易 默，周 健，吳友偉，張 健，史麗萍

(陜西省人民醫(yī)院消化內(nèi)二科，陜西 西安 710068)

隨著社會(huì)發(fā)展，人們生活水平日益提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著改變，糖尿病患病率呈明顯上升趨勢(shì)［1］，近年來(lái)隨著超聲檢查與糖尿病相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)、檢測(cè)技術(shù)的普及，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的患者在糖尿病患者中的占有率逐年增高［2］，目前國(guó)內(nèi)對(duì)老年2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究還鮮有報(bào)道，為此筆者收集我院經(jīng)診的糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查研究，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象:采用連續(xù)入組的方式收集2010年至2014年我院門診及住院老年糖尿病患者485例，男性262例，女性 223例;年齡 61～82歲，平均(68.25±6.15)歲，根據(jù)空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(PBG2h)檢測(cè)及肝臟超聲檢查結(jié)果，單純糖尿病患者245例，為對(duì)照組，2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者240例，為觀察組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，F(xiàn)BG≥7.0mmoL/L，PBG2h≥11.1mmoL/L;②年齡＞60 歲;③觀察組患者符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)《非酒精性脂肪性肝病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并經(jīng)超聲檢查確診為脂肪肝;④相關(guān)因素資料齊全;排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;②長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，過(guò)量飲酒者;④不排除病毒性、藥物性、自身免疫性、遺傳性肝病，膽道梗阻等其他因素引起的脂肪肝者;⑤患者對(duì)調(diào)查研究不認(rèn)同，或相關(guān)資料不全者。

1.3 觀察指標(biāo):①觀察不同性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)(BMI)［BMI=體重(kg)/身高2(m2)］2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患病率;②觀察兩組患者FBG、PBG2h、胰島素抵抗指數(shù)(HOMAIR)、糖化血紅蛋白(HbAIC)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)水平。

1.4 HOMA-IR評(píng)價(jià)方法:空腹12h后采肘正中靜脈血測(cè)空腹血糖(FBG)與空腹血胰島素(FINS)，HOMA-IR=FBG×FINS/22.5，該指標(biāo)呈非正態(tài)分布，取自然對(duì)數(shù)統(tǒng)計(jì)［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸分析，如P＜0.05則表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患病率單因素分析:病程≥10 年、飲酒、BMI＞24.0kg/m2、HOMA-IR＞1糖尿病患者，合并非酒精性脂肪肝患病率明顯高于病程＜10 年、不飲酒、BMI≤24.0kg/m2、HOMA-IR≤1 的糖尿病患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(病程χ2=0.973，飲酒 χ2=0.799，BMI χ2=0.784，HOMA-IR χ2=1.184，P＜0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患病率單因素分析

2.2 兩組患者體脂參數(shù)、糖脂代謝及HOMA-IR比較:觀察組 HOMA-IR、TG、HDL-c、LDL-c水平高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tHOMA-IR=9.445，tTG=9.832，tHDL-c=10.314，tLDL-c=9.876，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者體脂參數(shù)、糖脂代謝及HOMA-IR比較?±s)

表2 兩組患者體脂參數(shù)、糖脂代謝及HOMA-IR比較?±s)

組別 n FBG(mmoL/L)PBG2h(mmoL/L)HOMA-IR HbAIC(%)TC(mmoL/L)TG(mmoL/L)HDL-c(mmoL/L)LDL-c(mmoL/L)觀察組 240 8.29±1.46 15.76±2.88 1.60±0.31 8.85±2.08 4.69±1.32 2.79±0.51 1.19±0.31 3.22±0.49對(duì)照組 245 8.11±1.49 15.21±2.92 1.15±0.33 8.67±2.11 4.72±1.34 1.68±0.42 1.58±0.36 2.51±0.37 t 值 1.351 1.813 9.445 1.867 2.099 9.832 10.314 9.876 P 值 0.289 0.277 0.024 0.265 0.206 0.023 0.021 0.022

2.3 2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析:病程、飲酒、BMI、HOMA-IR、TG 是2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR病程=0.973，OR 飲酒=0.799，ORBMI=0.784，ORHOMA-IR=1.184，ORTG=0.763，P＜0.05)，詳見(jiàn)表 3。

表3 2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝多因素分析

3 討論

非酒精性脂肪肝是消化內(nèi)科常見(jiàn)的慢性肝臟疾病之一，病理學(xué)檢查證實(shí)肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積大于肝凈重的5%稱為脂肪肝［6］，臨床通常通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行證實(shí)，大部分患者無(wú)明顯臨床癥狀，部分患者僅表現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶增高和肝臟腫大，易被忽視。近年來(lái)有研究分析，約15%的患者可從單純脂肪肝轉(zhuǎn)變?yōu)楦卫w維化、肝硬化，約3%的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能障礙、肝衰竭［7］，目前逐漸被臨床所重視。文獻(xiàn)資料報(bào)道，糖尿病患者脂肪肝患病率明顯高于普通人群，為21%～78%，且老年人群比例較高［8］，本研究收集的485例老年2型糖尿病患者中240例患有不同程度脂肪肝，發(fā)病率達(dá)到49.48%，因此分析老年2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝危險(xiǎn)因素，為臨床制定預(yù)防措施提供幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程長(zhǎng)、飲酒、BMI＞24.0kg/m2及HOMA-IR＞1的糖尿病患者脂肪肝發(fā)病率較高，糖尿病并非酒精性脂肪肝患者HOMA-IR、TG、HDL-c、LDL-c水平高于單純糖尿病的患者，多因素Logistic回歸分析證實(shí)病程、飲酒、BMI、HOMA-IR、TG是2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

分析原因認(rèn)為，糖尿病患者血清與肝內(nèi)脂肪酸含量明顯增加，導(dǎo)致肝臟合成甘油三酯(TG)的量持續(xù)性增高，超出正常肝臟分泌的極低密度脂蛋白(VLDL)向肝外轉(zhuǎn)移TG的能力，使得TG在肝內(nèi)成為泡狀沉積或大泡狀沉積［9］，病程越長(zhǎng)這種作用機(jī)制越顯著，因此病程與TG水平對(duì)糖尿病脂肪肝的形成構(gòu)成影響。多方報(bào)道證實(shí)飲酒量與脂肪肝發(fā)病率有相關(guān)性，研究認(rèn)為與乙醇在體內(nèi)代謝速率優(yōu)先于脂肪，且其代謝產(chǎn)物乙酸能夠抑制脂質(zhì)氧化，而促進(jìn)脂肪的合成有關(guān)［10］。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)HOMA是脂肪肝形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)血中存在胰島素拮抗劑、胰島素作用靶組織缺陷、胰島素受體改變等情況下，自胰島素激發(fā)至完成整個(gè)促代謝作用的過(guò)程中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，即可出現(xiàn)HOMA［11］，HOMA 狀態(tài)下葡萄糖利用發(fā)生障礙，機(jī)體的能量代謝途徑亦發(fā)生明顯改變，進(jìn)而誘發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂，肝糖原不能及時(shí)得到分解供能，而不斷轉(zhuǎn)化為脂肪蓄積在肝內(nèi)，導(dǎo)致脂肪肝的形成。

臨床將BMI＞24kg/m2人群定義為肥胖人群，肥胖糖尿病患者腹部脂肪細(xì)胞對(duì)刺激相對(duì)敏感，以致腹部脂肪細(xì)胞向肝的輸送脂肪酸量較多，合成大量TG，當(dāng)肝臟合成TG超過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)出肝臟的能力時(shí)，即導(dǎo)致甘油三酯在肝內(nèi)堆積形成脂肪肝。

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