肖開提·買買提伊明，迪力努爾·艾合買提，郭睿，馬金山

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊，830001;2.新疆油田公司明園職工醫(yī)院)

肺細粒棘球蚴病(又稱肺包蟲病)為細粒棘球蚴絳蟲幼蟲在肺內寄生所致，是肺部較常見的寄生蟲病，人畜共患［1］。本病幾乎遍及世界各地，最多見于畜牧地區(qū)，我國主要分布在新疆、甘肅、寧夏、青海、內蒙古、西藏等省區(qū)，目前城市寵物飼養(yǎng)人群的增加，使易感人群不斷擴大。該病可累及全身各個器官，其中肺是好發(fā)部位之一，目前治療以手術為主，術后可輔助服用阿苯達唑片治療。電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)是上世紀90年代發(fā)展起來的微創(chuàng)技術，隨著微創(chuàng)手術的逐步開展和技術的迅速提高，肺包蟲病的治療越來越微創(chuàng)化，特別是對于小兒患者，微創(chuàng)的優(yōu)勢越來越明顯。我科自2009年1月至2014年12月開展VATS手術治療肺包蟲病45例，取得了滿意的治療效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組45例患者中男28例，女17例，2～59歲，中位年齡30.5歲。按照肺細粒棘球蚴病診斷標準［2-4］，所有患者必須符合以下幾點:(1)有疫區(qū)居住史，豢養(yǎng)或接觸過家犬;(2)臨床癥狀為咳嗽、胸悶、氣短、胸痛，隨痰咳出粉皮樣內囊碎片或子囊，可出現(xiàn)過敏反應，如皮膚潮紅、蕁麻疹和喘息，嚴重可發(fā)生休克，囊腫破裂感染有發(fā)熱、咳膿痰、痰血等癥狀，也有患者體檢發(fā)現(xiàn);(3)影像學檢查:胸片可見肺內類圓形陰影，密度均勻而稍淡，如囊腫內小支氣管被侵犯穿透，氣體進入內外囊之間，可出現(xiàn)囊腫內弧形透明帶(新月征)，囊腫內氣液平面及內囊破裂萎陷、囊內液面上能見到不規(guī)則影(水上浮蓮征)，囊腫破入胸腔胸片可見液氣胸表現(xiàn)，胸部CT或B超可見肺內囊性占位性病變。(4)實驗室檢查:血常規(guī)中嗜酸性粒細胞增加，常在5%～10%左右，甚至可高達20%～30%，包蟲皮內試驗(Casoni試驗)、包蟲補體結合試驗、間接血凝集試驗等免疫方法作為輔助診斷。本組病例有咳嗽癥狀71.1%(32/45)，咳痰24.4%(11/45)，胸痛44.4%(20/45);囊腫發(fā)生部位:右肺57.8%(26/45)，左肺42.2%(19/45);皮內Casoni試驗陽性率90.5%(38/42)，間接血凝試驗陽性率80.0%(32/40)，對流免疫試驗陽性率75.0%(30/40)。

1.2 手術方法患者全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，健側90°臥位。根據(jù)囊腫部位，選擇胸腔鏡切口，一般先取腋中線第7、8肋間切口作為探查孔，再根據(jù)囊腫位置選擇另兩個操作孔，兩個操作孔用切口保護套保護。先用胸腔鏡探查定位，囊腫多分布在肺葉表面。用10%高滲鹽水紗布嚴密保護術野，準備好兩組吸引器，用三通細穿刺針在囊壁最薄位置進行穿刺，吸出囊液后，殘腔內注入10%高滲鹽水反復沖洗并浸泡，觀察10 min以殺滅頭節(jié)，切開囊壁、取出內囊，用超聲刀切除余下囊壁，囊腔敞開后用高滲鹽水紗布擦洗殘腔，向內囊殘腔內再次注入高滲鹽水浸泡，囑麻醉師吸痰，注意觀察氣管內有無高滲鹽水溢出，10 min后吸出殘腔內高滲鹽水。取出胸腔內高滲鹽水紗布，用生理鹽水沖洗殘腔，囑麻醉師鼓肺，仔細觀察囊壁切緣及殘腔內漏氣處。殘腔內漏氣支氣管殘端用4號絲線縫合修補，修補完畢后，由底向口縫合消滅殘腔，注意避免損傷血管及支氣管。放置上下胸管，鼓肺、關胸。

2 結果

45例手術均獲成功，無一例發(fā)生死亡。手術時間平均(91.0±10.2)min，術中出血量平均(84.0±12.4)ml，胸腔引流管留置時間3～5 d。其中囊腫破裂2例，囊液污染、過敏2例，內囊殘腔感染1例，支氣管殘端瘺1例，術后咯血1例，經(jīng)積極處理后痊愈。術后隨訪，1例1年后復發(fā)。

