性抑郁癥(鄭會(huì)蓉等, 2010)。即便如此, rTMS也存在著費(fèi)用昂貴、不易操作以及可能引起抽搐等不足。

近年來(lái), 針對(duì)抑郁癥的治療, 一些研究報(bào)告了經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)的技術(shù)(Boggio et al., 2008; Loo et al., 2010; Palm et al., 2012), 并已展開(kāi)臨床實(shí)驗(yàn)(Brunoni et al., 2013)。經(jīng)顱直流電刺激是一種無(wú)創(chuàng)的神經(jīng)刺激技術(shù), 利用細(xì)小的電極傳遞恒定的低壓電流到特定的腦區(qū), 通過(guò)調(diào)節(jié)皮層興奮性,引起大腦功能變化(Jacobson, Koslowsky, &Lavidor, 2012)。已有的實(shí)證研究表明tDCS對(duì)抑郁癥治療效果良好, 為患者的康復(fù)提供了新的希望, 是一種非常有前景的治療方法。

2 抑郁癥的前額葉皮層結(jié)構(gòu)及功能異常

tDCS作為一種新的抑郁癥治療干預(yù)手段, 需要對(duì)特定腦區(qū)施加刺激, 以此引起相應(yīng)腦區(qū)的功能變化, 達(dá)到減輕抑郁癥狀的目的。近幾十年來(lái),隨著包括功能磁共振成像(fMRI)在內(nèi)的神經(jīng)影像技術(shù)和手段日臻成熟, 并開(kāi)始應(yīng)用于臨床疾病的探究, 對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)不再僅僅停留在心理評(píng)估、臨床癥狀鑒別、心理治療及藥物治療的層面。認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科對(duì)抑郁癥患者腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能進(jìn)行研究, 發(fā)現(xiàn)最多的是前額葉皮層的異常(李麗, 董琦, 2006), 這與大多數(shù)采用tDCS治療抑郁癥的研究所選取的刺激部位是一致的(Kalu, Sexton, Loo, & Ebmeier, 2012; Nitsche,Boggio, Fregni, & Pascual-Leone, 2009)。抑郁癥患者結(jié)構(gòu)和功能異常的腦區(qū)不只包含前額葉皮層,但因在現(xiàn)有技術(shù)條件下, tDCS難以刺激到其他腦區(qū), 故關(guān)于邊緣系統(tǒng)及其它腦區(qū)的損傷不在文中贅述。

前額葉皮層是腦系統(tǒng)發(fā)育上出現(xiàn)最晚、個(gè)體發(fā)育中成熟最遲的神經(jīng)組織, 是大腦的高級(jí)認(rèn)知中樞。前額葉皮層在注意、工作記憶、執(zhí)行功能等方面發(fā)揮著重要作用(Alvarez & Emory, 2006;McNab & Klingberg, 2008; Rossi, Pessoa, Desimone,& Ungerleider, 2009), 能夠?qū)η榫w進(jìn)行加工體驗(yàn)和調(diào)節(jié)(Etkin, Egner, & Kalisch, 2011; Quirk &Beer, 2006)。背外側(cè)前額葉(dorsolateral prefrontal cortex, dlPFC)作為前額葉皮層的重要組成部分,是認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)的一部分, 并且涉及情緒調(diào)節(jié),在對(duì)情緒加工自上而下的調(diào)節(jié)中起著重要的作用(Disner, Beevers, Haigh, & Beck, 2011)。dlPFC與其他腦皮層和皮層下結(jié)構(gòu)有非常廣泛聯(lián)系, 它負(fù)責(zé)對(duì)傳入的信息進(jìn)行加工、整合, 并選擇適當(dāng)?shù)那楦蟹磻?yīng)。因此前額葉皮層病變不僅損害認(rèn)知功能, 也對(duì)情緒和情感的調(diào)節(jié)有巨大影響, 這與抑郁癥患者表現(xiàn)出的心境低落、意志活動(dòng)減弱及思維遲緩等認(rèn)知功能受損是息息相關(guān)的。

