王穎琦 何小萍

彩色多普勒超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價值

王穎琦①何小萍①

目的：探討彩色多普勒超聲檢查診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的價值。方法：使用彩色多普勒超聲腹部探頭及陰道探頭，對可疑瘢痕妊娠患者進行多切面探查，觀察可疑妊娠囊或雜亂回聲的所處位置、大小、形態(tài)及有無并發(fā)癥；并進行攝片、錄像記錄，追蹤隨訪。結(jié)果：采用腹部及陰道彩超剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠能做出較明確的診斷。結(jié)論：彩色多普勒超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有特征性聲像圖表現(xiàn)，超聲能夠準確地進行較明確診斷。是臨床診斷的首選。

彩色多普勒超聲儀；剖宮產(chǎn)瘢痕；妊娠囊

[First-author's address]Department of Function, People's Hospital Xinyu, Xinyu 338000, China.

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指孕囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處，是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，是異位妊娠中最罕見的一種[1]。近年來，由于臨床上的剖宮產(chǎn)率不斷增高，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢。CSP通常為有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，極具危險性，發(fā)生率為0.45%[1-2]。為此，本研究通過對12例CSP患者病例資料進行回顧性分析，探討彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)診斷CSP聲像圖特點，旨在提高彩超對CSP的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月至2015年6月在新余市人民醫(yī)院確診的12例CSP患者，年齡21～43歲，平均年齡27歲?；颊呔凶訉m下段剖宮產(chǎn)病史，剖宮產(chǎn)1次者9例、2次者3例，剖宮產(chǎn)術(shù)后到瘢痕妊娠的時間間隔為0.5～7年，平均間隔3年。12例患者血、尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)均不同程度的升高，有停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血6例，輕微下腹痛9例，無明顯癥狀者3例。3例患者行子宮動脈栓塞術(shù)后超聲引導(dǎo)下清宮，6例藥物流產(chǎn)術(shù)后超聲引導(dǎo)下清宮治療，2例2次剖宮產(chǎn)術(shù)后患者手術(shù)切開治療，1例行子宮切除術(shù)。所有病例均有病理結(jié)果及隨訪記錄。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①既往有剖宮產(chǎn)史；②尿(血)HDG陽性；③停經(jīng)史或發(fā)生停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血患者。

(2)排除標準：無子宮手術(shù)史患者。

1.3 儀器與方法

采用SEQUIA 512 PHILIPS HDI 5000，邁瑞DC-7彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.5～5.5 MHz；陰道探頭頻率為5.5～7.5 MHz。

1.4 觀察指標

超聲檢查時應(yīng)注意觀察剖宮產(chǎn)瘢痕處有無異常情況。患者取平臥位或截石位，用腹部低頻探頭與陰道探頭相結(jié)合，觀察子宮的形態(tài)、大小以及雙附件區(qū)及盆腔情況，重點觀察孕囊或雜亂回聲位置、形狀，細致觀察子宮下段剖宮產(chǎn)切口關(guān)系，與子宮體及子宮頸的關(guān)系，測量孕囊或雜亂回聲的大小，局部的血流情況，觀察孕囊內(nèi)有無卵黃囊或胚芽及胎心搏動；所有患者在治療中監(jiān)測其聲像圖及血流變化情況。

2 結(jié)果

2.1 超聲影像表現(xiàn)

在12例CSP患者中，6例探及妊娠囊回聲。超聲顯示：宮體增大、稍大或正常大小，宮體內(nèi)膜線清晰或不清，于子宮下段前壁剖宮產(chǎn)切口瘢痕處見妊娠囊結(jié)構(gòu)；2例孕囊位于瘢痕部位；妊娠囊形態(tài)變形4例，其中4例可見卵黃囊結(jié)構(gòu)，2例見胚芽結(jié)構(gòu)及原始心管搏動(如圖1所示)。

圖1 剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠囊回聲超聲圖像

在12例CSP患者中有4例變形妊娠囊，其中3例妊娠囊位于宮腔中下部，1例妊娠囊位于宮頸內(nèi)。6例病例未探及妊娠囊回聲，為雜亂回聲團塊：內(nèi)有不規(guī)則小無回聲區(qū)或呈蜂窩樣結(jié)構(gòu)4例，高回聲團塊改變2例，低回聲團塊改變1例；6例未探及妊娠囊病例中異常團塊回聲3例位于宮腔中下部，2例位于剖宮產(chǎn)瘢痕處，1例位于宮頸內(nèi)口附近(如圖2所示)。

圖2 剖宮產(chǎn)瘢痕處雜亂回聲超聲圖像

12例CSP患者孕囊和(或)包塊前方的子宮肌層均不同程度的變薄或界線不清，厚約0.8 mm。彩色多普勒提示11例患者孕囊或包塊內(nèi)及其周邊見豐富或少量血流信號，脈沖多普勒呈高速低阻型頻譜8例，動靜脈頻譜2例，低速低阻型動脈頻譜1例，1例患者孕囊或包塊周圍未見血流信號。

