王朝強(qiáng) 周之平 劉建全 何曉宇 程宏振 賴草生 趙德偉

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨科,福安 355000)

?

·臨床研究·

彈性髓內(nèi)釘治療明顯移位的兒童股骨干骨折*

王朝強(qiáng) 周之平 劉建全 何曉宇 程宏振 賴草生 趙德偉**

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨科,福安 355000)

目的 探討微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘(elastic stable intramedullary nailing，ESIN)技術(shù)治療兒童股骨干骨折的療效。方法 回顧性分析2013年1月～2014年9月采用ESIN治療的30例兒童股骨干骨折的病例資料，閉合復(fù)位24例，骨折端小切口切開復(fù)位6例。術(shù)后1、2、3、6、9、12個月進(jìn)行隨訪，X線片檢查判斷骨折愈合情況。 結(jié)果 30例隨訪6～24個月，平均12.1月。根據(jù)Flynn評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)23例，良6例，可1例，優(yōu)良率96.7%(29/30)。術(shù)后2個月28例可見明顯骨痂形成。30例均獲得骨性愈合，愈合時間6～14周，平均9周。術(shù)后1例有皮膚刺激癥狀，其余均無髖、膝關(guān)節(jié)功能受限，無骨不連及肢體短縮畸形。 結(jié)論 ESIN治療兒童股骨干骨折符合生物學(xué)固定原則，骨折愈合良好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是治療兒童股骨干骨折的較好方法。

股骨干骨折； 彈性髓內(nèi)釘； 內(nèi)固定； 兒童

對于兒童股骨干骨折，目前的治療方法主要有保守治療，如牽引、石膏固定等，存在治療時間長、護(hù)理困難、骨折畸形愈合多等缺點；傳統(tǒng)的切開復(fù)位接骨板或髓內(nèi)釘固定，存在創(chuàng)傷大、破壞骨骺、并發(fā)癥多等弊端。近年來，新型微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘技術(shù)(elastic stable intramedullary nailing, ESIN)逐漸應(yīng)用臨床，其治療兒童股骨干骨折，具有創(chuàng)傷小、保護(hù)骨骺、骨折愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。2013年1月～2014年9月，我科應(yīng)用ESIN手術(shù)治療明顯移位的兒童股骨干骨折30例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男22例，女8例。年齡3～12歲，平均6.5歲。車禍傷18例，跌傷10例，高處墜落傷2例。受傷至入院時間0.5～27 h，平均4.6 h。左11例，右19例。1例開放性骨折(Gustilo-AndersonⅠ型[1])，其余均為閉合性骨折。行股骨全長正側(cè)位片，骨折類型：橫斷型8例，短斜型11例，長斜型4例，螺旋型5例，粉碎性骨折2例。AO/ASIF分類法[2]：A型28例(A1型5例、A2型10例、A3型13例)，B型2例(B1型1例、B2型1例)。骨折部位：股骨中段24例，股骨遠(yuǎn)段1/3 4例，股骨近段1/3 2例。術(shù)前均行皮牽引，重量為患兒體重的1/8～1/7，最大重量≤5 kg。術(shù)前準(zhǔn)備時間3～7 d，平均4.4 d。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：健康兒童(<13歲)外傷后股骨干骨折，AO分型A、B型，排除病理性骨折及多發(fā)骨折。

1.2 方法

氣管插管，全麻，平仰臥位。行牽引下手法復(fù)位，于大腿遠(yuǎn)端外側(cè)做一長約1 cm的縱行切口直接切開達(dá)股骨，于C形臂X線機(jī)透視下定位進(jìn)釘點，開口器開口，與下肢軸線成45o，取相應(yīng)長度的彈性髓內(nèi)釘[瑞士辛迪斯公司Synthes，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2011第3460630號](根據(jù)股骨髓腔大小，一般選直徑2.5 mm或3.0 mm彈性髓內(nèi)釘)預(yù)彎后，逆行自開口處打入，到達(dá)遠(yuǎn)側(cè)骨折斷端后，再取大腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)長約1 cm縱行切口，同法置入同一型號預(yù)彎后的彈性髓內(nèi)釘，兩枚彈性髓內(nèi)釘在透視下穿入達(dá)股骨大小粗隆部。若粉碎性骨折的骨折端有較大骨碎片或螺旋型骨折影響復(fù)位，取患肢原骨折端股外側(cè)直切口1～2.5 cm，至骨折端或骨折碎片處，將骨折端或骨碎片復(fù)位，用復(fù)位鉗輔助臨時固定或取皮質(zhì)骨螺釘固定。股骨骨折端復(fù)位固定良好，剪斷釘尾，置入尾帽。術(shù)后根據(jù)情況予髖部支具外固定或制動[3～5]，其中3例行外固定，其余均制動3周。定期復(fù)查X線，待骨痂生長良好后負(fù)重行走。術(shù)后3～9個月取內(nèi)固定。

1.3 療效評價

按照2001年Flynn提出的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估[6](表1)。

表1 Flynn髓內(nèi)釘療效評估標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

手術(shù)時間35～70 min，平均55 min。住院10～17 d，平均14 d。骨折均獲得一期愈合，愈合時間6～14周，平均9周。術(shù)后隨訪6～24個月，平均12.1月。無術(shù)后感染、骨不連、斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。1例膝部釘尾激惹皮膚導(dǎo)致輕度疼痛，術(shù)后3個月內(nèi)固定取出后癥狀消失。術(shù)后肢體不等長2例，其中1例患肢短縮，1例患肢延長，均在1 cm內(nèi)，通過步態(tài)訓(xùn)練，行走時無明顯異樣步態(tài)。未發(fā)現(xiàn)明顯旋轉(zhuǎn)畸形及明顯成角旋轉(zhuǎn)畸形。優(yōu)23例，良6例，可1例。優(yōu)良率96.7%(29/30)。典型病例見圖1～3。