抑郁癥患者在前額葉皮層結(jié)構(gòu)和功能上存在異常。目前關(guān)于前額葉皮層結(jié)構(gòu)異常的發(fā)現(xiàn)較為一致。對(duì)抑郁癥病人的尸解研究結(jié)果顯示, 抑郁癥病人的額葉體積減少, 前額葉背側(cè)區(qū)皮質(zhì)厚度減低(Drevets et al., 1997)。通過(guò)對(duì)比抑郁癥患者和健康被試發(fā)現(xiàn), 抑郁癥患者右側(cè)dlPFC的灰質(zhì)密度減少(Vasic, Walter, H?se, & Wolf, 2008)。Salvadore等(2011)的研究增加了抑郁康復(fù)組, 發(fā)現(xiàn)與健康對(duì)照組和抑郁康復(fù)組相比, 發(fā)作期抑郁癥患者前額葉背部前外側(cè)區(qū)(dorsal anterolateral PFC, dalPFC)和腹外側(cè)前額葉(ventrolateral PFC,vlPFC)灰質(zhì)體積顯著減少。而基于體素(voxel)和皮層厚度(cortical thickness)兩個(gè)指標(biāo),發(fā)現(xiàn)抑郁患者在前額葉皮層灰質(zhì)體積減少, 包括dlPFC和dmPFC (背內(nèi)側(cè)前額葉, dorsomedial PFC) (Grieve,Korgaonkar, Koslow, Gordon, & Williams, 2013)。在功能方面, 抑郁癥患者額中回等區(qū)域的局部一致性(Regional Homogeneity, ReHo)降低, 經(jīng)治療后可逆轉(zhuǎn)(譚俊華等, 2009), 這表明抑郁癥患者前額葉皮層的活動(dòng)有病理上的改變。另外一些研究則表明, 左、右側(cè)dlPFC活動(dòng)的不平衡, 即左側(cè)dlPFC活動(dòng)減低、右側(cè)dlPFC活動(dòng)增加是引起抑郁癥的重要原因(Grimm et al., 2008; Walter, Wolf,Spitzer, & Vasic, 2007), 而且這種活動(dòng)的不平衡性不局限于dlPFC, 也可能影響到眶額區(qū)域(Altshuler et al., 2008)。對(duì)抑郁癥患者腦功能異常的元分析研究同樣表明, 在加工負(fù)性情緒刺激時(shí)左側(cè)dlPFC的激活更少(Groenewold, Opmeer, de Jonge,Aleman, & Costafreda, 2013)。

總之, 這為理解抑郁癥的病理機(jī)制和臨床特征提供了認(rèn)知神經(jīng)層面的依據(jù), 相應(yīng)地也為治療和療效的評(píng)估提供了新的視角和依據(jù)。結(jié)合神經(jīng)影像技術(shù)在抑郁癥患者腦結(jié)構(gòu)和功能上的發(fā)現(xiàn), tDCS在抑郁癥的治療和干預(yù)上可以更加有的放矢。

3 經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)與抑郁癥治療

tDCS的歷史可以追溯到19世紀(jì)末(Steinberg,2013), 盡管近幾十年關(guān)于微弱電流刺激對(duì)大腦和神經(jīng)元功能影響的論述不少, 但是近來(lái), 擁有更高強(qiáng)度電流的經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)作為一種改變?nèi)祟惔竽X皮層活動(dòng)的無(wú)創(chuàng)技術(shù)被再次提出來(lái)(Nitsche et al., 2008)。