2.2 超聲診斷

12例診斷為CSP患者均采用腹部探頭與陰道探頭相結(jié)合，靈活選用合適探頭，以最清晰顯示病變部位。如超聲檢查探及子宮峽部膨大，子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處向外膨出，該處見妊娠囊回聲或異常團塊回聲；結(jié)合其剖宮產(chǎn)史、血(尿)HCG、停經(jīng)及停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血等病史做出診斷。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，CSP呈明顯上升趨勢，日益受到臨床的重視。既往剖宮產(chǎn)孕婦再度懷孕時，妊娠組織種植于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后形成的瘢痕處，受精卵在瘢痕處著床后，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，絨毛與子宮肌層粘連并植入，使該處子宮壁變薄，甚至穿透子宮壁，發(fā)生子宮破裂；由于子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力，剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠在流產(chǎn)或刮宮時斷裂的血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命的大量出血，因此，早期診斷可避免子宮大出血及子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

Godin等[15]最早提出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲診斷標準為：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始血管搏動或僅可見混合性回聲包塊；④膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。

彩色多普勒超聲圖像可顯示妊娠物內(nèi)部及周邊血流豐富，本研究病例顯示，宮腔及宮頸內(nèi)是否有妊娠囊并不能作為診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的主要依據(jù)。本組病例彩超聲像圖表現(xiàn)可分為妊娠囊型及未見妊娠囊型兩類。①妊娠囊型：妊娠時間較短者，停經(jīng)時間多＜50 d，表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)瘢痕處見孕囊結(jié)構(gòu)，部分囊內(nèi)可見胚芽及卵黃囊，較大時見原始血管搏動；妊娠時間較長者，停經(jīng)時間多＞50 d，宮腔或?qū)m頸管內(nèi)出現(xiàn)妊娠囊，妊娠囊多變形，明顯拉長，移動探頭可見妊娠囊伸入瘢痕處呈銳角改變，CDFI顯示，妊娠囊周圍宮壁血流信號豐富；②未見妊娠囊型：表現(xiàn)多為子宮下段宮腔及前壁疤痕處雜亂回聲，多為混合性回聲及不均質(zhì)高回聲，少數(shù)為低回聲，范圍較大者可延伸至宮腔或?qū)m頸管內(nèi)。剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層多明顯變薄，部分向外突出。CDFI顯示，周圍宮壁血流信號豐富。

頻譜多普勒多為采用陰道探頭與腹部探頭相結(jié)合，經(jīng)陰道超聲能更好的顯示宮頸及子宮下段的情況，能更清楚、確切地觀察孕囊與切口的位置關(guān)系；經(jīng)腹部超聲能了解孕囊或團塊與膀胱的關(guān)系，測量其與子宮漿膜層的厚度[12]。兩種超聲聯(lián)合檢查能更全面了解孕囊或團塊的局部與整體情況，根據(jù)其特征可更好地提高對該疾病的及時準確地診斷。

宮外孕瘢痕妊娠的超聲表現(xiàn)具有一定的特征性：子宮下段瘢痕處見妊娠囊或雜亂團塊聲像，宮腔內(nèi)及宮頸內(nèi)可有亦無妊娠囊或雜亂回聲，子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處的子宮肌層變薄，胚囊周圍及包塊內(nèi)可見豐富的血流，CDFI示包塊胚囊周圍內(nèi)及其周邊見豐富的血流信號，高速低阻血流頻譜，少數(shù)出現(xiàn)動靜脈瘺頻譜[11-12]。

由于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易引起漏診和誤診而延誤治療[10]。超聲圖像具有特征性聲像圖表現(xiàn)，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)進行綜合分析可以準確地進行早期診斷，為臨床醫(yī)師選擇安全有效的治療方式提供可靠的依據(jù)，最大限度降低患者大出血、子宮破裂甚至死亡等嚴重并發(fā)癥。該檢查無創(chuàng)，能根據(jù)臨床需要隨時檢查、隨訪，動態(tài)觀察瘢痕妊娠的治療效果及保守治療時病灶變化。

綜上所述，經(jīng)腹、經(jīng)陰道CDFI聯(lián)合應(yīng)用對CSP的診斷具有重要的意義，是目前一種技術(shù)成熟的診斷方法，具有很好的臨床效果，可作為臨床診斷CSP的首選方法。

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Research on color doppler ultrasound in the diagnosis of cesarean scar pregnancy/

WANG Ying-qi, HE Xiao-ping//
China Medical Equipment,2015,12(12):143-145.

Objective:To evaluate color doppler ultrasound diagnosis value of cesarean scar pregnancy.Methods:Using color doppler ultrasound probe belly and vaginal probe, faceted searches in patients with suspected scar pregnancy, observe suspicious gestational sac or clutter echo of the location, size, shape, and presence of complications, and radiography, video records, follow-up.Results:The abdominal and vaginal color to exceed cesarean scar pregnancy can make a definite diagnosis.Conclusion:Color doppler flow imaging (CDFI) in cesarean scar pregnancy has a characteristic ultrasonographic performance, ultrasound can accurately make a clear diagnosis. It is the first choice for clinical diagnosis.

Color Doppler ultrasound; Cesarean section scar; Gestationa sac

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.12.045

1672-8270(2015)12-0143-03

R445.1

A

2015-06-16

①新余市人民醫(yī)院功能科 江西 新余 338000

王穎琦,女,(1971- ),本科學歷，副主任醫(yī)師。新余市人民醫(yī)院功能科，從事超聲診斷工作。