尹運堂，龔 放△，余加林，王 燕

（1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院兒科 402160；2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心 400014）

新生兒敗血癥是影響早產(chǎn)兒和足月兒發(fā)病率和病死率的主要原因之一［1］，起病過程隱匿，臨床表現(xiàn)不典型［2］，疾病進展快，因此早期診斷確診有利于新生兒敗血癥的及時有效的治療。血培養(yǎng)作為診斷的金標準［3］，培養(yǎng)時間長、陽性率低等缺陷，而與診斷敗血癥的實驗室診斷指標大多處于研究階段［4］。本文根據(jù)目前臨床現(xiàn)有的血常規(guī)、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）等檢查，探討聯(lián)合多項非特異性指標對新生兒敗血癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 查閱2013年1月至2014年5月重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒診療中心的電子病歷，入院時懷疑新生兒敗血癥共546例，剔除標本污染16例，入院前已使用抗菌藥物、入院后未行血培養(yǎng)及數(shù)據(jù)不全117例，納入剩余的413例。根據(jù)2003年《關于新生兒敗血癥診療方案》標準［3］，對納入的病例進行分組，確診敗血癥組95例和臨床診斷敗血癥組158例；非敗血癥組160例納入要求是，血培養(yǎng)結(jié)果陰性，可伴有高危因素、非特異性臨床表現(xiàn)或至多一項實驗室指標異常，且出院時排除敗血癥診斷。

1.2 方法 患兒使用抗菌藥物之前，無菌操作抽取靜脈血約1mL，全自動血液培養(yǎng)儀、全自動細菌鑒定儀行血培養(yǎng)；入院12h內(nèi)行血常規(guī)檢查；I／T 采用顯微鏡人工分類；CRP 采用金標定量檢測法；PCT 采用雙抗夾心免疫熒光法。各項指標的界值參考文獻［3］。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，3組之間比較采用LSD單因素方差分析，計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以血培養(yǎng)結(jié)果為金標準繪制ROC曲線，并計算曲線下面積（AUC）。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 413例新生兒中男女性別比為1.72∶1.00（261／152），平均胎齡（37.24±2.87）周，平均出生體質(zhì)量（2 961±674.32）g，平均住院時間（10.83±8.69）d，平均日齡（5.67±6.76）d?！?d者225例，WBC＜5×109／L 有17例；＞3天者188例，WBC＜5×109／L 有15例。敗血癥組與非敗血癥組比較，性別比、胎齡、出生體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而日齡、住院時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。血培養(yǎng)陽性檢出率為23.0%，其中凝固酶陰性葡萄球菌31例，肺炎克雷伯菌肺炎亞種18例，大腸埃希菌16例，B組溶血性鏈球菌7例，腸屎球菌4例，近平滑假絲酵母菌6例，假絲酵母菌3例，金黃色葡菌2例，見圖1。

2.2 各組非特異性指標比較 見表2。

2.3 PCT、CRP、WBC、PLT、I／T 5項指標的AUC 比較 以血培養(yǎng)為金標準繪制5 項指標的ROC 曲線，計算AUC 及95%CI。與參考線下面積0.5相比，AUC 差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中PCT 的最大。見圖2、表3。

圖1 血培養(yǎng)陽性結(jié)果分布圖

表1 各組臨床資料比較

表2 各組非特異性指標比較（±s）

表2 各組非特異性指標比較（±s）

＊：P＜0.05，與非敗血癥組比較。

組別 WBC（×109／L）PLT（×109／L）HB（g／L）HCT（%） I／T L（%） M（%） CRP（mg／L）PCT（ng／mL）確診組 23.9±12.9＊ 224.4±139.5＊ 149.3±24.5 44.3±8.4 0.117±0.127＊ 26.3±12.5 4.1±2.0 15.8±12.9＊ 7.34±7.55＊臨床診斷組 21.4±12.8＊ 198.8±137.2＊ 147.0±29.5 43.6±9.7 0.148±0.142＊ 26.8±13.1 3.9±1.8 11.8±7.1＊ 7.50±7.17＊非敗血癥組 12.4±3.9 293.9±103.7 147.4±25.5 43.9±7.4 0.077±0.016 35.0±15.9 4.4±2.3 8.4±1.1 0.40±0.46 F 47.251 23.829 0.218 0.223 17.272 17.355 1.773 21.672 75.222 P 0.000 0.000 0.804 0.800 0.000 0.000 0.171 0.00 0 0.000

圖2 5項指標對新生兒敗血癥診斷的ROC曲線圖

表3 5項指標對新生兒敗血癥診斷的AUC

2.4 PCT、CRP、WBC、PLT、I／T 5項指標診斷新生兒敗血癥的陽性率比較 5項指標在確診組與非敗血癥組的符合診斷界值的陽性率，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 PCT、CRP、WBC、PLT、I／T 5項指標的診斷試驗評價 分析各項指標單獨診斷新生兒敗血癥的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及約登指數(shù)，見表5。

