王興洲 張日東 石 敏 高鵬霞 張 紅*

成年人1型糖尿病酮癥酸中毒治療中電解質(zhì)變化特點(diǎn)分析*

王興洲①張日東①石 敏①高鵬霞①張 紅①*

目的：觀察成年人1型糖尿病(T1DM)合并酮癥酸中毒(DKA)治療過程中的電解質(zhì)變化特點(diǎn)并分析其臨床意義。方法：回顧性分析34例T1DM合并DKA患者，記錄治療過程血?dú)?、電解質(zhì)及腎功能等指標(biāo)。結(jié)果：①治療后血尿素氮、肌酐、尿酸、血糖以及血滲透壓較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.607，t=3.572，t=6.640，t=17.817，t=7.284；P＜0.05)；②治療過程中碳酸氫根增高，陰離子間隙、鉀、鎂及磷降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=238.647，F(xiàn)=88.143，F(xiàn)=13.900，F(xiàn)=5.803，F(xiàn)=25.263；P＜0.05)；而鈉、氯、鈣的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.858，F(xiàn)=1.527，F(xiàn)=2.164；P＞0.05)；③碳酸氫根及陰離子間隙在治療前、治療中及治療后兩兩比較均有差異。鉀、鎂、磷在治療中、治療后分別與治療前相比均有差異；而其在治療中與治療后相比無差異。結(jié)論：在治療成年人T1DM合并DKA時(shí)應(yīng)注重血電解質(zhì)的監(jiān)測和個(gè)體化評估，可有助于改善其預(yù)后。

1型糖尿?。惶悄虿⊥Y酸中毒；電解質(zhì)

[First-author's address]Department of Endocrinology, Nanjing Medical University Huai'an First People Hospital, Huai'an 223300, China.

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)常見的急性并發(fā)癥，科學(xué)的治療對于改善DKA患者的預(yù)后非常重要，這依賴于正確認(rèn)識(shí)其疾病演變過程[1-3]。目前，針對治療DKA的研究多為關(guān)注高血糖和酮癥酸中毒，而對于DKA治療中相關(guān)電解質(zhì)變化情況的研究報(bào)道較少。為此，本研究回顧性分析成年人T1DM合并DKA患者資料，觀察其在小劑量普通胰島素靜脈滴注和補(bǔ)液治療過程中電解質(zhì)變化的特點(diǎn)，探討關(guān)注電解質(zhì)變化對于治療DKA的臨床指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2014年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院住院的34例成年T1DM合并DKA患者資料。其中男性13例，女性21例；平均年齡為(29.9±12.7)歲；病程為(51.4±45.4)月；糖化血紅蛋白(12.4±2.7)%；C肽(59.1±50.3)pmol/L。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合起病特點(diǎn)、C肽、胰島自身抗體、血?dú)饧巴w確診T1DM合并DKA并成功救治的患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊類型糖尿??；②乳酸酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)；③休克、昏迷；④創(chuàng)傷、急性胰腺炎、嚴(yán)重心腦血管疾??；⑤肝、腎功能不可逆性衰竭；⑥院前已經(jīng)過治療干預(yù)者。

1.3 治療方法

所有T1DM合并DKA患者均采取持續(xù)靜脈滴注小劑量普通胰島素(0.1 U?kg-1?h-1)的治療方法。根據(jù)患者的血壓、心率、尿量及周圍循環(huán)情況決定輸液量和速度，補(bǔ)液速度先快后慢，在24 h內(nèi)補(bǔ)足估算的補(bǔ)液量，于最初8～12 h內(nèi)輸入50%的液體。在治療前已有低鉀血癥時(shí)立即補(bǔ)鉀；使用胰島素及補(bǔ)液治療后若尿量正常，血鉀＜5.3 mmol/L即進(jìn)行靜脈補(bǔ)鉀；當(dāng)血鉀≥3.5 mmol/L時(shí)應(yīng)用胰島素，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸衰竭；血鉀＞5.3 mmol/L時(shí)暫緩補(bǔ)鉀，此時(shí)需每2 h監(jiān)測1次血鉀水平[4]。當(dāng)動(dòng)脈血pH值≤6.9時(shí)適當(dāng)補(bǔ)堿，直到pH值上升至＞7.0。

1.4 觀察指標(biāo)

將T1DM合并DKA患者治療全程分為治療前、治療中和治療后。以持續(xù)靜脈滴注胰島素直至達(dá)到代謝穩(wěn)態(tài)、碳酸氫根穩(wěn)定＞20.0 mmol/L定義為治療后，此時(shí)患者癥狀好轉(zhuǎn)，可以進(jìn)食，改用皮下注射普通胰島素聯(lián)合中長效胰島素治療；將患者治療前距離治療后的時(shí)間中點(diǎn)定義為治療中。觀察患者在治療前、治療中和治療后相應(yīng)的血?dú)?、生化、糖化血紅蛋白及C肽等項(xiàng)指標(biāo)。計(jì)算陰離子間隙和血滲透壓采用公式1和公式2：

