羅　寧

作者單位： 210006　江蘇南京　南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院婦科

部分陰道封閉術(shù)治療老年重度盆腔器官脫垂16例臨床分析

羅寧

作者單位： 210006江蘇南京南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院婦科

[摘要]目的探討部分陰道封閉術(shù)治療老年重度盆腔臟器脫垂(POP)的療效及安全性。 方法回顧性分析南京市第一醫(yī)院2012年1月至2014年7月因重度盆腔臟器脫垂行部分陰道封閉術(shù)治療的16例老年患者病例資料，記錄圍手術(shù)期參數(shù)和手術(shù)并發(fā)癥，評價(jià)手術(shù)的主客觀效果。 結(jié)果術(shù)后16例患者陰道腫物脫出癥狀完全消失，排尿及排便癥狀較術(shù)前明顯改善，新發(fā)壓力性尿失禁1例(6.2%)，術(shù)后隨訪2～30個(gè)月，客觀治愈率100%，患者滿意率100%。 結(jié)論部分陰道封閉術(shù)對于不需要維持陰道性交功能的老年重度POP患者是一種的安全、有效的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]部分陰道封閉術(shù),；盆腔器官脫垂；老年

人口老齡化使老年盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)發(fā)病率呈上升趨勢，需要手術(shù)治療的老年重度POP人數(shù)也隨之增加，婦科臨床醫(yī)師須對此特殊人群的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療效果應(yīng)有充分的了解及評估，選擇適宜的手術(shù)方式。我院2012年1月至2014年7月對16例高齡體弱，盆腔器官重度脫垂(POP-Q)評分Ⅲ～Ⅳ期且合并內(nèi)科疾病的患者采用部分陰道封閉術(shù)治療，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組16例患者，年齡75～88歲，喪偶或無需性生活，絕經(jīng)時(shí)間28～45年，15例為自然絕經(jīng)，1例全子宮切除術(shù)后。體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(24.5±3.2) kg/m2,產(chǎn)次2～6次。均合并內(nèi)科疾病，其中高血壓8例，糖尿病6例，心臟血管術(shù)后3例，老年癡呆1例。POP-Q分期：Ⅲ期12例(75%)，Ⅳ期4例(25%)，外陰腫物脫出16例，均伴有不同程度陰道前壁膨出，陰道后壁膨出8例，子宮脫垂15例，陰道穹窿脫垂1例，會陰陳舊性裂傷13例。臨床表現(xiàn)：有漏尿史及尿失禁11例(75.6%)，排尿不盡或需推壓尿道協(xié)助排尿5例(31.3%)，便秘及排便困難3例(31.3%)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)全面體格檢查，對可疑尿失禁患者進(jìn)行尿液動力學(xué)檢測，明確為壓力性尿失禁(stress uriany incontinence,SUI)；對有子宮患者，術(shù)前常規(guī)婦科B超檢查，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除病理情況；宮頸陰道壁無潰瘍或已愈合；術(shù)前控制血壓不超過160/90 mmHg，空腹血糖8 mmol/L以下；術(shù)前宮頸陰道局部用雌激素軟膏涂5～30 d，紗布還納子宮，并陰道清潔準(zhǔn)備，術(shù)前一天常規(guī)腸道清潔。

1.2.2手術(shù)方法16例患者均采用全身麻醉，行部分陰道封閉術(shù)。具體操作：切除膀胱尿道水平下3 cm以下的部分陰道前、后壁黏膜上皮，陰道后壁至距處女膜緣以上1 cm，兩側(cè)保留2 cm陰道上皮，剝離陰道壁，宮頸推向上方，創(chuàng)面褥式縫合，不留死腔，后間折縫合兩側(cè)前后壁的黏膜邊緣，中間形成一個(gè)長方形的陰道隔，兩側(cè)兩個(gè)縱形通道，不切除子宮體。其中1例行陰道直腸筋膜特定部分修補(bǔ)，13例陳舊性會陰裂傷行肛提肌+會陰體修補(bǔ)術(shù)，5例確診為張力性尿失禁者同時(shí)行經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT-O)。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后測量患者會陰體延長2～3.5 cm，陰裂平均減少2 cm，陰道兩側(cè)腔隙1 cm寬，達(dá)宮頸或陰道殘端。術(shù)后預(yù)留至尿管72 h，預(yù)防感染，臥床5 d，避免增加腹壓活動3個(gè)月。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況完成16例部分陰道封閉術(shù)，同時(shí)行肛提肌+會陰體修補(bǔ)術(shù)13例，TVT-O術(shù)3例，陰道直腸筋膜特定部分修補(bǔ)術(shù)1例。手術(shù)時(shí)間58～95 min，平均77 min，術(shù)后出血量60～180 mL，平均127 mL，術(shù)后平均住院時(shí)間5～10 d,無一例手術(shù)副損傷，術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染1例，抗生素治療后痊愈。

