何學鵬，楊　凱，陳　鵬，劉　兵，張　媛，王　芳，郭　智，劉曉東，樓金星，陳惠仁

(北京軍區(qū)總醫(yī)院血液科，北京 100700)

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G-CSF誘導移植物抗白血病效應治療異基因造血干細胞移植后復發(fā)白血病的臨床研究

何學鵬※，楊凱，陳鵬，劉兵，張媛，王芳，郭智，劉曉東，樓金星，陳惠仁

(北京軍區(qū)總醫(yī)院血液科，北京 100700)

摘要：目的探討粒細胞集落刺激因子(G-CSF)誘導移植物抗白血病效應治療異基因造血干細胞移植后復發(fā)白血病的臨床有效性和安全性。方法選取2011年7月至2013年2月在北京軍區(qū)總醫(yī)院血液科行異基因造血干細胞移植后復發(fā)的白血病患者40例，其中急性淋巴細胞白血病二次緩解10例、急性髓系白血病二次緩解16例、急性髓系白血病三次緩解4例、混合細胞白血病 6例，加速期慢性髓系白血病4例，予G-CSF動員后，供者外周血單個核細胞輸注，每次輸注細胞量逐級增加，每次輸注間隔4周。觀察供者輸注外周血單個核細胞的療效,并隨訪并發(fā)癥情況。結(jié)果再次完全緩解24例，未緩解16例。輸注后，發(fā)生Ⅰ～Ⅱ度急性移植物抗宿主病6例，慢性移植物抗宿主病29例，未發(fā)生并發(fā)癥5例。結(jié)論G-CSF誘導移植物抗白血病效應治療對白血病復發(fā)有較好的療效，不良反應小。

關(guān)鍵詞：粒細胞集落刺激因子；抗白血??；異基因；復發(fā)

粒細胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor，G-CSF)動員的外周血干細胞采集作為異基因造血干細胞移植已廣泛應用于臨床，這一舉措滿足了臨床造血干/祖細胞收集所需的細胞數(shù)量。隨著移植技術(shù)的進步，移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)，尤其是急性GVHD(acute GVHD，aGVHD)和器官功能障礙等原因?qū)е碌囊浦蚕嚓P(guān)死亡逐漸減少，但使移植后白血病復發(fā)的治療成為突出的臨床問題[1-2]。本研究通過G-CSF誘導移植物抗白血病效應，觀察其對異基因造血干細胞移植后復發(fā)白血病患者的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年7月至2013年2月在北京軍區(qū)總醫(yī)院血液科行異基因造血干細胞移植后復發(fā)的白血病患者40例。其中男24例，女16例；年齡18～57歲，平均(33±5)歲。移植時的疾病狀態(tài)為急性淋巴細胞白血病二次緩解(acute lymphoblastic leukemia-CR2，ALL-CR2)10例，急性髓系白血病二次緩解(acute myeloid leukemia-CR2，AML-CR2)16例，急性髓系白血病3次緩解(AML-CR3)4例，急性混合細胞白血病(mixed acute leukemia,MAL)6例，加速期慢性髓系白血病(chronic myeloid leukemia at accelerated phase，CML)4例。其中30例患者為人類白細胞抗原全相合同胞間造血干細胞移植，10例為人類白細胞抗原單倍型相合移植?；颊呔鶠榘籽渭児撬鑿桶l(fā)，或合并髓外復發(fā)；排除單純髓外白血病復發(fā)者；患者或家屬簽署了知情同意書。

1.2預處理方案白消安(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：20101118)+環(huán)磷酰胺(天津金世制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20101207)方案：用于治療ALL、淋巴瘤細胞白血病、CML，白消安3.2 mg/kg，每日口服2次，連用4 d；環(huán)磷酰胺60 mg/kg，每日口服3次，連用2 d[3]。

氟達拉濱/白消安/阿糖胞苷方案：用于治療AML，氟達拉濱(重慶萊美藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：20110606)30 mg/m2，每日1次靜脈滴注，連用5 d；白消安3.2 mg/kg，每日口服2次，連用3 d；阿糖胞苷(廣東香雪藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：20110720)1.5 g/m2，每日1次靜脈滴注，連用5 d。

1.3GVHD的預防使用環(huán)孢素(辰欣藥業(yè)生產(chǎn)，批號：20110321)、馬替麥考酚酸酯(上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20110611)和短程小劑量甲氨蝶呤(澳大利亞輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20110526)對全部患者進行預防GVHD[4]。具體方法為：口服馬替麥考酚酸酯0.5 g，每12小時1次，從1 d到+30 d。移植-1 d開始持續(xù)靜脈滴注環(huán)孢素2.5 mg/(kg·d)，造血重建后改為口服5 mg/(kg·d),每周監(jiān)測環(huán)孢素血藥濃度，維持在200～300 mg/L,移植后90 d開始逐漸減量。甲氨蝶呤劑量為+1 d 15 mg/m2，+3、+6 d，10 mg/m2,靜脈注射。單倍型相合移植加用抗人胸腺細胞球蛋白2.5 mg/(kg·d)，靜脈滴注，共3 d。

