李芳飄

作者單位：572000 海南省三亞市人民醫(yī)院肝膽外科

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原發(fā)性肝癌手術(shù)治療效果分析

李芳飄

作者單位：572000 海南省三亞市人民醫(yī)院肝膽外科

【摘要】目的探討原發(fā)性肝癌手術(shù)治療的療效。方法回顧性分析62例患者的臨床病理資料。結(jié)果術(shù)后發(fā)病率和死亡率分別為23%和7%。3年和5年無病生存率分別為55%和43%，總生存率分別為43%和29%。輸血，無腫瘤包膜和衛(wèi)星灶與患者總生存率相關(guān)。且只有輸血、無腫瘤包膜、衛(wèi)星灶、切除緣<10 mm是腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)論原發(fā)性肝癌患者行肝腫塊切除術(shù)仍是安全的治療手段，但早期復(fù)發(fā)率高。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌；肝切除；復(fù)發(fā)；生存率

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0072～0075)

肝細(xì)胞癌(HCC)是男性中最常見的，也是全世界位居第五的惡性腫瘤，其發(fā)病率在不斷增加，并可能會持續(xù)數(shù)十年[1]。盡管篩查和診斷HCC的技術(shù)近年來有了顯著的改善，但長期預(yù)后仍然很差。許多研究報(bào)道腫瘤復(fù)發(fā)或生存率相關(guān)的預(yù)后因素，但這些研究大多包括肝硬化患者和無肝硬化患者。事實(shí)上，有關(guān)非肝硬化肝癌切除后的預(yù)后因素少有研究數(shù)據(jù)。腫瘤切除一直是能夠提供最佳長期生存率的方法，但由于肝硬化，生存率顯著降低。因此，確定這些患者復(fù)發(fā)的預(yù)后因素并改善臨床管理，極其重要[2]。本研究的目的是描述我院自2006年至2013年接受肝切除的連續(xù)62例原發(fā)性肝癌患者的臨床特點(diǎn)并確定總體和無病生存率。

1資料與方法

1.1臨床資料

從2006年1月至2013年12月，我院收治62例非肝硬化原發(fā)性肝癌患者均行肝切除手術(shù)，但不包括纖維板層癌。收集記錄包括患者血糖(>1.2克/ L)，鐵超負(fù)荷和血色素沉著癥，致癌物質(zhì)接觸，身體質(zhì)量指數(shù)，以及長期飲酒(每天≥40 g)及煙(≥20包年)的攝入量數(shù)據(jù)。體重指數(shù)>25 kg/m2即認(rèn)為超重。行肝功能常規(guī)檢查。乙肝五項(xiàng)及丙肝病毒抗體檢測。放射免疫分析方法檢測血清甲胎蛋白(AFP)水平。所有患者行肝臟B超和CT檢查。術(shù)前所有肝癌患者均通過活檢，血清AFP水平檢測，術(shù)前影像檢查證實(shí)。

1.2手術(shù)治療

術(shù)中進(jìn)行超聲檢查腫瘤數(shù)量和肝內(nèi)血管膽管狹窄情況。行肝外分裂和肝靜脈和椎弓根血管結(jié)扎。然后應(yīng)用超聲波剝離、電凝、剪切和縫合行肝切除手術(shù)。39例(64%)使用椎弓根夾緊，手術(shù)中位時(shí)間為35 min(11～79 min)。切除手術(shù)沒有進(jìn)行全肝血流阻斷。對膽道造影困難的患者給予膽囊管亞甲藍(lán)注射液，系統(tǒng)尋找膽漏。纖維蛋白膠噴在切口面，放置引流管。38例(61%)肝切除(>3段)和24例(39%)局部切除。

1.3組織病理學(xué)檢查

所有病理標(biāo)本由專門的肝臟病理學(xué)家(PBS)審查。必要時(shí)，制備其他切片。對每個(gè)腫瘤和非腫瘤組織標(biāo)本，進(jìn)行：蘇木精伊紅、Masson染色、網(wǎng)硬蛋白和Perl’s染色法，對每個(gè)組織樣本至少四個(gè)不同的部分進(jìn)行檢測。

腫瘤組織學(xué)分類是按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)分為小梁型，假腺型，致密型或硬癌型[3]。存在多種病理增長模式的被列為“混合”型。應(yīng)用Edmondson-Steiner分級法對患者進(jìn)行組織學(xué)分類。評價(jià)非腫瘤組織只從腫瘤遠(yuǎn)端進(jìn)行，以避免腫瘤本身引起的炎癥、纖維化。纖維化和慢性活性根據(jù)METAVIR分級系統(tǒng)分級：F0，無纖維化;F1，星狀形門脈纖維化;F2，門脈伴隔膜纖維化;F3，間隔纖維化。鐵超負(fù)荷根據(jù)塞爾分級：1級，輕度，低倍鏡下鐵幾乎看不出，但放大倍數(shù)可見;2級，中度，低倍鏡下只在1區(qū)可見;3級，重度，低倍鏡下可見，占據(jù)了大部分的腺泡。脂肪肝分為輕度，中度或重度，脂肪肝細(xì)胞百分率分別對應(yīng)為5%～20%，>20%～50%，>50%。