表4 5項指標在確診組與非敗血癥組 陽性率比較（%）

2.6 二元Logistic回歸分析 將5項指標PCT、CRP、WBC、PLT、I／T 作為參數(shù)，進行多參數(shù)的二元Logistic回歸分析，得到回歸擬合結(jié)果，可見回歸方程中PLT、I／T 兩個參數(shù)的系數(shù)為零的可能性很大（P＞0.05），認為其診斷效率不高，剔除后對剩下3 個參數(shù)進行回歸分析。由表7可建立回歸方程：ln進行指數(shù)變換得：

回歸預測值的AUC 大于PCT 的AUC，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），聯(lián)合3個變量的AUC 為0.974，其診斷的靈敏度和特異度分別為94.7%和87.5%。見表6、7，圖3。

表5 5項指標對新生兒敗血癥的診斷試驗評價

表6 5項指標參數(shù)的二元Logistic回歸結(jié)果

表7 3項指標參數(shù)的二元Logistic回歸結(jié)果

圖3 PCT 及3項指標參數(shù)Logistic回歸后的ROC曲線

3 討 論

作為診斷新生兒敗血癥的“金標準”，血培養(yǎng)存在一些不足之處，（1）培養(yǎng)時間較長；（2）陽性率不高，本研究血培養(yǎng)陽性檢出率為23.0%，與肖甜甜等［5］觀察到的血培養(yǎng)陽性率25.7%均較低；（3）存在假陰性［6］、假陽性［7］檢驗誤差；（4）新生兒采血困難，導致標本含量達不到培養(yǎng)要求。因此，臨床上需要結(jié)合其他實驗室檢查指標來彌補“金標準”的缺陷。

血常規(guī)是臨床上的常規(guī)檢查之一。50%敗血癥新生兒血常規(guī)可有至少1項指標異常［8］。根據(jù)新生兒敗血癥實驗室檢查診斷界值［3］，確診組與非敗血癥組中，WBC、I／T、PLT、CRP、PCT 5 項指標的陽性率差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明與敗血癥密切相關。通過診斷試驗評價，WBC、I／T、PLT、CRP單獨作為診斷新生兒敗血癥的靈敏度均偏低（＜60%），說明該4項指標有一定的局限性，主要表現(xiàn)為：（1）有研究［9］指出WBC單項指標可能不適合診斷新生兒敗血癥，因為近一半的敗血癥患兒WBC 計數(shù)在正常范圍，而WBC 異常并不都是由敗血癥引起。（2）與WBC相比，I／T 的臨床診斷價值較好。以I／T＞0.2 作為診斷界值，其靈敏度為60% ～80%［10］，與本研究靈敏度18.9%相差較大，這與檢驗人員專業(yè)素質(zhì)及主觀因素密切相關，故誤差較大。（3）Mavrommatis等［11］指出35%～59%新生兒敗血癥患兒PLT 減少。有文獻報道新生兒重癥監(jiān)護病房中發(fā)生PLT 減少的發(fā)生率為22%，原因可能為血癥、呼吸窘迫綜合征、窒息等［12］，非感染性疾病也會出現(xiàn)PLT 減少。（4）細菌感染后12～24h檢測CRP出現(xiàn)升高，2～3d可達峰值，如果感染得到有效控制會迅速下降。但是，CRP升高也常見于急性損傷、炎性反應等非感染因素，健康新生兒出生后也可出現(xiàn)暫時性、生理性升高。對疑似敗血癥患兒應密切隨訪，新生兒出生48h后CRP持續(xù)性升高才提示細菌感染［13］。

PCT 診斷敗血癥的AUC 為0.892，靈敏度為84.2%，而特異度較低，若單獨使用PCT 診斷新生兒敗血癥，其漏診率低，但誤診率高。若分別單獨使用WBC、I／T、PLT 作為診斷指標，其漏診率高，但此4項指標特異度均較好，提示其誤診率相對低?？梢奝CT 診斷價值恰好與血常規(guī)互補，故可以探討聯(lián)合多項指標的診斷價值。本研究采用多參數(shù)二元Logistic回歸分析，獲得預測概率或聯(lián)合預測因子后得到的AUC 明顯增加，其靈敏度和特異度分別為為94.7%和87.5%。通過聯(lián)合PCT、CRP、WBC進行Logistic回歸分析，彌補了單項指標靈敏度低的缺點，增加了非特異性指標的診斷準確性，同時提高了靈敏度和特異度。

為了尋找有效、可靠、準確的診斷方法，國內(nèi)外開展了大量關于新生兒敗血癥實驗室檢查指標研究，然而更理想的指標應用于臨床還需較長時間。本研究通過診斷指標評價及二元Logistic回歸分析表明，WBC、I／T、PLT、CRP、PCT 仍可作為早期診斷新生兒敗血癥的實驗室檢查，由于各指標異常的出現(xiàn)時間不同、動態(tài)變化及靈敏度和特異度的差異，聯(lián)合PCT、CRP、WBC可以充分利用診斷價值，較好的規(guī)避了各自的不足之處，互相補充，提高了診斷的靈敏度和特異度，有助于新生兒敗血癥的早期診斷。

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