孫曉光　謝曉紅　施有為　周昌清

avR導(dǎo)聯(lián)假性r波或粗頓和ST段抬高在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速鑒別中的價(jià)值

孫曉光謝曉紅施有為周昌清

[摘要]目的探究avR導(dǎo)聯(lián)在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)中的鑒別診斷價(jià)值。 方法選取行射頻消融的患者150例, 分為房室折返性心動(dòng)過速組 (AVRT組n=82) 和房室結(jié)折返性心動(dòng)過速組 (AVNRT組n=68),觀察竇性心律及室上速發(fā)作時(shí)avR導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部形態(tài)(假r波或粗頓)和ST段抬高(水平型，上斜型，及下斜型)改變情況。 結(jié)果 與竇性心律相比，AVRT組avR 導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部形態(tài)改變共5例(6.0%),AVNRT組avR導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部形態(tài)改變有50例(73.5%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其診斷AVNRT的敏感性、特異性和陽性預(yù)測(cè)值分別是72.0%、82.4%、83.1%；與竇性心律時(shí)相比，AVRT組avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的發(fā)生數(shù)為59例，AVNRT組avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的有12例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其診斷AVRT的敏感性、特異性和陽性預(yù)測(cè)值分別是73.5%、94.0%、91.0% 。 結(jié)論 與竇性心律相比，avR導(dǎo)聯(lián)假性r波或粗頓以及ST段抬高對(duì)判斷PSVT的類型具有重要意義,有助于PSVT的鑒別診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]avR導(dǎo)聯(lián)；房室折返性心動(dòng)過速；房室結(jié)折返性心動(dòng)過速；ST段抬高；假性r 波；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

avR導(dǎo)聯(lián)是分析陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)心電圖時(shí)容易被忽視的導(dǎo)聯(lián)，常見的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速包括房室折返性心動(dòng)過速(AVRT) 和房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)，明確心動(dòng)過速類型的診斷有助于臨床藥物選擇及射頻消融的準(zhǔn)備，在過去十幾年中，各種診斷標(biāo)準(zhǔn)先后被提出用來鑒別心動(dòng)過速類型[ 1-3 ]，筆者通過回顧性分析PSVT發(fā)作時(shí)avR導(dǎo)聯(lián)形態(tài)的改變，探討其對(duì)AVRT與AVNRT的區(qū)分作用，具體報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2009年6月至2014年6月成功實(shí)行射頻消融術(shù)的150例PSVT患者為研究對(duì)象, 利用金標(biāo)準(zhǔn)(心內(nèi)電生理檢查)將這些患者分為AVRT 82例和AVNRT 68例；男性65例，女性85例；入選患者年齡16～69歲，平均(45±18)歲。兩組患者的性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①無明顯器質(zhì)性心臟病；②PSVT時(shí)QRS波時(shí)限≤0.12 s，且呈1 ∶1房室傳導(dǎo); ③沒有明顯預(yù)激竇性心律；④心動(dòng)過速電生理機(jī)制已為心內(nèi)電生理和射頻消融術(shù)證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn): ①竇性心律時(shí)有束支傳導(dǎo)阻滯；②竇性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；③心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)等電位線不穩(wěn)；④同一患者存在多條旁道。此外，均排除患者既往有冠心病病史、肺栓塞、肥厚性心肌病以及ST段移位者。

1.2方法及觀察指標(biāo)心電圖機(jī)型號(hào)GE medic system MAC 12(X)，心電圖的記錄標(biāo)準(zhǔn)為紙速25 mm/s,振幅10 mm/mv,濾波頻率100 Hz，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄不少于10個(gè)心動(dòng)周期，其中avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥0.10 mv(水平型或上斜型) 或0.15 mV(下斜型)；avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高持續(xù)時(shí)間≥0.08 s(見圖1)。分析指標(biāo)包括: ①心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的心率；②心動(dòng)過速時(shí)QRS波形態(tài)出現(xiàn)假r波或粗頓(見圖2)的發(fā)生率；③心動(dòng)過速時(shí)出現(xiàn)ST段抬高(水平型、上斜型、下斜型)的發(fā)生率；④分別計(jì)算兩個(gè)指標(biāo)在診斷AVRT和AVNRT的敏感性，準(zhǔn)確性，特異性。敏感性=(病例組真陽性數(shù)/病例組總數(shù))×100%，特異性=(非病例組真陰性數(shù)/非病例組總數(shù))×100.0%，陽性預(yù)測(cè)值=(真陽性數(shù)/總陽性數(shù))×100.0%。

圖2箭頭所示為與竇性心律相比，心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)出現(xiàn)的假性r波或粗頓的示意圖(如箭頭所示)