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)；多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間進(jìn)一步兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、后腎功能等指標(biāo)的變化

患者治療后血尿素氮、肌酐、尿酸、血糖及血滲透壓較治療前明顯降低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.607，t=3.572，t=6.640，t=17.817，t=7.284；P＜0.05)，見表1。

2.2 治療過程中血電解質(zhì)及陰離子間隙的變化

患者治療過程中碳酸氫根增高，陰離子間隙、鉀、鎂、磷降低(F=238.647，F(xiàn)=88.143，F(xiàn)=13.900，F(xiàn)=5.808，F(xiàn)=25.263；P＜0.05)；進(jìn)行SNK檢驗(yàn)，碳酸氫根及陰離子間隙在治療前、中、后兩兩之間的比較均有差異；鉀、鎂、磷在治療中、治療后分別與治療前相比均有差異；而鈉、氯、鈣的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.858，F(xiàn)=1.527，F(xiàn)=2.164；P＞0.05)，見表2、表3。

表1 患者治療前后腎功能、血糖及血滲透壓比較(x-±s)

表2 患者治療過程中碳酸氫根、陰離子間隙、鉀、鎂、磷的比較(x-±s)(mmol/L)

表3 患者治療過程中鈉、氯和鈣的比較(x-±s)(mmol/L)

3 討論

T1DM合并DKA患者分解代謝增強(qiáng)，滲透性利尿引起失水，可有腎前性氮質(zhì)血癥伴有機(jī)酸排泄障礙。本研究在小劑量普通胰島素靜滴及補(bǔ)液治療方案下，可有效改善T1DM合并DKA患者血糖、酸中毒、血滲透壓以及腎灌注。DKA時(shí)總體鈉減少，高血糖驅(qū)使細(xì)胞內(nèi)水外流，有降低血鈉的傾向，而滲透性利尿又有升高血鈉的傾向，故DKA血鈉水平反映的是前述作用的綜合影響。本研究中患者血鈉、氯的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反映出在DKA一般補(bǔ)充生理鹽水即可滿足維持血鈉平衡的需要。有研究發(fā)現(xiàn)林格氏液在DKA治療中并無更多獲益[5]。

T1DM合并DKA患者失水時(shí)腎排磷減少致血磷增高，可繼發(fā)低鈣血癥；糖尿病易并發(fā)的低鎂血癥也是降低血鈣的因素，可致甲狀旁腺激素釋放減少或作用抵抗[6]。有研究報(bào)道，DKA并發(fā)嚴(yán)重高血鈣可達(dá)15 mg/ L(3.75 mmol/L)，代謝性酸中毒和胰島素缺乏可促進(jìn)骨吸收，胰島素樣生長因子-1減少、總體磷減少及失水等均為引起血鈣增高的因素[7-8]。本研究中鈣的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能存在前述因素的綜合影響，反映通常情況下DKA患者治療中尚不需對血鈣進(jìn)行特殊干預(yù)。

本研究顯示，成年人T1DM合并DKA患者的碳酸氫根、陰離子間隙在治療前、治療中和治療后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間的變化均有意義，提示在DKA穩(wěn)定之前，監(jiān)測碳酸氫根與陰離子間隙對于觀察病情是有價(jià)值的指標(biāo)，由于酮癥在高血糖緩解后仍可存在，有研究認(rèn)為陰離子間隙是更好的監(jiān)測指標(biāo)[9-11]。由于DKA可致組織缺氧、低鉀血癥和心臟損害，對于T1DM合并DKA患者不主張通過常規(guī)補(bǔ)充碳酸氫鹽過快糾正酸中毒，但在嚴(yán)重酸中毒時(shí)建議補(bǔ)充，這也是本研究的治療方案[12]。

本研究顯示，酸中毒的平穩(wěn)時(shí)間需要(2.3±1.1) d，在此時(shí)間范圍的前半部分血鉀變化較快。胰島素缺乏、血滲透壓增高以及酸中毒可使T1DM合并DKA患者的初始血鉀在總體鉀減少的情況下仍可增高。T1DM合并DKA患者治療后鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以及經(jīng)腎排出增加，血鉀快速變化，故主張?jiān)谥委熥畛醯? h內(nèi)每1～2 h監(jiān)測血鉀。補(bǔ)鉀原則已在研究方法中敘述，有主張補(bǔ)鉀量的1/3可通過磷酸鉀補(bǔ)充，預(yù)防低磷血癥。