3.1 tDCS的作用原理

tDCS是一種無(wú)創(chuàng)腦刺激, 通過(guò)電極施加微弱電流來(lái)刺激大腦皮層, 從而調(diào)節(jié)皮層興奮性和自發(fā)神經(jīng)活動(dòng)(Bindman, Lippold, & Redfearn, 1964;Nitsche et al., 2009)。tDCS裝置有兩個(gè)電極板, 分別為陽(yáng)極(anodal electrode)和陰極(cathodal electrode), 還包括供電電池設(shè)備和一個(gè)設(shè)置刺激類型輸出的控制軟件, 可以輸出陽(yáng)極刺激、陰極刺激和偽刺激。陽(yáng)極刺激增強(qiáng)皮質(zhì)的興奮性, 使靜息膜電位去極化; 而陰極刺激降低皮質(zhì)的興奮性, 使靜息膜電位超極化; 而偽刺激多為對(duì)照刺激。陽(yáng)極與陰極的放置形成一個(gè)環(huán)路, 刺激結(jié)束后, 往往伴隨著持續(xù)效應(yīng), 其大小取決于刺激的強(qiáng)度和時(shí)長(zhǎng),通?？梢猿掷m(xù)一個(gè)小時(shí)甚至更長(zhǎng)的時(shí)間(Antal, Kincses, Nitsche, Bartfai, & Paulus,2004; Nitsche & Paulus, 2000; Nitsche et al.,2003)。這種神經(jīng)興奮性的改變會(huì)引起大腦功能的變化, 因此可以用于腦疾病的治療, 以及進(jìn)一步地探索大腦功能。

3.2 tDCS的安全性

關(guān)于tDCS安全性的知識(shí)仍是有限的。其安全性主要和電極安放位置、刺激強(qiáng)度的大小及刺激時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)(Poreisz, Boros, Antal, & Paulus,2007), 而這些參數(shù)的設(shè)置又決定了刺激效應(yīng)及其持續(xù)時(shí)間。當(dāng)下一般認(rèn)為1～2 mA的電流強(qiáng)度,25～35 cm2的電極板面積和20分鐘的刺激時(shí)間是安全的(Nitsche et al., 2009)。Baudewig, Nitsche,Paulus和Frahm (2001)應(yīng)用MRI驗(yàn)證了tDCS刺激的安全性。不過(guò)在安放位置上, 電極板上的海綿墊在浸泡過(guò)鹽水后應(yīng)避免安放在腦裂處, 否則會(huì)因?yàn)殡娏鲝?qiáng)度的增加而使刺激的安全性難以得到保障。

在這些參數(shù)設(shè)置的限定下, 世界范圍內(nèi)已有的2000～3000名tDCS實(shí)驗(yàn)參與者并沒(méi)有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng), 但是不排除有些被試報(bào)告在電擊刺激部位有輕微的刺痛、疲勞、惡心等癥狀的可能(Poreisz et al., 2007)。Brunoni等(2011)系統(tǒng)分析了1998年至2010年間117篇關(guān)于tDCS不良反應(yīng)的研究報(bào)告, 結(jié)果亦顯示輕微的癢感和麻感是主要的不良反應(yīng), 但存留時(shí)間較短。

3.3 tDCS治療抑郁癥的效果及作用機(jī)制

上世紀(jì)60和70年代, 已經(jīng)有研究認(rèn)為tDCS能夠減輕抑郁癥狀, 但因?yàn)殡姌O板放置位置、電流大小及刺激時(shí)間的不同, 這些結(jié)果并不一致(Kalu et al., 2012)。在70年代中期和80年代, 由于研究結(jié)果的不一致以及抗抑郁藥物的發(fā)展,tDCS及其在抑郁癥治療中的應(yīng)用幾乎被人們遺忘。然而, 一系列實(shí)驗(yàn)通過(guò)設(shè)置不同的刺激位置、電流強(qiáng)度及電流持續(xù)時(shí)間, 對(duì)tDCS的效果進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化(Nitsche & Paulus, 2000; Nitsche et al.,2003), 使tDCS重新成為引起長(zhǎng)期神經(jīng)可塑性、皮質(zhì)興奮性變化的有力工具。

tDCS調(diào)節(jié)前額葉活動(dòng)對(duì)抑郁癥的治療特別重要。使用tDCS治療抑郁癥, 通常選取左側(cè)dlPFC作為刺激區(qū)域, 這與抑郁癥患者所表現(xiàn)出的腦結(jié)構(gòu)和功能異常是一致的。有研究已經(jīng)證實(shí), 通過(guò)增強(qiáng)左側(cè)dlPFC的活動(dòng)或者降低右側(cè)dlPFC的活動(dòng)來(lái)治療抑郁癥是安全有效的(Nitsche et al., 2009)。

