張 慧，陳 偉，雷 翀，陳 敏

·臨床研究·

丙泊酚靶控輸注在全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)中的應(yīng)用

張 慧，陳 偉，雷 翀，陳 敏

目的 觀察丙泊酚靶控輸注（TCI）在全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)中的使用效果及安全性。方法 將110例ASA IIIII級(jí)風(fēng)濕性二尖瓣病變擬在全胸腔鏡下行擇期二尖瓣置換術(shù)的患者隨機(jī)分為TCI組和N－TCI（非TCI）組，每組55例。TCI組使用丙泊酚靶控輸注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)與維持，N－TCI組使用丙泊酚單次推注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚持續(xù)輸注及大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛進(jìn)行麻醉維持。觀察兩組患者誘導(dǎo)期間低血壓發(fā)生率，記錄患者基礎(chǔ)情況、麻醉誘導(dǎo)期血管活性藥物用量、麻醉誘導(dǎo)期和維持期丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、ICU停留時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥情況等臨床參數(shù)。結(jié)果 TCI組患者麻醉誘導(dǎo)期低血壓發(fā)生率（21．8%vs45．5%，P＝0．007）、誘導(dǎo)期及維持期丙泊酚用量均明顯低于N－TCI組［（62．3±17．7）mg vs（85．9±24．4）mg，P＝0．002］及［（640．8±159．7）mg vs（843．5±283．7）mg，P＝0．001］，清醒時(shí)間［（1．9±0．6）h vs（3．3±0．9）h，P＝0．011］、機(jī)械通氣時(shí)間［（11．1±6．8）h vs（15．9±8．2）h，P＝0．024］、拔管時(shí)間［（11．7± 6．9）h vs（16．5±8．3）h，P＝0．028］明顯短于N－TCI組，術(shù)后院內(nèi)肺部感染發(fā)生率（0 vs7．3%，P＝0．049）明顯低于N－TCI組。兩組患者其他參數(shù)差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 丙泊酚靶控輸注能安全應(yīng)用于全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)，有利于維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率極大降低。

丙泊酚；靶控輸注；胸腔鏡；二尖瓣置換術(shù)

丙泊酚作為一種靜脈麻醉藥，代謝速率快，周邊室分布容積大，血漿效應(yīng)室平衡速率常數(shù)（Ke0）大，從中央室向外周室的分布速度很快。靜脈麻醉藥輸注較長(zhǎng)時(shí)間后，藥物仍然有從中央室向周邊室再分布的現(xiàn)象。丙泊酚的再分布是其血藥濃度能夠快速下降的主要原因。丙泊酚的上述特征，特別適用于靶控輸注（target controlled infusion，TCI）。對(duì)于需要進(jìn)行心臟瓣膜置換的患者，因?yàn)槠湫墓δ茉谛g(shù)前已存在不同程度損傷，因此，在麻醉誘導(dǎo)及維持中應(yīng)該盡量減少麻醉藥物對(duì)循環(huán)的抑制作用。丙泊酚TCI以血漿藥物濃度為目標(biāo)值輸注丙泊酚，雖然麻醉起效緩慢，但誘導(dǎo)，維持平穩(wěn)，使麻醉從誘導(dǎo)、維持到蘇醒成為一個(gè)連續(xù)的平穩(wěn)過(guò)程，且操作簡(jiǎn)單，易于調(diào)控。但是其在全胸腔鏡下二尖瓣置換手術(shù)中的應(yīng)用還缺乏研究。本單中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究首次觀察了丙泊酚TCI下進(jìn)行全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（20111103－5），2013年10月至2014年9月期間，110例風(fēng)濕性二尖瓣病變的患者進(jìn)行全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，其中男性48例，女性62例，年齡29～55歲。將所選病例隨機(jī)分為TCI組和N－TCI組，每組55例。TCI組使用丙泊酚靶控輸注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)與維持，N－TCI組使用丙泊酚單次推注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚持續(xù)輸注及大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛進(jìn)行麻醉維持。