有研究顯示，磷變化類似鉀，雖然總體磷減少是糖尿病控制不良的一個(gè)特征，但一般無臨床表現(xiàn)[10]。DKA時(shí)滲透性利尿?qū)е驴傮w磷丟失，但胰島素缺乏、高血糖、酸中毒和血滲透壓增高驅(qū)使磷由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)出，因此在DKA血磷可以正?；蛟龈?。胰島素在正常個(gè)體僅能輕度降低血磷，但在DKA總體磷已經(jīng)減少的背景下胰島素治療可使嚴(yán)重低磷血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。胰島素治療后葡萄糖利用增加，磷進(jìn)入骨骼肌和肝細(xì)胞，但此時(shí)低磷血癥一般認(rèn)為無足輕重。目前，前瞻性研究尚未發(fā)現(xiàn)常規(guī)補(bǔ)磷對DKA的臨床轉(zhuǎn)歸有特別的意義，未能證明補(bǔ)磷可以縮短DKA病程、減少胰島素用量、改善高血糖以及減少病死率[14]。而補(bǔ)磷治療尚存在低血鈣和低血鎂的不良反應(yīng)。在血磷＜0.32 mmol/L(1.0 mg/dL)時(shí)或存在心功能不全、肌無力、呼吸衰竭及溶血性貧血時(shí)，需要謹(jǐn)慎補(bǔ)磷，此時(shí)需密切監(jiān)測補(bǔ)磷的不良反應(yīng)[9-10,15]。

本研究表明，在治療過程中出現(xiàn)鎂降低，事實(shí)上低鎂血癥是糖尿病常見的電解質(zhì)紊亂，滲透性利尿是其主要原因[16]。胰島素治療可以使鎂從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)。鎂攝入不足、腎小球高濾過、應(yīng)用利尿劑均與糖尿病低鎂血癥的發(fā)生有關(guān)。DKA低鎂血癥的高發(fā)生率與低鉀血癥、低磷血癥以及酸中毒引起的鎂丟失有關(guān)[13]。鎂參與多種酶促反應(yīng)，與細(xì)胞膜離子通道和線粒體功能有關(guān)，低鎂血癥最具臨床意義的是參與神經(jīng)肌肉和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)興奮性。反之，低鎂血癥也可以繼發(fā)低鉀血癥、低鈣血癥和低磷血癥，進(jìn)一步引起神經(jīng)肌肉及心血管功能異常。目前，尚需更多的證據(jù)闡明鎂在DKA中的確切意義[17-18]。

4 結(jié)語

本研究反映了成年人T1DM合并DKA患者治療時(shí)電解質(zhì)的變化情況，并探討其諸多影響因素。在治療DKA時(shí)注重血電解質(zhì)的監(jiān)測，尤其是碳酸氫根、陰離子間隙和早期血鉀的監(jiān)測，結(jié)合電解質(zhì)做好個(gè)體化評估及治療，有助于改善成年人T1DM合并DKA患者的預(yù)后。

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Characteristic analysis on electrolyte changes during treatment of adult type 1 diabetic ketoacidosis/

WANG Xing-zhou, ZHANG Ri-dong, SHI Min, et al//
China Medical Equipment,2015,12(12):4-7.

Objective:To observe the characteristics of electrolyte changes during treatment of adult type 1 diabetic ketoacidosis and investigate the clinical significance.Methods:Retrospective analysis was done in 34 cases of type 1 diabetic ketoacidosis. Blood gases, electrolytes, renal function and other data during treatment were recorded.Results:(1)Levels of blood urea nitrogen, creatinine, uric acid, blood glucose and osmolality after treatment were lower than those before treatment(t=5.607, t=3.572, t=6.640, t=17.817, t=7.284; P＜0.05). (2)Level of bicarbonate increased and levels of anion gap, potassium, magnesium, phosphate decreased during treatment(F=238.647, F=88.143, F=13.900, F=5.803, F=25.263; P＜0.05), whereas the changes of sodium, chlorine and calcium had no statistic significance(F=1.858, F=1.527, F=2.164; P＜0.05). (3)Bicarbonate and anion gap levels were significantly different between any two detected time points. Levels of potassium, magnesium and phosphate were significantly different in and after treatment compared respectively with those before treatment, whereas their levels were not significantly different in the treatment compared with those after treatment.Conclusion:Focusing on monitoring of blood electrolytes and making individual assessment during treatment of diabetic ketoacidosis may help to improve the prognosis.

Type 1 diabetes mellitus; Diabetic ketoacidosis; Electrolyte

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.12.002

1672-8270(2015)12-0004-04

R587.2

A

2015-09-30

國家自然科學(xué)基金(81200595)“腎臟GLP-1受體信號(hào)通路調(diào)節(jié)TGF-β1改善糖尿病腎病機(jī)制的研究”

①南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 江蘇 淮安 223300

*通訊作者：zhh79318@163.com

王興洲,男,(1978- ),碩士，主治醫(yī)師。南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，從事內(nèi)分泌及代謝病研究。