3.3.1 tDCS緩解抑郁癥狀

tDCS能夠有效緩解抑郁癥狀, 并且療效持久穩(wěn)定。Fregni等(2006)進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、偽刺激控制的tDCS實(shí)證研究, 對(duì)10位抑郁癥患者進(jìn)行為期5天的治療?；颊呓邮茏饔糜谧髠?cè)dlPFC的每天20分鐘、電流強(qiáng)度為1毫安的tDCS治療。治療后患者的漢密爾頓抑郁評(píng)分量表(HDRS)和貝克抑郁量表(BDI)得分顯著降低, 抑郁分?jǐn)?shù)平均降低60%和70%, 但是在偽刺激控制組上, 則沒(méi)有觀察到這樣的變化。Boggio等(2008)的研究驗(yàn)證了該結(jié)論, 并在研究中增加了新的控制組——枕葉刺激組, 在刺激之后的第15天和30天分別測(cè)量漢密爾頓抑郁評(píng)分量表和貝克抑郁量表, 發(fā)現(xiàn)只有dlPFC刺激組的得分顯著下降, 進(jìn)一步驗(yàn)證了作用于dlPFC的tDCS對(duì)于抑郁癥治療的有效性, 同時(shí)表明了其效果可以穩(wěn)定地持續(xù)30天。Brunoni等(2011)、Loo等(2012)的研究同樣證實(shí)了tDCS的刺激效應(yīng)在一個(gè)月后仍是存在的。

另外, 有研究對(duì)比了tDCS和藥物治療抑郁癥的療效。對(duì)真實(shí)tDCS組、偽刺激組及為期六周的20毫克/天氟西汀藥物組進(jìn)行對(duì)照研究, 結(jié)果表明真實(shí)tDCS的效果與藥物治療相當(dāng), 但起效更快, 其效果從刺激一結(jié)束就開(kāi)始顯現(xiàn)出來(lái),可以穩(wěn)定的持續(xù)四到六周, 而氟西汀的效果達(dá)到峰值則是在服藥六周以后(Rigonatti et al., 2008),并且可能會(huì)引起患者焦慮、激動(dòng)、和胃腸道不適(Brambilla, Cipriani, Hotopf, & Barbui, 2005)。Brunoni等(2013)比較了tDCS和舍曲林抗抑郁的作用, 認(rèn)為兩者在有效性和安全性上是沒(méi)有差異的, 結(jié)合使用會(huì)有更好的療效。這些臨床研究表明, tDCS治療在療效上與藥物治療相當(dāng), 比藥物治療起效更快, 副作用更小, 并且療效同樣有穩(wěn)定的持續(xù)性。

3.3.2 tDCS提升認(rèn)知任務(wù)表現(xiàn)

認(rèn)知功能受損是抑郁癥患者的重要特征, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量, 并且會(huì)降低治療抑郁癥的臨床療效(Roiser et al., 2012)。Bhalla等(2006)關(guān)于抑郁康復(fù)個(gè)體的研究表明, 94%伴隨認(rèn)知損害的抑郁患者在抑郁癥狀消除后, 仍然存在認(rèn)知功能上的缺陷。Rock, Roiser, Riedel和Blackwell(2013)對(duì)30項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行元分析, 表明受損認(rèn)知功能的改善及抑郁癥狀的緩解在抑郁癥的康復(fù)中分別扮演著重要的角色, 認(rèn)知功能受損是抑郁癥的核心特征之一, 而不能僅僅被認(rèn)為是心境低落的附屬現(xiàn)象。因此在抑郁癥的治療中, 改善與提升患者的認(rèn)知功能是治療中重要的一環(huán)。

