馬楠楠，劉國蓮，馮 雪

（寧夏醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 750004）

隨著經(jīng)濟發(fā)展、人口老齡化、疾病譜改變及醫(yī)療費用上漲等諸多因素的影響，社會對初級衛(wèi)生保健需求遠遠大于供給，社區(qū)護理也必然成為21世紀護理事業(yè)發(fā)展的重心［1］。家庭訪視是社區(qū)護理的基本服務(wù)形式之一，社區(qū)護理人員通過家庭訪視，完成對社區(qū)健康人群及居家患者的預(yù)防保健、健康促進、護理照顧和康復(fù)護理等工作［2］。我國不同地區(qū)家庭訪視的發(fā)展并不平衡，西北地區(qū)發(fā)展相對緩慢［3］。本研究旨在了解銀川市社區(qū)家庭訪視護理服務(wù)現(xiàn)狀，分析目前存在的問題并提出建議，為促進家庭訪視的進一步發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用目的抽樣方法，于2014年6～8月選擇銀川市4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的10名醫(yī)護人員，其中社區(qū)護士8名，社區(qū)醫(yī)生2名作為研究對象。納入標準：（1）有5年及以上的社區(qū)工作經(jīng)驗；（2）對社區(qū)家庭訪視有較全面的認識和理解；（3）愿意參與本研究。研究樣本量以資料信息達到飽和，不再有新信息出現(xiàn)為原則。4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的一般情況見表1，10名受訪社區(qū)醫(yī)護人員的基本資料見表2。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基本情況

表2 10名受訪社區(qū)醫(yī)護人員基本資料

1.2 資料收集方法 以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，采用面對面半結(jié)構(gòu)、個體深入訪談的形式，最大程度收集相關(guān)資料。根據(jù)研究目的，查閱相關(guān)文獻后制定訪談提綱，并對3名社區(qū)醫(yī)護人員進行預(yù)訪談，以調(diào)整和完善提綱結(jié)構(gòu)。經(jīng)調(diào)整后，訪談提綱的內(nèi)容為：（1）目前，社區(qū)家庭訪視護理工作內(nèi)容主要包括哪些？（2）目前，社區(qū)家庭訪視具體開展情況如何（如人員配置、具體服務(wù)項目及內(nèi)容、覆蓋人群、具體流程、開展次數(shù)、檔案管理情況等）？（3）目前，社區(qū)家庭訪視護理工作在開展過程中存在什么困難？如何解決？（4）如果要進一步發(fā)展、改進社區(qū)家庭訪視護理工作，應(yīng)該采取哪些措施？有哪些建議？

訪談人員由3名在讀碩士研究生組成，按照訪談提綱收集資料。訪談本著自愿、保密和方便的原則，在雙方交談方便，不受干擾的自然環(huán)境下進行。訪談前與訪談對象詳細說明研究目的、意義、承諾對所有個人資料保密，為保證訪談資料的完整性和準確性，說明現(xiàn)場錄音的必要性，征得其同意后進行訪談，每位訪談20～30min。

1.3 資料分析 首先反復(fù)聽取錄音，閱讀記錄，將錄音資料在錄音后24h內(nèi)整理成文本，對訪談資料的分析遵循Claizzi七步分析法［4］，具體分析步驟為：（1）仔細閱讀所有訪談資料；（2）對有重要意義的陳述資料進行分析；（3）對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集；（5）用文字進行詳細、無遺漏的描述；（6）辨別資料中出現(xiàn)的相似觀點；（7）返回受訪者進行資料的解釋、核對與求證。

