朱亞芹，成 杰，隋麗麗，王衛(wèi)亮，于 穎，張 靜

（1.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北唐山063000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北承德067000）

腦卒中（stroke）又被稱為急性腦血管病事件，是由于急性腦循環(huán)障礙所致局部或全面性功能缺失綜合征，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率，已成為威脅人類健康的主要疾病。偏癱作為一種功能障礙，常可導(dǎo)致患者心理失衡［1］。研究報(bào)道，20%～50%的卒中患者可能發(fā)生抑郁（post-stroke depression，PSD）［2］，出現(xiàn)持續(xù)的情感失落和興趣減退，甚至出現(xiàn)自殺［3］。這不僅影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，增加病死率；同時(shí)對(duì)醫(yī)療護(hù)理也提出了更高要求。早期的心理護(hù)理和肢體康復(fù)訓(xùn)練，能夠減少腦卒中偏癱患者的不良情緒［4］。傳統(tǒng)親情護(hù)理作為一種新的陪護(hù)方法，能體現(xiàn)視患者為親人的理念，有利于患者康復(fù)信心的建立，護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度的提高［5-6］，已經(jīng)成為護(hù)理學(xué)者熱議的話題，但因?yàn)椴煌膊?duì)患者心理狀況的影響不同，傳統(tǒng)親情護(hù)理的不足也逐漸顯露。本研究采用改良的親情護(hù)理（有親屬陪伴）方法對(duì)腦卒中偏癱患者實(shí)施護(hù)理，觀察與傳統(tǒng)親情護(hù)理方法對(duì)腦卒中患者焦慮、抑郁狀況影響的比較，為臨床實(shí)踐中實(shí)施護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年1月在河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中偏癱患者386例，其中干預(yù)組（有親屬陪伴）194例，焦慮患者106例，抑郁患者88例；對(duì)照組（無(wú)陪伴）192例，焦慮患者102例，抑郁患者90例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，經(jīng)頭顱CT 和／或MRI確診的首發(fā)腦卒中患者；年齡40～85歲，性別不限；意識(shí)清楚的患者；無(wú)失語(yǔ)及智力障礙，對(duì)所用量表內(nèi)容能正確理解回答；卒中前無(wú)焦慮、抑郁癥狀，卒中后為中度焦慮、抑郁水平；能在本科定期隨訪復(fù)診者；發(fā)病前完全自理，無(wú)肢體殘障，能夠正常參與社會(huì)活動(dòng)；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾患者；意識(shí)障礙者；四肢癱瘓者；認(rèn)知障礙者；既往有腦卒中病史且遺留肢體殘障者；既往有精神疾病者；盲、聾、啞等無(wú)法正常交流的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)過(guò)程中因其他疾病住院或死亡者。

1.2 方法

1.2.1 分組 患者入院第1天，根據(jù)其有無(wú)親屬陪護(hù)，分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組采用改良的親情護(hù)理（有親屬陪伴）模式，每天至少8h以上由親屬（父母、子女、配偶）陪伴，在患者意識(shí)清醒、病情穩(wěn)定時(shí)，盡早與親屬接觸，要求親屬陪伴并根據(jù)患者的意愿參與簡(jiǎn)單的生活護(hù)理，讓親屬成為護(hù)患間的橋梁，滿足患者親情需求，提高患者自我認(rèn)同感和責(zé)任感，盡快適應(yīng)角色，主動(dòng)配合治療。同時(shí)對(duì)患者實(shí)施親情心理干預(yù)：講解不良情緒對(duì)患者的危害及對(duì)康復(fù)的影響；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心痛苦體驗(yàn)；指導(dǎo)親屬學(xué)習(xí)和掌握一些簡(jiǎn)單的心理干預(yù)方法。通過(guò)親屬與患者密切接觸交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)情緒變化，對(duì)存在的焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，通過(guò)解釋、安慰、激勵(lì)、暗示等方法及時(shí)給予心理疏導(dǎo)和親情引導(dǎo)，增強(qiáng)患者心理應(yīng)激能力和戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)照組采用傳統(tǒng)親情護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理?；颊咦≡浩陂g無(wú)親屬陪伴，從患者入院到出院，包括患者的基礎(chǔ)護(hù)理在內(nèi)的全部護(hù)理工作均由護(hù)理人員完成?；颊叩挠H屬在每天上午11：00～12：00、下午16：00～17：00探視患者。