抑郁癥患者的認(rèn)知損傷主要包括執(zhí)行功能、記憶以及注意受損這三個(gè)方面(Rock et al., 2013;Snyder, 2013), 通過(guò)tDCS治療能夠提升抑郁癥患者在相關(guān)認(rèn)知任務(wù)上的表現(xiàn)。Boggio等(2007)的研究表明, 作用于左側(cè)dlPFC的tDCS可以有效提高抑郁癥患者在情感抑制/不抑制任務(wù)上的表現(xiàn)。在情緒調(diào)節(jié)過(guò)程中, 對(duì)右側(cè)dlPFC施加tDCS陽(yáng)極刺激, 對(duì)負(fù)性圖片刺激的認(rèn)知重評(píng)效果更好(Feeser, Prehn, Kazzer, Mungee, & Bajbouj, 2014)。在記憶方面, tDCS調(diào)節(jié)不僅可以增強(qiáng)抑郁癥患者的陳述性記憶(Javadi & Walsh, 2012), 通過(guò)刺激左側(cè)dlPFC還能夠提升患者在2-back任務(wù)上的表現(xiàn)(Oliveira et al., 2013)。而在延遲反應(yīng)工作記憶任務(wù)中, 同樣作用于左側(cè)dlPFC的tDCS可以消除對(duì)情緒刺激的注意偏差(Wolkenstein & Plewnia.,2013)。從這個(gè)層面來(lái)講, tDCS在抑郁癥患者的治療與康復(fù)過(guò)程中起著十分有益的作用。

3.3.3 tDCS治療抑郁癥的作用機(jī)制探討

關(guān)于tDCS緩解抑郁癥狀和提升認(rèn)知任務(wù)表現(xiàn)的機(jī)制尚不清楚, 但很有可能是通過(guò)受損神經(jīng)環(huán)路的再激活抑或是對(duì)適應(yīng)不良的反應(yīng)進(jìn)行抑制實(shí)現(xiàn)的(Miniussi et al., 2008)。本文主要從tDCS的作用原理、dlPFC的功能及復(fù)雜的腦網(wǎng)絡(luò)三個(gè)方面進(jìn)行探討。

tDCS作為一種無(wú)創(chuàng)腦刺激技術(shù), 能夠引起皮層興奮和調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性, 在神經(jīng)精神類疾病中一方面可以修復(fù)已發(fā)生的病理性改變, 另一方面,可以促進(jìn)生理可塑性, 從而減少癥狀, 促進(jìn)病人的康復(fù)(Kuo, Paulus, & Nitsche, 2014)。抑郁癥患者通常表現(xiàn)為左側(cè)dlPFC活動(dòng)減低、右側(cè)dlPFC活動(dòng)增加的不平衡狀態(tài), 而tDCS可以通過(guò)陽(yáng)極刺激左側(cè)dlPFC, 促使左右側(cè)dlPFC活動(dòng)的恢復(fù)平衡, 以此實(shí)現(xiàn)治療抑郁癥的目的。

dlPFC負(fù)責(zé)注意、工作記憶和執(zhí)行控制, 對(duì)情緒加工自上而下的調(diào)節(jié)也起著重要作用。已有研究表明通過(guò)認(rèn)知訓(xùn)練來(lái)調(diào)節(jié)注意偏向會(huì)改變對(duì)情緒刺激反應(yīng)時(shí)dlPFC的活動(dòng)狀況(Browning,Holmes, & Harmer, 2010), 因此通過(guò)刺激dlPFC來(lái)消除對(duì)負(fù)性情緒刺激的注意偏向, 可能引起認(rèn)知任務(wù)表現(xiàn)的提升和抑郁癥狀的緩解。dlPFC在認(rèn)知重評(píng)過(guò)程中也扮演重要的角色, 而認(rèn)知重評(píng)是情緒調(diào)節(jié)的有效策略, tDCS可能通過(guò)增強(qiáng)對(duì)情緒調(diào)節(jié)的認(rèn)知控制來(lái)緩解抑郁癥狀(Feeser et al.,2014)。另外, 刺激dlPFC可以增強(qiáng)對(duì)積極情緒視覺(jué)材料識(shí)別的準(zhǔn)確性(Boggio, Zaghi, & Fregni,2009)。上述研究在一定程度上提供了一些證據(jù),即在前額葉皮層施加tDCS的有效性可能是通過(guò)改變情緒相關(guān)刺激的信息加工過(guò)程而實(shí)現(xiàn)的。