1.4造血干細胞的動員、采集G-CSF(欣粒生，北京四環(huán)生物制藥有限公司生產(chǎn),批號：20110628)動員干細胞均給予所有供者，每日10 μg/kg，給予干細胞動員后，于第5天采集外周血干細胞，于第6天采集單倍型相合移植供者骨髓干細胞，采集單個核細胞為(4～6)×108/kg，CD34+細胞為(2～4)×106/kg。40例均為存在移植后高復發(fā)率患者，故移植時均將移植需要之外的外周血干細胞凍存，按1×105/kg、2×105/kg、 4×105/kg的濃度梯度進行凍存，移植后復發(fā)時，以備供者外周血造血干細胞輸注(growth factor-primed donor bematopoietic stem cells infusion,GPBSCI)治療[5]。

1.5GPBSCI復發(fā)后的40例患者給予冷凍供體的GPBSCI，輸注按照1×105/kg、2×105/kg、4×105/kg的細胞量逐步增加，每次的輸注需間隔4周，其中24例接受了1次GPBSCI、10例接受2次GPBSCI、6例患者接受了3次GPBSCI，平均輸注時間為90 d(52～179 d)，輸注的基礎(chǔ)上審查骨髓植入目標決策的數(shù)量[5-6]。

1.6療效監(jiān)測定期進行血常規(guī)，骨髓細胞學，骨髓形態(tài)學，融合基因及植入相關(guān)檢查的復查[7]。

1.7白血病療效判斷標準完全緩解:骨髓象為原粒細胞Ⅰ型+Ⅱ型(原單+幼單或原淋+幼淋)≤5%，紅細胞及巨核細胞系正常；血常規(guī)為男性血紅蛋白≥100 g/L,女性及兒童血紅蛋白≥90 g/L,中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L,血小板≥100×109/L,外周血分型中無白血病細胞；臨床表現(xiàn)為無白血病浸潤所致癥狀和體征，生活正?；蚪咏！Ｎ淳徑猓汗撬柘?，血常規(guī)及臨床3項均未達上述標準者[8-9]。

1.8統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1GPBSCI療效40例患者中，24例再次達到分子生物學完全緩解和血液學完全緩解，其中8例接受2次GPBSCI后達到完全緩解、14例接受1次GPBSCI后達到完全緩解、2例接受3次GPBSCI后達到完全緩解，完全緩解率為60.0%(24/40)；16例未緩解，見表1。

2.2G-CSF誘導GVHD(GI-GVHD)與療效的關(guān)系40例患者中發(fā)生GI-GVHD 35例，無GI-GVHD 5例。GI-GVHD組和無GI-GVHD組的完全緩解率分別為57.1%(20/35)和1例，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.63，P<0.05)，見表2。

2.3GPBSCI相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)GPBSCI輸注后，6例發(fā)生Ⅰ～Ⅱ aGVHD，給予甲潑尼龍1 mg/kg后得到控制；29例發(fā)生cGVHD，其中8例出現(xiàn)局限性慢性GVHD，表現(xiàn)為粗放型慢性GVHD，21例出現(xiàn)廣泛型慢性GVHD，治療后均得到控制；5例未發(fā)生并發(fā)癥，無嚴重骨髓抑制出現(xiàn)。

表1　接受輸注GPBSCI患者的療效　(例)

GPBSCI：供者外周血造血干細胞輸注；ALL-CR2：急性淋巴細胞白血病二次緩解；AML-CR2：急性髓系白血病二次緩解；AML-CR3：急性髓系白血病3次緩解；MAL：急性混合細胞白血?。籆ML：慢性髓系白血病

表2　GI-GVHD與療效的關(guān)系　(例)

GI-GVHD ：粒細胞集落刺激因子誘導移植物抗宿主病

2.4隨訪結(jié)果移植后進行隨訪，隨訪時間6.9～19.7 個月，平均(14.8±1.1)個月；GPBSCI后，隨訪時間1.0～19.5個月，平均(5.7±1.4)個月。再次獲得分子生物學緩解和血液學緩解的24例患者，無復發(fā)，存活20例；4例移植+13.5個月、+146個月再復發(fā)，移植+15個月和+17.1個月死亡。