1.2.2 測(cè)量工具 （1）由研究者自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，收集一般資料包括患者姓名，性別、年齡、診斷、住院號(hào)、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況、主要親屬陪伴、合并疾病、吸煙、飲酒、患者對(duì)親屬的需求情況和親屬對(duì)患者的關(guān)心程度等。（2）HAMA 量表評(píng)價(jià)患者焦慮程度：1959年由Hamilton編制，包括14個(gè)反映焦慮癥狀的項(xiàng)目，主要涉及軀體性焦慮和精神性焦慮兩大類因子結(jié)構(gòu)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分為無(wú)癥狀；1分為輕微癥狀；2分為肯定有癥狀，但不影響生活與活動(dòng)；3分為重度癥狀，需加處理，或已影響生活和活動(dòng)；4分為極重度癥狀，嚴(yán)重影響其生活。按照我國(guó)量表協(xié)作組提供的資料，總分在29分及以上，表明患者可能存在嚴(yán)重焦慮；總分在21～28分，表明患者有明顯的焦慮；總分在14～20分，表明患者肯定有焦慮；總分7～13分，表明患者可能有焦慮；得分低于7分，表明患者沒(méi)有焦慮癥狀。一般劃界分為14分［8］?？偡帜軌蜉^好地反映病情嚴(yán)重程度，本研究選取總分在21～28分的中度焦慮患者。（3）HAMD 量表評(píng)價(jià)患者抑郁程度：1960年由Hamilton編制，也是我國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南建議使用的抑郁篩查量表［9］。量表共有24題，分為7個(gè)因素，包括各種相關(guān)的抑郁癥狀。除了3級(jí)評(píng)分的幾個(gè)項(xiàng)目，大部分項(xiàng)目采用5級(jí)評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為，3級(jí)：0分為無(wú)癥狀；1分為輕度至中度癥狀；2分為重度癥狀；5級(jí)：0分為無(wú)癥狀；1分為輕度癥狀；2分為中度癥狀；3分為重度癥狀；4分為極重度癥狀?？偡稚儆?0分，表明沒(méi)有抑郁癥的癥狀；總分20～34分，表明患者可能輕微或中度的抑郁；總分超過(guò)35分表明患者可能嚴(yán)重抑郁。本研究選取中度抑郁患者，總分（25±2）分患者。

1.2.3 質(zhì)量控制 兩組腦卒中偏癱患者均接受常規(guī)藥物、康復(fù)治療，優(yōu)質(zhì)護(hù)理即清潔衛(wèi)生、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)等?？谱o(hù)理等服務(wù)，HAMA 和HAMD 評(píng)定均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士和醫(yī)生完成，分別在兩組患者入院第1、7、14天，應(yīng)用統(tǒng)一工具和方法進(jìn)行測(cè)量，以確保資料的可比性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 經(jīng)過(guò)篩選最終有386例腦卒中偏癱患者符合入組條件，其中干預(yù)組（改良的親情護(hù)理）194例，對(duì)照組（傳統(tǒng)親情護(hù)理）192 例。男265 例，女121 例。年齡37～80歲，平均（65.20±8.04）歲。腦梗死334例，腦出血52例。經(jīng)檢驗(yàn)，干預(yù)組和對(duì)照組患者的一般資料（包括患者的年齡、性別、職業(yè)、患者的教育程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病診斷、有無(wú)合并疾病，以及是否吸煙飲酒等）的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者HAMA 和HAMD 量表評(píng)分情況的比較 與對(duì)照組比較，干預(yù)組第1 天腦卒中偏癱患者的HAMA、HAMD 得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第7天、第14天腦卒中偏癱患者的HAMA、HAMD 得分顯著降低（P＜0.05）；與入院第1天比較，干預(yù)組、對(duì)照組入院第7、14天的腦卒中偏癱患者HAMA、HAMD 得分明顯減低（P＜0.05），且第14天得分下降水平更明顯（P＜0.05）。結(jié)果見表1、2。

表1 兩組患者HAMA 評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者HAMA 評(píng)分比較（±s，分）

a：P＜0.05，與干預(yù)組比較；b：P＜0.05，與入院第1天比較；c：P＜0.05，與入院第7天比較。

組別 n 入院第1天 入院第7天 入院第14天干預(yù)組 106 24.75±4.05 15.36±3.41b 9.15±3.57 bc對(duì)照組 88 26.05±3.12 20.52±2.36ab 15.50±3.82 abc

表2 兩組患者HAMD 評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者HAMD 評(píng)分比較（±s，分）

a：P＜0.05，與干預(yù)組比較；b：P＜0.05與入院第1天比較；c：P＜0.05，與入院第7天比較。

組別 n 入院第1天 入院第7天 入院第14天干預(yù)組 102 26.15±4.05 14.67±3.46b 9.49±3.57 bc對(duì)照組 90 26.42±3.03 21.30±4.32ab 14.55±2.95 abc