在腦網(wǎng)絡(luò)和功能連接方面, Sheline, Price, Yan和Mintun (2010)發(fā)現(xiàn), 抑郁癥患者背側(cè)前額葉和情感網(wǎng)(affective network, AN)、默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)(default mode network, DMN)有更強(qiáng)的功能連接, 這可以解釋諸如沉浸(rumination)、過(guò)分自我關(guān)注等抑郁癥狀和不同的腦網(wǎng)絡(luò)有關(guān)。從以往研究來(lái)看,dlPFC活動(dòng)減弱可能導(dǎo)致對(duì)杏仁核活動(dòng)的抑制不足,因此不能有效地抑制負(fù)性情緒(Siegle, Thompson,Carter, Steinhauer, & Thase, 2007), 而tDCS能夠改變靜息狀態(tài)下不同功能網(wǎng)絡(luò)之間的功能連接(Keeser et al., 2011), 促進(jìn)左右腦半球之間的功能連接(Park et al., 2013)。此外, tDCS通過(guò)提高皮層興奮性可以促進(jìn)大腦功能網(wǎng)絡(luò)更好地解決即將到來(lái)的認(rèn)知需求(Pe?a-Gómez et al., 2012), 得以使患者受損的認(rèn)知功能得到改善。

總之, 以上諸多研究表明, tDCS通過(guò)調(diào)節(jié)背外側(cè)前額葉的活動(dòng), 能夠有效緩解抑郁癥患者的癥狀, 改善其受損的認(rèn)知功能, 并且療效持續(xù)穩(wěn)固。這為tDCS應(yīng)用于臨床治療抑郁癥提供了有力的證據(jù)。

3.4 tDCS的缺陷

雖然tDCS對(duì)抑郁癥的治療是有效的, 但其缺陷也不容忽視。tDCS的一個(gè)比較大的缺點(diǎn)是其空間定位的精確性比較差。大多研究中使用的tDCS電極板都是5 cm × 7 cm, 這對(duì)于需要定位的腦區(qū)而言面積過(guò)大(Gandiga, Hummel, & Cohen,2006)。在激活目標(biāo)腦區(qū)的同時(shí), 其附近一些區(qū)域可能也會(huì)激活。同時(shí), 參照電極與目標(biāo)電極有著相同的電流, 同樣存在對(duì)腦活動(dòng)的影響(Nitsche et al., 2008), 這些缺陷導(dǎo)致不能夠很好地解釋刺激目標(biāo)腦區(qū)所得到的效果, 對(duì)理解tDCS治療的作用機(jī)制也會(huì)造成一定的困難。

此外, 在應(yīng)用tDCS 刺激大腦的候可能會(huì)出現(xiàn)輕微頭痛、疲勞及惡心等不良反應(yīng), 也有可能造成皮膚損傷。為了盡量減少皮膚損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn), 應(yīng)時(shí)常對(duì)電極板上的海綿墊進(jìn)行消毒, 在使用時(shí)保持海綿墊濕潤(rùn)(Palm et al., 2008)。Turi 等(2014)通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究得出結(jié)論, 在給定的電流強(qiáng)度下, 較大的電極板會(huì)造成更大的皮膚不適, 而通過(guò)把電極板面積由35 cm2減少到16 cm2, 能夠?qū)⑵つw不適感降到最低。正因?yàn)閼?yīng)用tDCS技術(shù)進(jìn)行臨床研究或治療時(shí)可能出現(xiàn)不良反應(yīng), 所以需要提前告知被試, 并呈現(xiàn)不良反應(yīng)的評(píng)估問(wèn)卷。