2 結(jié) 果

2.1 家庭訪視護理服務(wù)開展現(xiàn)狀

2.1.1 家庭訪視的對象和內(nèi)容 受訪者A：“家庭訪視服務(wù)對象包括孕產(chǎn)婦、新生兒、慢性病患者、高危人群、殘疾人、重癥精神疾病患者、臨終患者等。”受訪者H：“銀川市開展最成熟的是產(chǎn)后訪視，針對慢性病、行動不便等患者開展家庭訪視的社區(qū)較少?！笔茉L者對產(chǎn)后訪視最為了解，10位受訪者均表述“產(chǎn)后家庭訪視的內(nèi)容包括產(chǎn)婦和新生兒兩部分，產(chǎn)婦方面包括測量生命體征、觀察惡露和傷口情況、乳房護理和母乳喂養(yǎng)等的健康指導(dǎo)；新生兒方面包括測量生命體征、身長、體質(zhì)量、皮下脂肪、觀察有無黃疸、臍部感染、紅臀等情況?！笔茉L者J：“慢性病患者家庭訪視主要為其提供用藥、運動、飲食、營養(yǎng)等健康指導(dǎo)；殘疾人家庭訪視主要為其提供康復(fù)指導(dǎo)；精神疾病患者的家庭訪視主要為其提供用藥及藥物不良反應(yīng)觀察和預(yù)防指導(dǎo)；結(jié)核患者的家庭訪視，主要針對活動期的結(jié)核病患者，為其提供抗結(jié)核治療，以及家庭有效隔離的指導(dǎo)。”我國家庭訪視護理服務(wù)內(nèi)容要求雖然廣泛，但提供的具體服務(wù)較單一。受訪者H：“家庭訪視時，做得最多的就是健康評估并給予健康指導(dǎo)，有創(chuàng)或存在危險性的許多項目并未開展，如家庭輸液是家庭訪視基礎(chǔ)護理服務(wù)項目之一，但靜脈輸液本身存在危險性，而醫(yī)療風(fēng)險的分擔問題并未得到解決，加之時間及人力因素的限制，導(dǎo)致家庭輸液的擱置?！?/p>

2.1.2 健康檔案管理 建立健康檔案是開展家庭訪視的基礎(chǔ)，但社區(qū)家庭訪視對象健康檔案的管理仍然存在不足。受訪者D：“普通居民健康檔案包括紙質(zhì)和電子版兩種，內(nèi)容包括個人基本信息和健康體檢兩方面，家庭訪視對象的檔案由訪視人員專門管理。”受訪者F：“家庭訪視對象的檔案要有隨訪服務(wù)記錄表，不同的服務(wù)人群有相應(yīng)的隨訪服務(wù)記錄表，如產(chǎn)婦服務(wù)登記表、兒童保健手冊、殘疾人及精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表等?！笔茉L者C：“衛(wèi)生局統(tǒng)一要求健康檔案以家庭為單位進行管理，每個建檔家庭都要簽訂家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書?！笔茉L者E：“健康檔案的管理不夠系統(tǒng)，存在重檔和漏檔等問題，而且檔案的利用度不夠”。受訪者I：“居民健康檔案網(wǎng)絡(luò)管理平臺有待進一步升級，使居民有渠道查看或反饋與自己健康問題相關(guān)的信息?！?/p>

2.1.3 家庭訪視人員配置 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置的公平性是實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的關(guān)鍵［5］。本研究的受訪者所在的4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均存在人員配置不足的現(xiàn)象。受訪者A：“本社區(qū)有7個工作人員，每個人要承擔多項工作?！笔茉L者B：“本社區(qū)的家庭訪視工作由本人一人承擔，同時還要幫助完成計劃免疫、檔案錄入等工作。”受訪者J：“社區(qū)中的每項工作都要有人承擔，如果1個人只負責(zé)家庭訪視，一定會把工作做得很好，但事實上是每個人都身兼數(shù)職?！?/p>

