趙 耀 韓 笑 唐曉軍

前切除綜合征是指在進(jìn)行直腸低位前切除術(shù)，特別是超低位前切除(ELA)術(shù)后，直腸癌患者出現(xiàn)便急、便頻、無(wú)法區(qū)分大便物理性狀以及大便失禁等肛門排便功能失調(diào)癥狀［1］。下面就我院2011年1月至2014年9月對(duì)低位直腸癌患者行腹腔鏡超低位前切除術(shù)的肛腸動(dòng)力學(xué)諸多指標(biāo)的改變進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月至2014年9月我院收治的低位直腸癌患者60例作為研究對(duì)象(已排除聯(lián)合盆腔臟器切除、姑息切除者、吻合口狹窄、吻合口漏等患者，并排除肝腎功能不全者)?；颊呔谶M(jìn)行全系膜手術(shù)治療后的基礎(chǔ)上采用SPO治療。男性36例，女性24例，患者年齡32～73歲，平均年齡為(57.4±6.7)歲。腫瘤大小為1～10 cm，平均為(5.9±2.8)cm;高分化腺癌22例，中分化腺癌19例，低分化腺癌19例。Dukes分期:A期23例，B期18例，C期19例。術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)遵循TME原則，根據(jù)羅淵明等［2］報(bào)道所描述進(jìn)行腹腔鏡超低位前切除術(shù)。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查儀器及材料 肛腸測(cè)壓儀選用8管道水灌注式消化道壓力監(jiān)測(cè)儀(Synectics Medical公司，美國(guó))，包括:①標(biāo)準(zhǔn)灌注式測(cè)壓導(dǎo)管;②多導(dǎo)記錄儀(Polygraf):③灌注系統(tǒng);④壓力傳感器;⑤IBM兼容性計(jì)算機(jī);⑥肛腸測(cè)壓分析軟件。

1.2.2 測(cè)量的方法 先將探頭涂抹好石蠟油，然后緩慢插入受試者距離肛門約10 cm處，靜止2 min左右，此時(shí)不要對(duì)檢測(cè)者產(chǎn)生刺激，使其適應(yīng)導(dǎo)管后，讀取數(shù)據(jù)，記為直腸靜息壓。隨后緩慢牽拉退出，每次退出1 cm左右，觀察壓力大小，到達(dá)肛管高壓帶為止。此時(shí)測(cè)量安靜狀態(tài)下肛管內(nèi)壓力，獲得肛管靜息壓。然后在受試者盡力收縮肛門的情況下測(cè)量其壓力，記為肛管最大收縮壓 (maximum squeeze pressure，MSP)。接著繼續(xù)緩慢插入，在距肛管約6 cm處，開始持續(xù)向氣囊內(nèi)注氣，直至受試者有難忍的排便感覺(jué)產(chǎn)生時(shí)，此時(shí)注入的氣體體積為直腸最大耐受容量(maximal tolerable rectal volume，MTV)。做出MTV曲線圖，RC直腸最大耐受容量/最大耐受壓力得到直腸順應(yīng)性(rectal compliance，RC)。往氣囊快速注氣10 ml后停止3～5 s，隨后以10 ml/s的速度繼續(xù)注氣，當(dāng)直腸肛門抑制反射(rectal anal inhibition reflexes，RAIR)出現(xiàn)時(shí)，記錄注入氣體的體積。選用徐忠法［3］的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法來(lái)評(píng)價(jià)直腸癌患者超低位前切除術(shù)后的肛門功能。優(yōu):10～9分;良:8～7分;一般:6～5分;差:0-4分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1個(gè)月肛門功能評(píng)價(jià)結(jié)果

優(yōu)21例(35.0%)、良 21 例(35.0%)、一般 18 例(30.0%)、差0 例(0.0%)，優(yōu)良率為 70%。

2.2 術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月肛腸測(cè)壓結(jié)果

術(shù)后ARP、MTV、RC、RAIR較術(shù)前均顯著性下降(P ＜0.05)，MSP手術(shù)前后無(wú)顯著性變化(P ＞0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化()

表1 手術(shù)前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化()

注:ARP:肛管靜息壓;MSP:最大肛管收縮壓;MTV:直腸最大耐受容量;RC:直腸順應(yīng)性;RAIR:直腸肛門功能抑制反射;*表示P＜0.05;＊＊表示 P ＜0.01。

RAIR/%手術(shù)前 39.56±9.84* 121.54±30.58 115.68±33.62＊＊ 11.75±4.26＊＊ 100時(shí)間 ARP/mmHg MSP/mmHg MTV/ml RC/ml·mmHg-1*0.39 40手術(shù)后 31.56 ±10.63 108.45 ±31.69 62.84 ±24.39 2.78 ±

2.3 肛腸測(cè)壓結(jié)果與肛門功能的相關(guān)關(guān)系

術(shù)后肛管靜息壓與肛門功能呈顯著正相關(guān)(P=0.001、γs=0.493)，肛管最大收縮壓與肛門功能無(wú)相關(guān)性(P=0.595)，最大耐受容量與肛門功能呈顯著正相關(guān)(P=0.008、γs=0.426)，直腸順應(yīng)性與肛門功能呈顯著正相關(guān)(P=0.001、γs=0.536)，直腸肛門功能抑制反射與肛門功能無(wú)相關(guān)性(P=0.896)。見表2。