2.2隨訪術(shù)后隨訪2～30個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月隨訪率100%，術(shù)后3個(gè)月隨訪率87.5%，1年隨訪87.5%，均由門診醫(yī)生進(jìn)行隨訪，不能來院者電話隨訪。POP-Q均Ⅰ期，客觀治愈標(biāo)準(zhǔn)為用力下盆腔器官最低點(diǎn)不超出處女膜水平為手術(shù)成功。術(shù)后16例患者陰道腫物脫出癥狀完全消失，漏尿、尿失禁癥狀消失或明顯緩解，TVT-O術(shù)后無尿潴留現(xiàn)象，排尿排便困難癥狀明顯緩解?？陀^治愈率100%。術(shù)后1年新出現(xiàn)輕度SUI 1例患者，但癥狀輕，暫不需手術(shù)。

3討論

POP是由于多種原因引起盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成的疾患。早期癥狀輕，患者及家屬多不重視，加之社會及心理因素，多延誤治療。癥狀加重后導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，從而就醫(yī)。我國現(xiàn)手術(shù)方式多為利用患者自身韌帶、筋膜組織進(jìn)行盆腔重建術(shù)或置入網(wǎng)片盆腔修補(bǔ)術(shù)。因盆腔重建術(shù)多手術(shù)時(shí)間長，出血多，圍手術(shù)期疾率高，風(fēng)險(xiǎn)大，其并發(fā)癥高于陰道封閉術(shù)[1]，尤其高齡體弱，有內(nèi)科合并癥者更要慎重。文獻(xiàn)報(bào)道[2]陰道半封閉術(shù)成功率高達(dá)91%～100%，術(shù)中發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥主要與內(nèi)科合并癥有關(guān)。因此術(shù)前要全面評估患者重要臟器功能，排除手術(shù)禁忌證，選擇適宜的麻醉方式，加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后護(hù)理，并與患者家屬交流溝通，本組患者均安全度過圍手術(shù)期，無嚴(yán)重的全身重要臟器并發(fā)癥發(fā)生。

本文16例患者POP-Q分期均為Ⅲ期以上，主要為子宮脫垂，同時(shí)伴有陰道前壁或后壁膨出，由于重度脫垂，多出現(xiàn)陰裂增大，尤其13例陳舊性會陰裂傷患者，會陰體短且薄弱，曾有數(shù)名患者曾使用子宮托，但均使用失敗，陰道半封閉術(shù)作為傳統(tǒng)術(shù)式，簡單安全有效，脫垂癥狀客觀治愈率達(dá)到100%。重度POP患者常伴有排尿異常，其機(jī)制可能是解剖關(guān)系改變使得尿道折疊成角，膀胱逼尿肌無力。半封閉術(shù)能緩解大部分重度POP患者術(shù)前排尿困難，減少殘余尿情況，同時(shí)也可達(dá)到修補(bǔ)直腸筋膜的效果。本文對80%的患者同時(shí)行肛提肌+會陰體修補(bǔ)術(shù)，1例排便困難患者行陰道直腸筋膜特定部分修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后測量會陰體延長2～3.5 cm,陰裂平均減少2 cm,通過手術(shù)縮小了陰裂，加強(qiáng)了陰道關(guān)閉，有助于膀胱、尿道、腸恢復(fù)并保持正常位置，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，明顯改善患者排尿和腸道癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。本組病例中術(shù)前輕度漏尿，尿不盡、不暢及大便困難癥狀均明顯緩解或消失。

本組16例患者中術(shù)前11例有不同程度的SUI，5例行TVT-O術(shù)，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象。隨訪中未再次出現(xiàn)SUI癥狀，但新出現(xiàn)1例SUI患者，由于癥狀輕暫未做手術(shù)。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道封閉術(shù)后，SUI發(fā)生率在1%～11%之間，發(fā)生的機(jī)制可能為脫垂掩蓋了隱匿性張力性尿失禁，由于解剖復(fù)位而出現(xiàn)，或手術(shù)中尿道被下拉過度造成，后者在術(shù)中可預(yù)防。我們在術(shù)中注意將陰道前壁黏膜距尿道口保持3 cm，減少對尿道口的牽拉，也為以后預(yù)留出抗尿失禁手術(shù)空間。有報(bào)道稱行封閉術(shù)同時(shí)加用TVT-O術(shù)，效果滿意，但Fitzgerald[5]的資料顯示術(shù)后仍有不同程度SUI發(fā)生，即術(shù)前無論有無SUI，其術(shù)后SUI發(fā)生率無顯著差異，TVT-O術(shù)不能預(yù)防SUI的發(fā)生，故行陰道半封閉術(shù)時(shí)加TVT-O術(shù)應(yīng)慎重。

由于陰道半封閉術(shù)是在犧牲陰道功能的基礎(chǔ)上治療POP，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。本研究患者平均年齡77.9歲，體弱且伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，自我形象感知下降，且盆腔重建術(shù)有手術(shù)禁忌。術(shù)前與患者及家屬尤其對健在配偶做到充分溝通，告知術(shù)后并發(fā)癥，取得理解及同意。經(jīng)術(shù)后隨訪未發(fā)生患者對術(shù)后自身形象不滿意而后悔。

總之，對于POP-O的高齡體弱合并內(nèi)科疾病且不需要維持陰道性交功能的患者，部分陰道封閉術(shù)作為傳統(tǒng)術(shù)式，能明顯緩解脫垂、排尿和便秘等癥狀，安全有效。

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(2014-12-16收稿2015-03-02修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.031