2結(jié)果

2.1心動(dòng)過速中avR導(dǎo)聯(lián)中QRS波終末部改變及ST段抬高與心率的關(guān)系A(chǔ)VRT組平均心率為(178±24)次/min，AVNRT組平均心率為(170±20)次/min，AVRT組平均心率大于AVNRT組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，AVRT組出現(xiàn)avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的平均心率為(185±24) 次/min大于AVNRT中平均心率(175±20)次/min，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，logistic回歸分析顯示，avR導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高是AVRT 獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。詳見表1。

表1　avR導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部改變及ST段抬高與心率的關(guān)系

2.2AVRT組和AVNRT組中出現(xiàn)avR導(dǎo)聯(lián)假r波或粗頓和ST段抬高的比較150例PSVT患者按電生理發(fā)生的機(jī)制可以分為兩種，其中AVRT患者82例，AVNRT患者68例。與竇性心律相比，82例AVRT患者中出現(xiàn)avR導(dǎo)聯(lián)QRS波假性r波有5例，占6.0%；68例AVNRT患者中出現(xiàn)avR導(dǎo)聯(lián)QRS波假性r波或粗頓有50例，占73.5%，AVNRT組中出現(xiàn)假性r波或粗頓的改變明顯大于AVRT組(P<0.05),其診斷AVNRT的敏感性、特異性和陽性預(yù)測(cè)值分別是72.0%(59/82)、82.4%(56/68)、83.1%(59/71)；與竇性心律相比，82例AVRT患者中出現(xiàn)avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(水平型、上斜型、下斜型)的是59例,占72.0%，68例AVNRT患者中出現(xiàn)avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(水平型、上斜型、下斜型)的是12例，占17.6%；AVRT組中出現(xiàn)avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(水平型、上斜型、下斜型)改變明顯高于AVNRT組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其診斷AVRT的敏感性、特異性和陽性預(yù)測(cè)值分別是73.5%(50/68)、94.0%(77/82)、91.0%(50/55)。 詳見表2。

表2　AVRT組和AVNRT組中出現(xiàn)avR導(dǎo)聯(lián)假r波或

3討論

PSVT是指起源在心室以上或途徑不局限于心室的一切快速心律，如不伴有束支阻滯，均為窄QRS心動(dòng)過速[4]，本文討論的是兩種常見的室上性心動(dòng)過速，按照心動(dòng)過速發(fā)生的機(jī)制來看，兩者都屬于折返機(jī)制，但是由于折返環(huán)路的不同可以分為房室折返型心動(dòng)過速(AVRT)和房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)，按照美國(guó)Josephson的資料，AVNRT的發(fā)生率高于AVRT，但是國(guó)內(nèi)的研究資料顯示卻相反，本文的統(tǒng)計(jì)也證實(shí)了這點(diǎn)(AVRT 55.0%vsAVNRT 45.0%;P<0.05)。PSVT發(fā)作時(shí),常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖用于鑒別AVNRT和AVRT的相關(guān)研究曾有不少報(bào)道，近些年有學(xué)者提出AVNRT和AVRT的鑒別中, avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是鑒別PSVT類型的關(guān)鍵且是獨(dú)立的因素。當(dāng) PSVT發(fā)作時(shí), 若avR中ST段抬高, 則AVRT的可能性比較大，其中對(duì)于左側(cè)旁道參與的PSVT尤為如此。

本研究顯示，心動(dòng)過速時(shí)，AVRT的平均心率快于AVNRT的平均心率，該統(tǒng)計(jì)結(jié)果與Kay等[5]的研究結(jié)果相似。在對(duì)比AVRT和AVNRT的avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)心率的平均值可以得出，伴avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的病例中，AVRT組的平均心率明顯大于AVNRT組(P<0.05)，即在竇性心律時(shí)，以相同心動(dòng)過速的頻率進(jìn)行心房程控刺激，并未出現(xiàn)相應(yīng)的ST段改變，表明avR段抬高并不是一種頻率相關(guān)現(xiàn)象，而是AVRT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6]。在對(duì)比AVNRT和AVRT avR導(dǎo)聯(lián)假r波或粗頓時(shí)的平均心率看出兩者在心率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