1．2 麻醉與監(jiān)測(cè) 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、鼻咽溫、激活全血凝固時(shí)間（ACT）。連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)儀（BIS），在局部麻醉下進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，開(kāi)放靜脈通路（上肢或頸內(nèi)靜脈），靜脈注射咪達(dá)唑侖0．03 mg／kg，舒芬太尼0．5μg／kg后，TCI組使用丙泊酚靶控輸注系統(tǒng)，丙泊酚TCI初始血漿靶濃度1．0μg／ml，根據(jù)BIS值以0．3μg／ml梯度逐步增加，N－TCI組根據(jù)患者生命體征單次推注丙泊酚1～2 mg／kg，兩組患者均待意識(shí)消失后使用羅庫(kù)溴銨0．6 mg／kg，BIS達(dá)到40～60，肌松滿意時(shí)行氣管插管。術(shù)中TCI組根據(jù)BIS值（40～60）調(diào)節(jié)血漿靶濃度為2．5～4．5μg／ml，N－TCI組根據(jù)BIS值（40～60）調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速率為6～8 mg／（kg· h），根據(jù)手術(shù)步驟追加咪達(dá)唑侖（總量0．2～0．4 mg／kg）、舒芬太尼（總量8～10μg／kg）以及羅庫(kù)溴銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束后停止丙泊酚TCI和持續(xù)輸注，術(shù)畢送回重癥監(jiān)護(hù)室。由同一組有經(jīng)驗(yàn)的心外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。

1．3 體外循環(huán) 使用StockertⅢ型體外循環(huán)機(jī)，成人膜式氧合器（中國(guó)東莞科威醫(yī)療器械有限公司）及其他配套設(shè)備，以500 ml林格液和1 500 ml人工膠體預(yù)充。轉(zhuǎn)機(jī)中維持平均動(dòng)脈壓在50～70 mm Hg，體溫30～32℃，紅細(xì)胞比容（Hct）＞0．18。冷血停搏液誘導(dǎo)心臟停搏。升主動(dòng)脈開(kāi)放后開(kāi)始復(fù)溫，并泵入5μg／（kg·min）的多巴胺，根據(jù)患者情況使用其他血管活性藥，使血壓控制在85～120／55～65 mm Hg。體溫達(dá)到35℃以上，且血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后停止體外循環(huán)。

1．4 研究設(shè)計(jì)和臨床參數(shù) 記錄患者性別、年齡、體重、術(shù)前射血分?jǐn)?shù)（EF）和術(shù)前每搏輸出量（SV）值、誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生率和血管活性藥物的用量，誘導(dǎo)期和維持期丙泊酚的用量，患者的手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間以及ICU停留時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥情況。擬將麻醉誘導(dǎo)期低血壓發(fā)生率作為主要終點(diǎn)指標(biāo)，其他臨床參數(shù)作為次要終點(diǎn)指標(biāo)。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)，使用丙泊酚單次推注誘導(dǎo)時(shí)低血壓（降低幅度達(dá)基礎(chǔ)血壓的20%）的發(fā)生率為53．1%，預(yù)計(jì)使用丙泊酚TCI誘導(dǎo)可以使低血壓發(fā)生率降至25%，計(jì)算得到的樣本量為47例／組，按10%～15%脫失率計(jì)算，擬納入55例／組。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13．0作為統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異行單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料行X2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

110例患者均順利接受了手術(shù)并康復(fù)出院，兩組患者的年齡、性別、體重、術(shù)前射血分?jǐn)?shù)（EF）、術(shù)前SV值和誘導(dǎo)期血管活性藥物用量、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間以及ICU停留時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生率、麻醉誘導(dǎo)期和 維持期丙泊酚總量、清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及拔管時(shí)間均存在明顯差異。見(jiàn)表1。

兩組術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但院內(nèi)肺部感染發(fā)生率TCI組明顯低于N－TCI組。其中TCI組術(shù)后7例發(fā)生并發(fā)癥，占12．7%，其中2例術(shù)后血紅蛋白＜90 g／L，給予輸血治療，4例股動(dòng)靜脈插管處組織液化，愈合時(shí)間延長(zhǎng)，另1例因術(shù)后發(fā)生頑固性室顫而死亡。除死亡患者外54例出院時(shí)復(fù)查心臟超聲顯示瓣膜位置、活動(dòng)良好，無(wú)瓣周漏，心功能（NYHA）II級(jí)。N－TCI組術(shù)后9例發(fā)生并發(fā)癥，占16．4%，其中1例術(shù)后給予輸血治療，4例為院內(nèi)肺部感染，4例打孔處或股動(dòng)靜脈插管處組織液化，需要二次手術(shù)清創(chuàng)或愈合時(shí)間延長(zhǎng)，另1例因急性心衰而死亡。本組54例出院時(shí)復(fù)查心臟超聲顯示瓣膜位置，活動(dòng)良好，無(wú)瓣周漏，心功能（NYHA）II級(jí)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況和臨床參數(shù)的比較（n＝55，±s）