2.1.4 “健康小屋”在家庭訪視中的應(yīng)用 目前，銀川市共建立了20所“健康小屋”，包括身高、體質(zhì)量、血壓、血糖、骨密度、心肺功能、中醫(yī)體質(zhì)等16個項目的免費體檢。受訪者所在的4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中有2個建立了“健康小屋”。受訪者F：“社區(qū)居民都很喜歡健康小屋，來進行體檢的居民也越來越多，無形中增強了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認識，對家庭訪視起到一定的促進及宣傳作用?！笔茉L者B：“每次訪視時，都會告訴訪視對象和家屬，有時間就帶上身份證來做個體檢，通過體檢可以完善健康檔案的相關(guān)項目，如果檢查結(jié)果有異常，可以及時給出合理的指導(dǎo)或建議。”

2.2 家庭訪視護理服務(wù)存在的困難

2.2.1 聯(lián)系和入戶困難 家庭訪視面臨的最大難題是聯(lián)系和入戶困難。受訪者C：“很多居民不了解、不愿意接受家庭訪視，防范意識很強。”受訪者E：“當告訴居民會有醫(yī)護人員去進行家庭訪視，要求其留下基本信息時，有些居民會留下錯誤的聯(lián)系方式或家庭住址。”受訪者J：“訪視人員的工作時間與上班族及學(xué)生等的時間沖突，經(jīng)常聯(lián)系不上他們或聯(lián)系上卻不在家，導(dǎo)致入戶困難；離退休人員相對有這方面的需求，更容易聯(lián)系。”受訪者B：“有些外來居民因風(fēng)俗習(xí)慣，不允許醫(yī)護人員進入家中進行訪視?！笔茉L者H：“現(xiàn)在醫(yī)護關(guān)系矛盾突出，居民對社區(qū)工作人員信任度不夠，而且隨著社區(qū)居民的收入水平不斷升高，他們希望在高水平的大醫(yī)院接受治療，認為家庭訪視不能達到治療效果?！?/p>

2.2.2 社區(qū)軟硬環(huán)境不能滿足家庭訪視護理服務(wù)需求 社區(qū)硬件環(huán)境包括醫(yī)療設(shè)備、建筑設(shè)施、環(huán)境布局等。受訪者J：“經(jīng)常有居民問社區(qū)可不可以測血脂，能不能做B 超，而社區(qū)沒有相應(yīng)的設(shè)備?！笔茉L者B：“部分訪視對象，如殘疾或重癥精神疾病患者及其家屬等認為，社區(qū)硬件設(shè)施配備及醫(yī)護人員的服務(wù)水平不能滿足他們的需求，轉(zhuǎn)而求助其他醫(yī)療機構(gòu)?！鄙鐓^(qū)軟環(huán)境，如社區(qū)工作人員的素質(zhì)、責(zé)任心及對自身工作重要性的認識會直接影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作在居民心目中的印象。受訪者I：“社區(qū)中的部分人員沒有認識到自己工作的重要性，有些居民認為社區(qū)工作人員服務(wù)態(tài)度不好，家庭訪視服務(wù)效果也不會好?！笔茉L者C：“社區(qū)訪視人員應(yīng)該具有敬業(yè)精神和責(zé)任心?！?/p>

2.3 發(fā)展和改進家庭訪視護理服務(wù)的建議

2.3.1 加大宣傳力度 社區(qū)居民認識不足是阻礙家庭訪視進一步發(fā)展的重要原因之一。受訪者A：“國家及上級部門應(yīng)重視，通過新聞媒體大力宣傳，讓老百姓了解社區(qū)，了解家庭訪視?！笔茉L者B：“國家要加大宣傳力度，同時社區(qū)本身也要利用一切資源和方法宣傳家庭訪視的優(yōu)越性，比如主動與上級醫(yī)院聯(lián)系、與患者家屬聯(lián)系、向社區(qū)居民了解等?！笔茉L者H：“家庭訪視的宣傳不僅要依靠社區(qū)自體，還應(yīng)該與其他部門聯(lián)動，比如政府、衛(wèi)生行政部門等。政府可以利用媒體等渠道，大力宣傳社區(qū)家庭訪視相關(guān)知識和信息。衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以鼓勵有需求的患者到相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尋求家庭訪視護理服務(wù)幫助?！?/p>