4 總結(jié)與展望

神經(jīng)影像學(xué)的研究揭示了抑郁癥發(fā)病的神經(jīng)機(jī)制, 前額葉皮層結(jié)構(gòu)和功能的異常在抑郁癥的發(fā)病中起著重要的作用, 這為tDCS臨床治療抑郁癥提供了依據(jù)。上述一系列研究顯示了tDCS在臨床應(yīng)用上的潛力。tDCS安全有效, 起效快,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 療效穩(wěn)固并且副作用非常小, 可以改善患者的認(rèn)知功能, 有效緩解患者的抑郁癥狀。相比于其他療法而言, tDCS易于操作, 花費(fèi)較少, 可以在較大程度上減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 在抑郁癥的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

然而, tDCS在臨床研究和應(yīng)用上仍然存在著一些不足, 這些不足會(huì)影響到tDCS治療的有效性及其在臨床應(yīng)用上的推廣。隨著對(duì)抑郁癥和tDCS治療認(rèn)識(shí)的不斷加深, 針對(duì)這些不足, 未來(lái)的研究可以從以下6個(gè)方面著手：

第一, tDCS的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。在tDCS的臨床研究中, 通常以治療后抑郁分?jǐn)?shù)的降低作為指標(biāo), dlPFC刺激組的效果相對(duì)于偽刺激組和控制組具有顯著的統(tǒng)計(jì)差異, 即tDCS可以有效緩解患者的抑郁癥狀。但把更具有意義的臨床反應(yīng)率和緩釋率考慮入內(nèi)來(lái)評(píng)價(jià)tDCS的有效性, 則得到不一致的結(jié)論(Berlim, van den Eynde,& Daskalakis, 2013)。而且, 抑郁癥通常病程較長(zhǎng),關(guān)于tDCS的療效, 很有必要進(jìn)行更長(zhǎng)間隔的后測(cè)(Nitsche et al., 2009)。此外, 由于前人研究的樣本量較小, 因此很有必要對(duì)tDCS應(yīng)用于抑郁癥治療的有效性進(jìn)行大樣本的驗(yàn)證。

第二, tDCS空間定位的精確化。tDCS空間分辨率差, 在施加刺激時(shí)往往影響多個(gè)腦區(qū), 無(wú)法實(shí)現(xiàn)需要精確定位的治療和研究。Nitsche等(2007)的研究顯示, 通過(guò)減小刺激電極板的面積和增加參照電極板的面積, tDCS引起皮層興奮性的變化能夠被更精確地定位。隨著HD-tDCS (high-definition tDCS)的出現(xiàn), 可以進(jìn)一步用HD-tDCS來(lái)改善空間定位問(wèn)題(Kuo et al., 2013)。

第三, 從研究層面來(lái)講, tDCS研究應(yīng)注重個(gè)體差異, 建立最優(yōu)刺激模型。在相同的參數(shù)設(shè)置下, tDCS雖然可以引起皮層興奮性的變化, 但施加在不同被試和患者身上效果可能不一致, 這啟示我們需要更多地重視個(gè)體差異的影響。Kim等(2014)的研究表明, 通過(guò)分析個(gè)體MRI數(shù)據(jù), 認(rèn)為這些不一致的結(jié)果可能一定程度上和個(gè)體的大腦結(jié)構(gòu)差異有關(guān)。根據(jù)被試獨(dú)特的MRI數(shù)據(jù)建立被試獨(dú)特模型(subject specific modeling), 可以進(jìn)一步提升結(jié)果的一致性, 促使tDCS成為更加有效的技術(shù)手段(Datta, Truong, Minhas, Parra, &Bikson, 2012)。雖然研究中多采用前額葉皮層作為陽(yáng)極刺激區(qū)域, 但抑郁癥患者發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能變化的腦區(qū)不僅局限于前額葉皮層。隨著tDCS技術(shù)的發(fā)展, 需要結(jié)合個(gè)體的獨(dú)特性選擇刺激區(qū)域, 建立最優(yōu)刺激模型, 使tDCS在臨床應(yīng)用上的療效達(dá)到最大化。