1.4隨訪

隨訪內(nèi)容：臨床實(shí)驗(yàn)室(AFP)檢查和影像學(xué)檢查。2例失訪，隨訪中位數(shù)為23個(gè)月(范圍0至180個(gè)月)。復(fù)發(fā)時(shí)間從肝切除之日起計(jì)算，至發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)(內(nèi)部或肝外)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。Kaplan-Meier法評價(jià)總體和無病存活率。無病生存期定義為從肝手術(shù)日期至被檢測到復(fù)發(fā)的時(shí)間。通過使用對數(shù)秩和廣義秩檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。在單因素分析中所有與生存率相關(guān)的變量出現(xiàn)P<0.02時(shí)，采用比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型COX多因素分析，P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者特征

62例肝癌患者接受肝切除術(shù)，49例男性和13例女性。平均年齡為64歲(范圍23～87歲)。吸煙和飲酒患者分別為35和41例。糖尿病24例和肥胖32例。9例HBs抗原和12例丙型肝炎病毒抗體為陽性。62例患者總體生存率及無病生存率的臨床預(yù)后因素見表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率

62例非肝硬化肝癌患者行肝切除。術(shù)后發(fā)生死亡4例(6.5%)。死亡原因?yàn)樯细共繑⊙Y(1例)，心肺功能不全(2例)和腦中風(fēng)(1例)。術(shù)后并發(fā)癥14例(23%)，主要為敗血癥和肝功能不全(表2)。再手術(shù)率為3%(2/62)，包括膽漏(1例)，肝膿腫(1例)。總體平均住院天數(shù)為14天(范圍為2～41天)。35例患者輸血，平均體積為750 ml。

表1　62例肝癌患者術(shù)后的總體和無病生存率的

表2　肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3預(yù)后與其病理特征的關(guān)系

腫瘤呈多灶性22例，平均大小為9.3 cm(范圍1～25 cm)。腫瘤直徑<5 cm者26例。微血管侵犯26例，大血管侵犯23例(4例肝靜脈和22例門靜脈)。膽道入侵4例，重度脂肪肝5例。34例(31%)患者有正常的肝組織，無肝炎、肝纖維化、鐵超負(fù)荷或脂肪變性。5例患者無鐵灶和16例肝細(xì)胞發(fā)育不良。52例(84%)患者沒有出現(xiàn)或只出現(xiàn)中度肝纖維化：無纖維化40例，肝纖維化F1級17例，F(xiàn)2 級5例。62例患者的預(yù)后與其病理特征的關(guān)系見表3。

表3　62例肝癌患者的預(yù)后因素(例，%)

2.4生存和復(fù)發(fā)情況

本組患者3年總體生存率為55%和5年總體生存率為43%。無病生存率3年為43%，5年為29%，中位無復(fù)發(fā)生存期為6.8個(gè)月(范圍0～92個(gè)月)。42例(52%)肝臟復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)治療僅17例(7例切除術(shù)和10例射頻消融)，25例患者進(jìn)行姑息性化療。單因素分析結(jié)果顯示，延長肝切除術(shù)，輸血，TNM分期，腫瘤包膜，衛(wèi)星灶，邊緣切除，腫瘤壞死，Edmondson分級與患者總生存期均顯著相關(guān)。

3討論

3.1原發(fā)性肝癌研究進(jìn)展

雖然肝癌經(jīng)常出現(xiàn)在10%到20%的肝硬化患者中，但肝癌也發(fā)生在非肝硬化患者[4]。只有少數(shù)的研究報(bào)告非肝硬化肝癌患者手術(shù)后的預(yù)后特點(diǎn)[5]。在我們的研究中，肝癌患者平均年齡為64歲，與以前的報(bào)道一致。其他一些研究的平均年齡偏低，大概是因?yàn)閷⒗w維板層腫瘤患者(不包括在我們的系列)或乙肝病毒感染患者列入其中造成的[6]。如在其他研究中，診斷時(shí)腫瘤的平均大小>7 cm。這些數(shù)據(jù)可能由于缺乏針對性的肝臟疾病篩查系統(tǒng)造成的。事實(shí)上，在大多數(shù)情況下，當(dāng)出現(xiàn)腫瘤相關(guān)的臨床癥狀時(shí)(疼痛，出血，不適，和可觸知的腫瘤塊)才能確診為肝癌。