2.3.2 加強家庭訪視護理服務(wù)管理，完善雙向轉(zhuǎn)診制度 受訪者A：“銀川市應(yīng)該先建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，再逐步建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，由前者指導(dǎo)后者，并逐步明確各服務(wù)中心（站）的管轄范圍?！笔茉L者I：“建議衛(wèi)生局為家庭訪視人員配備統(tǒng)一服飾和胸牌，聯(lián)合居委會做好宣傳工作，提高在居民中的信任度?！毙l(wèi)生部門應(yīng)逐步完善雙向轉(zhuǎn)診標準和規(guī)范，制定雙向轉(zhuǎn)診流程，引導(dǎo)和組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與二、三級綜合性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立穩(wěn)定的業(yè)務(wù)合作關(guān)系［6］。受訪者J：“社區(qū)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的工作做得較好，但上級醫(yī)院向社區(qū)的轉(zhuǎn)診存在一定困難，上級醫(yī)院要重視家庭訪視的銜接工作?！笔茉L者B：“工作中發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)院提供的聯(lián)系方式或地址信息錯誤，希望上級醫(yī)院能夠做好信息的采集及錄入工作，并做好前期宣傳，這樣更利于向社區(qū)轉(zhuǎn)診后工作的開展。”

3 討 論

3.1 完善家庭訪視護理服務(wù)管理體系 相關(guān)部門應(yīng)逐步建立家庭訪視護理服務(wù)監(jiān)督和評價體系。首先，國家及相關(guān)部門應(yīng)制定家庭訪視護理工作的行業(yè)標準，推行職業(yè)認證制度，做到持證上崗，嚴格考核，定期評估；其次，以法規(guī)的形式確認家庭訪視過程中各方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范行業(yè)行為，使社區(qū)居民體會到家庭訪視護理服務(wù)“便利和經(jīng)濟”的優(yōu)勢［7］；最后，多進行交流與學(xué)習(xí)，我國各地區(qū)家庭訪視發(fā)展并不平衡，銀川市發(fā)展相對落后，可以到發(fā)展較快的城市學(xué)習(xí)借鑒好的管理體系或方法。

3.2 加強家庭訪視服務(wù)團隊建設(shè) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊是實施和執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最基層機構(gòu)，是影響服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和效果的核心要素［8-9］。社區(qū)所屬醫(yī)院可通過增加工資待遇或福利等方法吸引求職人員，同時減少在職人員的流失，逐步建立專業(yè)的家庭訪視服務(wù)團隊，為家庭訪視服務(wù)對象提供更專業(yè)、更全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［10］。首先，應(yīng)重視全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)型問題，加強現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療人員的學(xué)歷培養(yǎng)、崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育；其次，要加快社區(qū)家庭訪視護士培養(yǎng)的步伐，提高社區(qū)家庭訪視護士專業(yè)素質(zhì)和護理技能水平；最后，還應(yīng)該配備相應(yīng)的康復(fù)醫(yī)生及公共營養(yǎng)師等。

近年來，銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）逐步建立，家庭訪視護理服務(wù)也有了一定程度發(fā)展，但在具體實施過程中還存在許多困難，需要各政府部門協(xié)調(diào)解決。隨著社會的發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入，社區(qū)家庭訪視護理服務(wù)也應(yīng)緊跟社會經(jīng)濟發(fā)展和老齡化進程加快的步伐進行科學(xué)調(diào)整，使其在整體服務(wù)水平及管理上體現(xiàn)科學(xué)化、系統(tǒng)化、制度化、規(guī)范化，訪視模式體現(xiàn)多樣化，訪視內(nèi)容體現(xiàn)個性化，使家庭訪視這項工作更容易被人們接受，實現(xiàn)更大的社會價值。

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