第四, tDCS的臨床應(yīng)用中, 應(yīng)把抑郁癥患者進(jìn)一步細(xì)分化。tDCS的實(shí)證研究中, 選取的被試多為首發(fā)、輕度到中度的抑郁癥患者, 而很少對(duì)tDCS作用于嚴(yán)重抑郁癥患者的療效進(jìn)行研究。Ferrucci, Bortolomasi, Vergari等(2009)對(duì)抗藥性的、嚴(yán)重抑郁癥患者進(jìn)行tDCS治療, 認(rèn)為其是一種簡(jiǎn)單、有效的輔助手段, 可以幫助住院治療的嚴(yán)重抑郁癥患者。在另一項(xiàng)研究中, 通過(guò)對(duì)比tDCS分別作用于輕度、中度和重度抑郁癥患者的效果, 表明tDCS對(duì)嚴(yán)重抑癥郁患者尤其有效(Ferrucci, Bortolomasi, Brunoni, et al., 2009)。但由于對(duì)tDCS作用于嚴(yán)重抑郁癥患者的研究較少,之后還需要進(jìn)行進(jìn)一步地驗(yàn)證其療效。另外, 抑郁癥患者在發(fā)病年齡、病程長(zhǎng)短、是否服藥、首發(fā)或復(fù)發(fā)等問(wèn)題上也存在著很大的差異, 不同患者的病灶也可能是不同的。需要通過(guò)對(duì)不同程度及類型抑郁癥患者進(jìn)行tDCS臨床研究, 對(duì)最適宜的抑郁癥患者進(jìn)行tDCS治療, 在最大程度上發(fā)揮其作用。

第五, 應(yīng)用tDCS對(duì)抑郁易感人群進(jìn)行預(yù)防干預(yù)。抑郁癥給患者帶來(lái)痛苦生活的同時(shí), 造成沉重的家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān), 因此, 亟需重視對(duì)抑郁癥的預(yù)防, 抑郁易感人群正是這樣一個(gè)非常值得關(guān)注的群體。當(dāng)下對(duì)抑郁易感性的研究主要包括認(rèn)知易感性、人格易感性和基因易感性等方面。與抑郁有關(guān)的認(rèn)知易感性, 主要有功能失調(diào)、負(fù)性認(rèn)知圖式、負(fù)性歸因與推論、低自尊、自我認(rèn)知偏差等(鄒濤, 姚樹(shù)橋, 2006), 而抑郁人格易感性的研究則主要圍繞“依賴——自我批評(píng)”、“社會(huì)性依賴——自主”以及完美主義等概念展開(kāi)(徐華春,黃希庭, 柳春香, 程科, 2009), 在基因易感性方面, 五羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因一般分為SS型和LL型,而SS型被證明是抑郁癥易感基因(Karg, Burmeister,Shedden, & Sen, 2011), 可以根據(jù)這些易感因素相應(yīng)地篩選出抑郁易感人群。應(yīng)用于健康被試和抑郁癥患者的研究都已經(jīng)表明, tDCS不僅可以有效減輕患者的抑郁癥狀, 而且可以改善健康群體和患者認(rèn)知功能。因此, 有理由相信, tDCS也可以增強(qiáng)抑郁易感人群的認(rèn)知控制功能, 有效改善情緒調(diào)節(jié), 防止其進(jìn)一步患上抑郁癥。

第六, tDCS可以與其他療法相結(jié)合。Brunoni等(2013)的研究證實(shí)tDCS和藥物治療相結(jié)合其效果更好。tDCS安全有效, 相比于藥物治療起效更快, 療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 在藥物治療的初期輔以tDCS, 可以保證在藥物治療起作用前, 對(duì)抑郁癥狀有很好的控制。此外, tDCS與心理治療結(jié)合, 能夠緩解抑郁癥狀, 改善患者受損的認(rèn)知功能。Wolkenstein和Plewnia (2013)認(rèn)為, tDCS或許適合用來(lái)鞏固行為訓(xùn)練的效果, 而最近的研究同樣表明tDCS配合行為訓(xùn)練, 可以使得行為訓(xùn)練的效果更好(Clarke, Browning, Hammond, Notebaert,& MacLeod, 2014)。抑郁癥的治療有多種方法,tDCS可以結(jié)合這些療法的優(yōu)勢(shì), 為更有效地治療抑郁癥提供新的途徑。

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