3 討論

肛腸動(dòng)力學(xué)上，肛管靜息壓與直腸靜息壓之間的壓力差作為阻擋氣體和糞便從直腸溢出時(shí)的被動(dòng)屏障，在發(fā)揮肛門自控功能過(guò)程中發(fā)揮非常重要的作用。國(guó)外學(xué)者［4］認(rèn)為肛管靜息壓和肛管收縮壓是肛直腸功能評(píng)分的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。肛管靜息壓主要由內(nèi)外括約肌共同收縮產(chǎn)生，由于肛門括約肌產(chǎn)生的張力性收縮，致使在安靜狀態(tài)下肛管也處在一種高壓的狀態(tài)，所以低位直腸癌前切除術(shù)對(duì)括約肌的損傷將導(dǎo)致肛管靜息壓的改變。在手術(shù)過(guò)程中括約肌損傷的原因主要有:①在手術(shù)過(guò)程中需要切除上部肛門內(nèi)括約?。?］;②手術(shù)中括約肌支配神經(jīng)也會(huì)有所損傷［6］;③在雙吻合器的使用過(guò)程中，肛門的強(qiáng)力擴(kuò)張也會(huì)不同程度地?fù)p傷括約肌［7-8］;④術(shù)前放療對(duì)括約肌會(huì)造成直接損傷［9］。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［10］，僅在術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)肛管壓力的下降才發(fā)生，并不會(huì)對(duì)排便功能造成長(zhǎng)期影響。Nesbakken等［11］研究結(jié)果顯示在低位前切除術(shù)后12個(gè)月，直腸癌患者肛管靜息壓相比術(shù)前沒(méi)有顯著變化，表示術(shù)后1年內(nèi)肛門括約肌功能已經(jīng)逐漸恢復(fù)正常。從本研究結(jié)果看，肛管靜息壓在手術(shù)后1個(gè)月顯著下降(P＜0.05)，APR和肛門功能呈顯著正相關(guān)(P=0.001、γs=0.493)。而 MSP 與肛門功能不存在相關(guān)性(P=0.595＞0.01)。有可能是MSP的產(chǎn)生是來(lái)源于肛門外括約肌、盆底肌、肛提肌的位相性收縮，手術(shù)過(guò)程本身對(duì)它們沒(méi)有較大影響:其次，肛門外括約肌受軀體的神經(jīng)支配可能與此有關(guān)。

表2 肛腸測(cè)壓結(jié)果與肛門功能的相關(guān)關(guān)系/例

在維持肛門功能自行控便的過(guò)程中，直腸一直發(fā)揮著“貯存自制”的功能。李實(shí)忠等［12］研究顯示直腸順應(yīng)性及最大耐受容量可以很好地反映直腸癌前切除術(shù)后肛直腸功能。當(dāng)兩項(xiàng)指標(biāo)過(guò)高時(shí)會(huì)引起便秘，過(guò)低時(shí)將導(dǎo)致大便次數(shù)的增多甚至肛門失禁。術(shù)后，直腸最大耐受容量降低，是由于直腸壺腹的部分或者全部切除導(dǎo)致直腸的容積縮小。由Laplace定律P=T/R［12］(P為腸管壓力、T為腸管張力、R為肛管半徑)可以得出，當(dāng)直腸腸管半徑縮小而腸管張力不變時(shí)也會(huì)導(dǎo)致腸管壓力的增高，從而直腸順應(yīng)性也會(huì)相應(yīng)降低。同時(shí)由于術(shù)后炎癥反應(yīng)以及手術(shù)中游離直腸周圍間隙會(huì)導(dǎo)致腸管彈性降低，從而使順應(yīng)性下降［13］。Van Duijvendijk等［14］研究顯示由于術(shù)后結(jié)腸代替直腸，而結(jié)腸的內(nèi)徑較直腸小，從而也會(huì)導(dǎo)致新建直腸順應(yīng)性容量下降。劉寶華等［10］研究結(jié)果顯示直腸順應(yīng)性和最大耐受容量與直腸癌手術(shù)后的肛門功能呈正相關(guān)，與同日排便次數(shù)的多少呈負(fù)相關(guān)。在術(shù)后6～12個(gè)月，由于代償性擴(kuò)張的逐步發(fā)生，直腸的順應(yīng)性與肛門直腸功能都會(huì)逐漸恢復(fù)。我們研究結(jié)果顯示:直腸癌超低位前切除術(shù)使直腸最大耐受容量和直腸順應(yīng)性顯著下降(P＜0.01)。同時(shí)本研究得出:①最大耐受容量與肛門功能呈顯著正相關(guān)(P=0.008、γs=0.426);②直腸順應(yīng)性與肛門功能呈顯著正相關(guān)(P=0.001、γs=0.536)。

肛門內(nèi)括約肌由植物神經(jīng)系統(tǒng)的交感與副交感神經(jīng)的共同支配肛門，直腸肛門反射是評(píng)估肛門內(nèi)括約肌的神經(jīng)支配完整性的理想指標(biāo)，包括直腸肛門抑制反射和直腸肛門收縮反射。由于超低位前切除術(shù)被較低位的橫斷直腸，會(huì)造成感受器和輸入神經(jīng)纖維的減少，致使肛門直腸反射中斷或者部分中斷。Matzel等［4］研究發(fā)現(xiàn)前切除術(shù)后患者直腸肛門抑制反射有顯著下降的趨勢(shì)。Pescatori等［15］的研究結(jié)果顯示直腸肛門抑制反射損傷在超低位吻合術(shù)后更加明顯。Lee等［16］研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌患者高位組直腸肛門抑制反僅有半數(shù)消失，且在1年內(nèi)有少數(shù)患者又重新恢復(fù)反射，而低位組反射幾乎全部消失。本研究中手術(shù)后RAIR和直腸肛門功能并無(wú)相關(guān)性，手術(shù)后僅40%的患者存在直腸肛門抑制反射，原因可能是肛門直腸的精確調(diào)控作用在排便過(guò)程中也受到了該反射消失的影響。

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