3討論

患者放療和化療輸液健康的造血干細胞替代患者病態(tài)或已經(jīng)衰竭的骨髓，或已經(jīng)重建造血治療的患者的免疫系統(tǒng)，稱為造血干細胞移植(造血干細胞運輸、造血干細胞移植)。為了滿足所需的造血干細胞異體造血干細胞移植采集量，使用G-CSF動員已成為常規(guī)程序，一般情況下，調(diào)集5～6 d，1～2次收集細胞體積輸液能滿足，收集材料，CD34+細胞>2×106/kg，通常可確?？焖佟⒎€(wěn)定的植入[10-12]。

異基因造血干細胞移植是治療白血病的最有效手段,但對于異基因造血干細胞移植后白血病復發(fā)的治療措施還比較少。國外有研究報道,應用G-CSF動員的GPBSCI，替代供者淋巴細胞輸注治療異基因造血干細胞移植后白血病復發(fā)的優(yōu)點在于GPBSCI比單純的供者淋巴細胞輸注具有更強的移植物抗白血病作用,輸注相關(guān)的GVHD較供者淋巴細胞輸注更容易控制[10]。GPBSCI與供者淋巴細胞輸注均為過繼性免疫治療方法，其機制是供者的造血干細胞與宿主細胞表面組織相容性抗原和腫瘤相關(guān)抗原不同，供者造血干細胞識別相關(guān)抗原后被激活，通過其自身的攻擊能力和釋放的具有細胞毒作用的細胞因子，對宿主細胞及白血病細胞進行破壞性攻擊，之后產(chǎn)生了GVHD和移植物抗白血病效應[5]。通過G-CSF動員后，改變了供者外周血淋巴細胞亞成分，從而使輸注后GVHD減輕。

本研究中40例患者以冷凍供體的外周血單核細胞的輸注后，完全緩解24例，未緩解16例，再次獲得分子學生物學緩解和血液學緩解的24例患者無復發(fā)，生存20例。由此可見，GPBSCI可能有移植物抗白血病效應的結(jié)果，輸注相關(guān)GVHD比較容易控制。劉代紅等[13]的臨床研究也證實了這一點，其為12例高危白血病患者同胞配型相合異基因造血干細胞移植后接受G-CSF動員的預防性外周血干細胞輸注，4例患者發(fā)生了Ⅰ或Ⅱ度aGVHD病，1例患者發(fā)生Ⅲ度aGVHD??；未觀察到G-CSF動員的外周血干細胞輸注相關(guān)的全血細胞減少。中位隨訪563(415～728) d，12例高危白血病患者中有10例無病存活，2例死于白血病復發(fā)?？梢姡A防性G-CSF動員的外周血干細胞輸注可以增強移植物抗白血病作用，相關(guān)不良反應小，可能成為改善高危白血病異基因造血干細胞移植預后的安全有效的手段。

總之，G-CSF能誘導移植物抗白血病效應治療移植后復發(fā)白血病，這為臨床移植后G-CSF的應用提供了理論基礎(chǔ)和實驗依據(jù)。

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Clinical Studies G-CSF-induced Graft-Versus-Leukemia Effect of the Treatment of Leukemia Relapse after Allogeneic Hematopoietic Stem Cell TransplantationHEXue-peng，YANGKai，CHENPeng，LIUBing，ZHANGYuan，WANGFang，GUOZhi，LIUXiao-dong，LOUJin-xing，CHENHui-ren.(DepartmentofHematology,GeneralHospitalofBeijingMilitaryCommand,Beijing100700,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of granulocyte colony stimulating factor (G-CSF)-induced graft-versus-leukemia effect in the treatment of leukemia relapse after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation.MethodsA total of 40 cases of relapse leukemia after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation from Department of Hematology,General Hospital of Beijing Military Command between Jul.2011 and Feb.2013 were included in the study,including 10 cases of acute lymphoblastic leukemia-CR2,16 cases of acute myeloid leukemia-CR2,4 cases of acute myeloid leukemia-CR3,6 cases of acute mixed lineage leukemia and 4 cases of chronic myeloid leukemia at accelerated phase.After G-CSF mobilization,donor peripheral blood mononuclear cells were infused.The infusion cell volume increased step by step at each infusion with an interval of 4 weeks.The efficacy,complications of the infusion and follow-up was done.ResultsThere were 24 cases of second complete remission,16 cases without remission.After the infusion,Ⅰ-Ⅱ acute graft-versus-host disease was seen in 6 patients,chronic graft-versus-host disease was seen in 24 patients,and complications occurred in 5 patients.ConclusionG-CSF-induced graft-versus-leukemia has good effect for the treatment of relapse of leukemia,with less adverse reactions.

Key words:Granulocyte colony stimulating factor; Anti-leukemia; Allogeneic; Relapse

收稿日期：2014-12-08修回日期:2015-04-28編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.061

中圖分類號:R733.7

文獻標識碼:A

文章編號：1006-2084(2015)14-2656-03