以往的研究中一直強(qiáng)調(diào)肝炎病毒B和C的作用。另一方面，在本研究患者中，過度飲酒者、吸煙者、肥胖患者體重指數(shù)>27(51%)，以及糖尿病患者(38%)具有顯著的比例。這些發(fā)現(xiàn)似乎特別重要，因?yàn)樽罱鄠€(gè)研究數(shù)據(jù)一致表明，肥胖和糖尿病是非肝硬化肝癌發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[7]。關(guān)于生存率的文獻(xiàn)極其有限，現(xiàn)有文獻(xiàn)記載5年的總生存率在39%到65%之間；5年的無病生存期為31%至38%不等。我們的研究結(jié)果5年的總生存率為43%，5年的無病生存率29%。盡管關(guān)于肝癌切除后的預(yù)后因素有很多研究，卻少有的報(bào)道與腫瘤復(fù)發(fā)和總生存相關(guān)的危險(xiǎn)因素[8]。在肝硬化患者中，肝癌切除術(shù)后的長期生存率可能與基礎(chǔ)疾病相關(guān)；但在非肝硬化肝癌患者中，這種關(guān)聯(lián)性似乎不同。事實(shí)上，在以往的研究中，長期生存主要是受腫瘤因素的影響：腫瘤大小，血管侵犯是影響總生存率和無病生存率的預(yù)后因素；破壞腫瘤包膜，衛(wèi)星灶，手術(shù)切緣和輸血可以預(yù)測原發(fā)性肝癌復(fù)發(fā)。除丙型肝炎感染，其他潛在的疾病，似乎不太重要。但在一項(xiàng)研究中，糖尿病卻顯著增加肝癌的復(fù)發(fā)率，這是一個(gè)有爭議的預(yù)后因素，尚待確認(rèn)。

3.2肝癌與危險(xiǎn)因素分析

本研究中，多變量分析與以前的研究報(bào)道相一致，破壞腫瘤包膜，衛(wèi)星灶，手術(shù)切緣，和輸血是總體生存率和無病生存率相關(guān)的獨(dú)立預(yù)后因素。此外，手術(shù)切緣為復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素。但與以往的研究相比，腫瘤大小和丙型肝炎病毒感染都和預(yù)后無關(guān)。這些差異可以通過患者的特性差異進(jìn)行解釋說明；事實(shí)上，我們的研究中，76%的患者的腫瘤大于5cm。由于缺乏體積存在顯著差異的腫瘤，因此我們無法評估腫瘤大小對生存或復(fù)發(fā)的影響。出于同樣的原因，TNM分期似乎也不是更準(zhǔn)確的預(yù)后因素。在這項(xiàng)研究中，潛在的肝臟疾病并不影響長期預(yù)后。但值得注意的是，B和C型肝炎病毒感染不能預(yù)測復(fù)發(fā)頻率，因?yàn)楸狙芯恐械母窝撞《靖腥菊吆苌賉9]。

我們跟蹤分析非肝硬化肝癌的病情發(fā)展，結(jié)果表明復(fù)發(fā)可能與肝內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。因?yàn)閺?fù)發(fā)在早期，因此很有必要強(qiáng)調(diào)患者在手術(shù)切除第2年，定期監(jiān)測以檢測復(fù)發(fā)的可能性。根據(jù)我們的研究，56例確診復(fù)發(fā)，17例患者可受益于新的手術(shù)如經(jīng)皮治療[10]。因此，如果技術(shù)上是可行的，必須切除這些腫瘤。腫瘤切除術(shù)后的跟蹤分析也使我們能夠找出復(fù)發(fā)的高危人群，并進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控。

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(編輯：吳小紅)

Analysis of Surgical Treatment for Primary Liver Cancer

LIFangpiao.People'sHospitalofSanya，Sanya，572000

【Abstract】ObjectiveTo investigate the efficacy of surgical treatment for primary liver cancer.MethodsRetrospective analysis of clinical data of 62 patients was conducted.ResultsPostoperative morbidity and mortality were 23.0% and 6.5%.3-year and 5-year disease-free survival rates were 55% and 43%，overall survival rates were 43% and 29%.Blood transfusion，no tumor capsule，and satellite nodules and overall survival were related.Blood transfusion，no tumor capsule，satellite nodules，resection margin of <10 mm were risk factors for tumor recurrence.ConclusionLiver resection is still safe and legal treatment for primary liver cancer，but early recurrence rate is high.

【Key words】Hepatocellular carcinoma；Liver resection；Relapse；Survival rate

(收稿日期2014-06-10修回日期 2014-12-10)

中圖分類號：R735.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)01-0072-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.01.021