表1 兩組患者一般情況和臨床參數(shù)的比較（n＝55，±s）

注：與N－TCI組比較，*P＜0．05。

基礎(chǔ)情況 TCI組 N－TCI組男／女（n） 25／30 23／32年齡（yr） 38．2±9．2 40．4±10．9體重（kg） 58．9±12．8 56．0±11．1術(shù)前EF（%） 51．4±12．5 52．9±12．3術(shù)前SV（ml） 67．6±33．8 60．7±24．8誘導(dǎo)期低血壓發(fā)生率（n，%） 12／55（21．8%）* 25／55（45．5%）誘導(dǎo)期去甲腎上腺素用量（μg） 9．3±1．9 11．8±4．0誘導(dǎo)期丙泊酚用量（mg） 62．3±17．7* 85．9±24．4維持期丙泊酚用量（mg） 640．8±159．7* 843．5±283．7手術(shù)時(shí)間（min） 107．4±21．3 123．6±33．4體外循環(huán)時(shí)間（min） 81．7±17．4 80．2±15．1升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min） 47．5±18．2 45．3±13．5清醒時(shí)間（h） 1．9±0．6* 3．3±0．9機(jī)械通氣時(shí)間（h） 11．1±6．8* 15．9±8．2拔管時(shí)間（h）11．7±6．9* 16．5±8．3 ICU停留時(shí)間（h） 34．6±13．6 41．8±22．8

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較（n＝55，±s）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較（n＝55，±s）

術(shù)后并發(fā)癥 TCI組 N－TCI組總體發(fā)生率（n，%） 7（12．7） 9（16．4）血紅蛋白＜90 g／L（n，%） 2（3．6） 1（1．8）傷口愈合不良（n，%） 4（7．3） 4（7．3）院內(nèi)肺部感染（n，%） 0 4（7．3）死亡（n，%） 1（1．8） 1（1．8）

3 討 論

風(fēng)濕性心臟病患者因?yàn)樾呐K瓣膜嚴(yán)重受損才考慮進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)，其中單純二尖瓣病變最常見(jiàn)［1］，占70%～80%。重癥心臟瓣膜病變患者由于術(shù)前病程長(zhǎng)，心肌受累重，并發(fā)癥多，尤其是心肌嚴(yán)重?fù)p害引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙，繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓及其他重要臟器功能障礙等，使手術(shù)死亡率明顯增高，并增加麻醉危險(xiǎn)性［2－3］。由于心功能受損，術(shù)前心功能Ⅱ－Ⅲ級(jí)。合理選擇麻醉藥物種類并掌握好合理的用藥量及用藥速度是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的關(guān)鍵［4－5］。經(jīng)典的麻醉方案是采用了對(duì)循環(huán)抑制較少的大劑量咪達(dá)唑侖和舒芬太尼。但是，在誘導(dǎo)過(guò)程中使用丙泊酚推注以及維持過(guò)程中使用丙泊酚持續(xù)輸注，仍然較易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的巨大波動(dòng)，對(duì)患者的心功能產(chǎn)生負(fù)面影響，Biswas I等在小兒心臟手術(shù)中使用丙泊酚閉環(huán)輸注系統(tǒng)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持亦得到相似結(jié)論［6］。而在以往經(jīng)驗(yàn)中，無(wú)論是在心臟手術(shù)還是伴有左室功能嚴(yán)重障礙的高齡患者的非心臟手術(shù)，在麻醉誘導(dǎo)和維持過(guò)程中，無(wú)論使用哪種藥代動(dòng)力學(xué)模型（Marsh模型或Schnider模型），丙泊酚TCI均可獲得平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)［7－10］。所以在本研究中，麻醉的誘導(dǎo)與維持均使用了丙泊酚靶控輸注方案，可以看到誘導(dǎo)過(guò)程中低血壓發(fā)生率明顯低于N－TCI組（21．8%vs45．5%，P＝0．007），體現(xiàn)出較為平穩(wěn)的趨勢(shì)，有利于患者各臟器的灌注及術(shù)后恢復(fù)。另外，在麻醉誘導(dǎo)和維持過(guò)程中，TCI組丙泊酚用量均少于N－TCI組，這不僅加速了患者的恢復(fù)更大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