3 討論

肺細粒棘球蚴病是肺部較常見的寄生蟲病，人畜共患。新疆維吾爾自治區(qū)為肺細粒棘球蚴病高發(fā)地區(qū)，據(jù)相關流行病學調查顯示，包蟲病的感染率為10%～30%，患病率為0.5%～10%?；颊咧饕植荚谀羺^(qū)，隨著城市寵物飼養(yǎng)人群的增加，目前城市內患者群不斷擴大。人最易感染時間是學齡前兒童階段，與家犬有直接接觸，食用污染的水、蔬菜和其他食物是該病主要的傳播方式。在成年患者中，寄生蟲可累及身體多個器官，最多見于肝臟，其次為肺臟。肺包蟲可以單發(fā)，也可以多發(fā)，以右肺多見，影像學上表現(xiàn)為圓形、飽滿、邊緣規(guī)則的囊腔(圖1)。蟲卵感染形成的囊腫逐漸增大，可壓迫肺組織產(chǎn)生肺不張，囊腫增大過程中還可破入體腔發(fā)生呼吸道梗阻和過敏反應，嚴重者出現(xiàn)過敏性休克，甚至死亡。

該病治療主要以手術為主［5］，術后可輔以阿苯達唑治療。但隨著腔鏡技術的發(fā)展和普及，腔鏡手術所占的比例越來越大，VATS下的肺細粒棘球蚴內囊摘除也成為可能。VATS與傳統(tǒng)手術相比，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，因為胸廓的完整性沒有遭到破壞，術后肺部感染和肺不張等情況大大減少。腔鏡手術鏡下視野更加清晰，操作更加精細，但要求操作者具有熟練的鏡下操作技術。我科自1994年開展VATS，不斷擴展VATS指征，規(guī)范手術步驟，胸腔鏡下肺細粒棘球蚴內囊摘除術技術越發(fā)嫻熟。我們認為術中應注意以下幾點:(1)防止囊液污染致過敏:因胸腔鏡下操作較開胸手術難度高、開展初期操作不嫻熟等原因，術中易引發(fā)術野污染，為了避免囊液污染致過敏、術后復發(fā)，術前準備好兩組吸引器，術中隨時吸出包蟲囊液;包蟲囊壁周圍用高滲鹽水紗布嚴密保護(圖2);包蟲囊壁進行穿刺吸出后及囊壁切開后，每次高滲鹽水浸泡10 min;術中兩個操作孔用切口保護套，防止囊液污染切口;術中用地塞米松預防出現(xiàn)過敏反應。(2)注意內囊殘腔的處理:為預防內囊殘腔感染，在確定無支氣管殘端瘺后，用碘伏反復消毒殘腔，再由底向內用4號線縫合(圖3)，防止術后殘腔形成，因胸腔鏡下縫合有難度，操作時需注意避免損傷血管及支氣管。殘腔內注水、鼓肺，仔細探查漏氣處，胸腔鏡下縫合修補、防止術后漏氣。術后留置胸管時間可酌情延長至3～5 d，防止出現(xiàn)遲發(fā)性氣胸。(3)支氣管殘端處理:因胸腔鏡下縫合修補支氣管殘端過程中可損傷肺血管，術中、術后可出現(xiàn)痰血，因此術中需麻醉醫(yī)師配合反復吸痰，早期發(fā)現(xiàn)氣管內出血。本組1例患者因術后出現(xiàn)咯血及支氣管殘端漏氣，行二次開胸手術，修補支氣管殘端漏氣，術后又因膿胸，留置胸管1個月，3個月后方完全恢復。(4)防止術后復發(fā):手術中術野污染、高滲鹽水浸泡殘腔時間不足、術中遺漏步驟、切口保護欠佳等原因，均可導致術后復發(fā)。我們術中用高滲鹽水紗布保護術野、應用切口保護套保護切口、細針穿刺包蟲囊腔等方法，都能起到防止復發(fā)的作用。通過多年的手術操作，我們總結了以下經(jīng)驗［6-7］:(1)嚴格掌握手術指征，取較為固定探查孔后，根據(jù)病變部位，妥善選擇另兩個操作孔，并用切口保護套保護;(2)術中高滲鹽水紗布嚴密保護術野并浸泡囊腔，隨時吸出囊液，防止囊液污染;(3)術中仔細修補支氣管殘端漏氣處，防止術后支氣管殘端瘺及殘腔感染，術中用超聲刀切除多余囊壁，止血及預防漏氣。

圖1 術前胸部CT可見左肺下葉包蟲

圖2 高滲鹽水紗布保護術野

圖3 術中縫合消滅包蟲殘腔

綜上所述，胸腔鏡肺細粒棘球蚴內囊摘除術具有手術損傷小、恢復快、美觀等優(yōu)點，技術可行，療效可靠。隨著手術操作的逐漸熟練、精細及規(guī)范化，VATS適應證將不斷擴展，值得廣泛推廣。

［1］ 郭睿，楊勇偉，努爾蘭，等.胸腔鏡與開胸手術治療小兒肺包蟲病的臨床比較［J/CD］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012，5(6):477-480.

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［6］ 曹峻，趙晉明，溫浩，等.腹腔鏡下肝包蟲外囊剝除聯(lián)合膽囊切除術二例報告［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16(11):877-879.

［7］ 趙晉明，李海濤，白磊，等.肝囊型包蟲病術后殘腔并發(fā)癥的治療體會［J］.新疆醫(yī)科大學學報，2009，32(7):927-929.