3 討 論

偏癱是腦卒中患者致殘的主要原因之一，偏癱不僅增加了腦卒中患者的生理和心理需求，也相應(yīng)增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。“無(wú)陪護(hù)”病房管理模式對(duì)減少家庭負(fù)擔(dān)具有積極意義，但不能滿足腦卒中患者的親情需求。我國(guó)受儒家思想的影響，親情觀念植根于中國(guó)文化。家庭是親情的象征，不僅是人們生活的場(chǎng)所，更是人們心靈的港灣，對(duì)個(gè)人的心理和生活具有重大意義［10］。

腦卒中患者因?yàn)樯眢w功能部分或全部喪失，使其認(rèn)為自己不再為家庭、社會(huì)做貢獻(xiàn)，主觀上覺得自己是一個(gè)無(wú)用的人，社會(huì)不再需要自己，還成為家庭的負(fù)擔(dān)，常伴有心理失衡［1］，情緒低落，甚至不接受治療，影響預(yù)后。而心理問(wèn)題是腦卒中患者產(chǎn)生焦慮、抑郁的主要原因［11］。焦慮、抑郁作為腦卒中偏癱患者常有的精神狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者功能恢復(fù)，給患者個(gè)人和家庭都帶來(lái)極重的思想壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有國(guó)外學(xué)者證實(shí)［12］，缺乏良好社會(huì)支持的腦卒中患者常出現(xiàn)許多社會(huì)心理問(wèn)題，如產(chǎn)生社會(huì)孤立感、社會(huì)活動(dòng)減少、家庭功能部分或全部喪失、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)受限、對(duì)家人產(chǎn)生依賴等，從而減慢了患者的身心功能的恢復(fù)，出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，以及智能的減退和社會(huì)參與及適應(yīng)能力降低，最終導(dǎo)致生活質(zhì)量降低。

傳統(tǒng)的親情護(hù)理要求護(hù)理人員待患者如親人，未能關(guān)注到患者當(dāng)時(shí)的心情、所處的環(huán)境和感知的能力等，往往導(dǎo)致患者對(duì)治療產(chǎn)生厭惡和抵觸心理。改良的親情護(hù)理（有親屬陪伴）作為一種因病而異的陪護(hù)方法，滿足了患者的多元化需求，考慮了腦卒中患者心理的變化，不僅使患者感受到了家庭的溫暖，還能再次得到針對(duì)性的教育和指導(dǎo)，鞏固和強(qiáng)化教育內(nèi)容，促進(jìn)預(yù)后。通過(guò)健康知識(shí)信息的有效傳遞和健康行為的親情干預(yù)，幫助患者和親屬正確認(rèn)識(shí)健康與疾病，了解腦卒中相關(guān)知識(shí)和腦卒中先兆癥狀，遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素，使患者能夠自覺自愿的采納有益于身心健康的行為和良好的生活方式，達(dá)到消除或規(guī)避腦卒中的危險(xiǎn)因素，提高患者治療護(hù)理的依從性，減輕卒中并發(fā)癥。家庭作為社會(huì)支持系統(tǒng)的重要組成部分［13］，能夠有效改善腦卒中患者抑郁情緒，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，促進(jìn)患者的全面康復(fù)［14］。顧沈紅等［15］研究顯示，改良的親情護(hù)理能夠減少帕金森病患者催眠藥物的使用，改善其睡眠狀況和抑郁情緒。Lucchese等［16］調(diào)查了住院患者對(duì)親人的陪護(hù)需求，結(jié)果顯示，33.0%的患者對(duì)親人有強(qiáng)烈的依賴感，35.7%的患者存在抑郁癥狀，45.2%的患者存在焦慮癥狀，提示親屬的陪伴對(duì)腦卒中患者具有重要意義，腦卒中患者需要親情的關(guān)懷與陪伴。因此，在腦卒中偏癱患者的康復(fù)護(hù)理過(guò)程中，改良的親情護(hù)理模式作為深入開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)的新嘗試，能夠積極調(diào)動(dòng)患者家屬的親情支持，提高患者的心理應(yīng)激能力，減輕焦慮及抑郁，使住院患者獲得滿意的情感及心理支持，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高［17］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組和對(duì)照組的腦卒中偏癱患者在入院時(shí)的焦慮、抑郁情況均無(wú)明顯差異（P＞0.05），而隨著醫(yī)療護(hù)理的不斷介入，焦慮、抑郁情緒逐漸減輕，入院第7、14天時(shí)，干預(yù)組HAMA 和HAMD 評(píng)分降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明腦卒中患者早期親屬的介入，能夠滿足患者的親情心理需求，減輕了患者的焦慮、抑郁程度，與金英等［18］、李小金等［19］報(bào)道的結(jié)論相一致。由此結(jié)果推測(cè)，改良的親情護(hù)理（有親屬陪伴）比傳統(tǒng)親情護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者焦慮、抑郁狀況的改善更有效，具有重要的臨床推廣價(jià)值。

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