胸腔鏡心臟外科開(kāi)始于20世紀(jì)90年代初，胸腔鏡技術(shù)被認(rèn)為是自體外循環(huán)問(wèn)世以來(lái)，心臟外科領(lǐng)域里又一次重大技術(shù)革命，是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術(shù)，國(guó)外先后開(kāi)展了非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、二尖瓣手術(shù)等［11－14］。其中全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)病情不復(fù)雜，適宜術(shù)后4～6 h內(nèi)早期拔管，故麻醉維持不宜過(guò)深，屬于心臟外科快通道手術(shù)。因此，要求麻醉技術(shù)與方案作出改革。劉瑞金等［15］認(rèn)為采用小劑量芬太尼加異丙酚持續(xù)靜脈微泵維持“快通道”麻醉，循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒快，在重癥心臟瓣膜置換手術(shù)中不失為一種有效的麻醉方法。而林霖等［16］認(rèn)為雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚TCI用于心臟瓣膜置換術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)安全有效，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，有利術(shù)后早期拔管。陳敏［17］等報(bào)道了胸腔鏡下房間隔缺損和室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)的麻醉處理方案，但關(guān)于快通道全胸腔鏡下心臟手術(shù)麻醉在國(guó)內(nèi)外均鮮有報(bào)道。BIS監(jiān)測(cè)下應(yīng)用丙泊酚TCI復(fù)合阿片類藥物是現(xiàn)代麻醉技術(shù)的優(yōu)秀組合，有利于精確調(diào)控麻醉深度，減少機(jī)體藥物濃度波動(dòng)，避免麻醉深度不當(dāng)，并可減少麻醉藥副作用［18－23］。故本研究采用丙泊酚TCI方案，將患者的清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及拔管時(shí)間與非TCI組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以上時(shí)間在TCI組更短，這說(shuō)明丙泊酚TCI對(duì)于全胸腔鏡下二尖瓣置換手術(shù)患者更具優(yōu)勢(shì)。另外，本研究還證實(shí)，TCI組可以減少因?yàn)闅夤軐?dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成的肺部感染（0 vs7．3%），盡早停用正壓通氣可使呼吸道黏膜功能較快恢復(fù)，較減少術(shù)后肺不張等肺部并發(fā)癥，改善心臟功能。

綜上所述，與常規(guī)方案比較，在全胸腔鏡二尖瓣置換手術(shù)患者中使用丙泊酚TCI梯次誘導(dǎo)與維持方案有利于維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，且患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率低，尤其適用于此類快通道手術(shù)。

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The application of propofol target controlled infusion in the total thoracoscopic m itral valve replacement

Zhagn Hui，Chen Wei，Lei Chong，Chen Min
Department of Anesthesia，the Affiliated Hospital ofthe Fourth Military Medical University，Xi＇an，710032，China Corresponding author：Chen Min，Email：chenmin＠fmmu．edu．cn．

ObjectiveTo observe the safety and efficacy of the propofol target controlled infusion in the total thoracoscopicmitral valve replacement．MethodsA hundred and tenpatients with ASA grade II－III rheumatic mitral valve disease for total thoracoscopic mitral valve replacementwere randomly assigned to TCIgroup and N－TCIgroup，55 cases in each group．In TCIgroup，propofol target controlled infusionwas used for induction andmaintenance，and N－TCIgroup propofol single injection was for induction and continuous infusion formaintenance．Both groups used high dose sedative analgesics under extracorporeal circulation for total thoracoscopic mitral valve replacement．Observed changes in the incidence of hypotension during the induction phase，the basic clinical parameters of patients，the dosage of vasopressors and propofol during induction and maintance，the operation time，CPB time，clamping time，awake time，mechanical ventilation time，extubation time，ICU stay time and postoperative complications in both groupswere recorded．ResultsThe incidence of hypotension during induction in TCIgroup was significantlylower than N－TCIgroup（21．8%vs45．5%，P＝0．007）．The dosage of propofol during the induction andmaintaince period in TCIgroup were less than N－TCIgroup（（62．3 ±17．7）mg vs（85．9±24．4）mg，（P＝0．002），and（640．8±159．7）mg vs（843．5±283．7）mg，（P＝0．001））．The awake time（（1．9±0．6）h vs（3．3±0．9）h，（P＝0．011）），mechanical ventilation time（（11．1±6．8）h vs（15．9±8．2）h，（P＝0．024））and extubation time（（11．7±6．9）h vs（16．5±8．3）h，（P＝0．028））in TCIgroup were significantly shorter than N－TCIgroup．The incidence of postoperative lung infection in hospital in TCIgroup was lower than N－TCIgroup（0 vs 7．3%，P＝0．049）．ConclusionPropofol target controlled infusion can be safely used in total thoracoscopicmitral valve replacement．It canmaintain stable hemodynamics，shorten postoperative recovery time and reduce postoperative lung infection obviously．

Propofol；Target controlled infusion；Thoracoscope；Mitral valve replacement

2015-04-13）

2015-04-23）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．02．05

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科（張 慧、雷 翀、陳 敏），神經(jīng)外科（陳 偉）

陳敏，E－mail：chenmin＠fmmu．edu．cn