avR導(dǎo)聯(lián)經(jīng)常被大多數(shù)心電學(xué)者忽略，因此在大多數(shù)學(xué)者看來，標(biāo)準(zhǔn)的11導(dǎo)聯(lián)心電圖似乎比12導(dǎo)聯(lián)心電圖更為常用[7]，在窄QRS波心動(dòng)過速時(shí)ST段或QRS波終末端改變是一種常見的心電現(xiàn)象，對(duì)窄QRS波心動(dòng)過速時(shí)產(chǎn)生的ST段改變最初認(rèn)為是由于心動(dòng)過速時(shí)產(chǎn)生的心肌缺血所引起，如室間隔基底部缺血以及急性肺動(dòng)脈栓塞引起的急性右心室前負(fù)荷過大會(huì)導(dǎo)致avR導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高等[8]， 但Nelson等[9]通過直接測(cè)定冠狀靜脈竇乳酸濃度，排除了心動(dòng)過速時(shí)心肌缺血導(dǎo)致ST段改變可能。Riva等[10]通過對(duì)大樣本的研究排除了因?yàn)樾呐K記憶反應(yīng)產(chǎn)生的ST段變化的可能性，他們認(rèn)為窄QRS波心動(dòng)過速時(shí)產(chǎn)生的ST段改變?yōu)槟鎮(zhèn)鱌波重疊于T段上所致，而ST段改變?cè)趯?shí)際閱圖中比較容易判別，故研究窄QRS波心動(dòng)過速時(shí)ST段改變對(duì)區(qū)別AVRT與AVNRT有理論基礎(chǔ)，在AVNRT時(shí)，逆?zhèn)骷?dòng)經(jīng)與竇性激動(dòng)順向傳導(dǎo)時(shí)功能相同的優(yōu)勢(shì)徑路，幾乎同步激動(dòng)間隔及左右心房，逆?zhèn)鱌波向量垂直于avR，因此在大多數(shù)AVNRT沒有avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬 高[11]，在AVRT時(shí)，逆?zhèn)骷?dòng)由旁道在心房附著點(diǎn)處經(jīng)低速的縱向或橫向肌纖維激動(dòng)心房，逆?zhèn)骷?dòng)向量為向右和向上，avR導(dǎo)聯(lián)上多出現(xiàn)正向P′波[12]。此外，AVRT時(shí)VA間期長(zhǎng)于AVNRT時(shí)VA間期，AVRT時(shí)心房激動(dòng)歷時(shí)長(zhǎng)于AVNRT時(shí)心房激動(dòng)時(shí)間，這是設(shè)定ST段抬高持續(xù)時(shí)間作為鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)的理論基礎(chǔ)，AVNRT的P波多位于QRS波終末部,除在心電圖常表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部假性s波,V1導(dǎo)聯(lián)終末部假性r波外, 在avR導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)假性r波, 因RP間期較短,P波一般不會(huì)位于ST段起始70 ms后, 因此avR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高少見。AVRT室房為先后激動(dòng), P波常位于QRS波結(jié)束之后, 可位于ST段起始70 ms后、ST終末部或T波降支, 因此可出現(xiàn)avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(水平型、上斜型、下斜型抬高)[13]。

本研究結(jié)果顯示，avR導(dǎo)聯(lián)QRS波出現(xiàn)假性r 波或粗頓對(duì)AVNRT的鑒別具有較高的特異性和陽性預(yù)測(cè)值，而avR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高對(duì)鑒別AVRT有較高的特異性和陽性預(yù)測(cè)值。關(guān)于心率是否可以作為鑒別兩種室上性心動(dòng)過速過速獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)，有待于進(jìn)一步的研究。由于沒有更深一步分析兩種室上性心動(dòng)過速各自折返機(jī)制分型對(duì)于上述改變的意義，因此本文也有 一定的局限性?？傊? 在心電圖分析時(shí)應(yīng)把a(bǔ)VR導(dǎo)聯(lián)例入重點(diǎn)分析范圍, 尤其在鑒別診斷PSVT類型方面，補(bǔ)充下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、avF)以及胸前導(dǎo)聯(lián)(V1)以提高鑒別診斷PSVT的準(zhǔn)確性和全面性。

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(2014-11-21收稿2015-02-12修回)

Pseudo-r′ wave or notching and ST-segment elevation in identification of PSVT

SunXiaoguang,XieXiaohong,ShiYouwei,etal

DepartmentofCardiology,theThirdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230061,China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the pseudo-r′ or notching and ST-segment elevation in avR lead in paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT).MethodsElectrophysiological testing and radiofrequency catheter ablation(RFCA) in 150 patients of PSVT were performed routinely, with AVRT 82 cases and AVNRT 68 cases. avR lead terminal QRS morphology and ST-segment elevation (horizontal, up-slope type, and down-slope type) in sinus rhythm and ventricular tachycardia episodes were observed. ResultsOf 68 AVNRT cases, terminal portion of the QRS complex morphological change in avR lead had 50 cases(73.5%), and AVNRT diagnostic sensitivity, specificity, and positive predictive values were 72.0%, 82.4%, 83.1%, respectively. Of 82 AVRT cases, ST segment elevation in avR lead had 59 cases(72.0%), and AVRT diagnostic sensitivity, specificity and positive predictive values were 73.5%, 94.0%, 91.0%, respectively. ConclusionCompared with sinus rhythm, avR lead pseudo-r′ or notching and ST-segment elevation play an important role in the identification of ventricular tachycardia.

作者單位： 230061合肥安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

[Key words]avR lead; Atrioventricular reciprocating tachycardia; Atrioventricular nodal reentrant tachycardia; ST elevation; Pseudo-r′

通信作者：周昌清，15256599150@163.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.013