3 討論

本組對于長斜型及粉碎性等不穩(wěn)定骨折均采用彈性髓內(nèi)釘治療，取得理想效果。有研究比較彈性髓內(nèi)釘及鋼板內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折，結(jié)果顯示，彈性髓內(nèi)釘?shù)墓钦塾下矢?，手術(shù)創(chuàng)傷更小[7,8]。早期彈性髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用多局限于橫斷型、短斜型及短螺旋型骨折，后逐漸應(yīng)用于長螺旋型骨折、較少游離骨片的粉碎性骨折。部分學(xué)者認(rèn)為彈性髓內(nèi)釘不宜用于長斜型及有分離骨塊的股骨骨折[9,10]。本組包括長斜型及粉碎性骨折等不穩(wěn)定類型骨折，但在復(fù)位的過程需充分糾正成角、分離、嵌插、旋轉(zhuǎn)等移位，尤其是在復(fù)位不理想的情況下，要注意旋轉(zhuǎn)移位的糾正[11]。譚家昌等[12]用彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折，認(rèn)為對于部分長斜型及螺旋型骨折，彈性髓內(nèi)釘同樣可以獲得穩(wěn)定的固定。但部分粉碎性骨折若單純采用彈性髓內(nèi)釘固定，術(shù)中可見骨折端穩(wěn)定性較差，此種情況下易發(fā)生內(nèi)固定失效、骨折不愈合等，可行小切口輔助復(fù)位后應(yīng)用螺釘加強(qiáng)骨折端穩(wěn)定性，并在術(shù)后應(yīng)用髖部外固定支具，對于骨折端穩(wěn)定及愈合起到重要作用。術(shù)中需注意，若需要螺釘輔助固定，需在髓內(nèi)釘固定到位的情況下進(jìn)行，因行髓內(nèi)釘固定后可對骨折端穩(wěn)定性進(jìn)行判斷，若骨折端不穩(wěn)定再行螺釘固定。如果先行螺釘固定骨折端，可能導(dǎo)致彈性髓內(nèi)釘無法穿過髓腔，或被迫選擇較細(xì)的彈性髓內(nèi)釘，均有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。本組長斜型及粉碎性骨折共6例，均獲得骨性愈合，未見內(nèi)固定失效、骨折不愈合等并發(fā)癥。本組1例膝部釘尾激惹皮膚導(dǎo)致輕度疼痛，為早期病例，考慮為釘尾過長所致，需注意釘尾長度應(yīng)在1.0～1.5 cm之間[13]。

據(jù)此我們認(rèn)為，ESIN的適應(yīng)證包括：①年齡：根據(jù)AO組織及國內(nèi)外部分研究，年齡下限為3～4歲，上限為13～15歲[14～16]，我們認(rèn)為體重較大的適齡兒童，因其下肢肌肉力量較大，也需謹(jǐn)慎選擇內(nèi)固定方式；②骨折類型：股骨干的橫斷型、短斜型、長斜型、短螺旋型、長螺旋型、含可固定的較大骨塊以及較小游離骨片的粉碎性骨折，即AO分型中A、B型均較為適用。

綜上所述，我們認(rèn)為彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折具有骨折愈合良好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，且符合生物學(xué)固定原則，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，可作為兒童股骨干骨折的首選治療方法。

圖1 患者2歲，摔傷，術(shù)前X線(A側(cè)位、B正位)示股骨中上段橫斷型骨折，術(shù)后3個月復(fù)查X線(C正位、D側(cè)位)提示骨折對位對線可，內(nèi)固定在位，未見明顯松動、脫出，骨折線模糊，周圍骨痂形成，塑形良好 圖2 患者6歲，車禍傷，術(shù)前X線(A側(cè)位、B正位)示股骨中段長斜型骨折，術(shù)后13天復(fù)查X線(C正位、D側(cè)位)提示骨折對位對線可，內(nèi)固定在位，未見明顯松動、脫出，骨折線清晰，周圍見骨痂形成 圖3 患者9歲，高處墜落傷，術(shù)前X線(A正位、B側(cè)位)示股骨中段粉碎性骨折，術(shù)后1個月復(fù)查X線(C正位、D側(cè)位)提示骨折對位對線可，內(nèi)固定在位，未見明顯松動、脫出，骨折線較清晰，周圍見大量骨痂形成

1 Anderson JT,Gustilo RB.Immediate internal fixation in open fracture.Orthop Clin North Am,1980,11(3):569-578.

2 榮國威,翟桂華,劉 沂,等編譯.骨科內(nèi)固定.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995.415.

3 周曙光,陳建雯,俞輝國.彈性髓內(nèi)針治療兒童長骨骨折.實用骨科雜志,2012,18(4):306-308.

4 蔣學(xué)軍,李 勇,李健華,等.鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療幼兒股骨干骨折療效分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(6):595-596.

5 盛曉文,陳兵乾,薛 峰,等.微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘技術(shù)治療兒童股骨干骨折.實用骨科雜志,2013,19(4):362-364.

6 Flynn JM,Hresko T,Reynolds RA,et al.Titanium elastic nails for pediatric femur fractures:a multicenter study of early results with analysis of complications.J Pediatr Orthop,2001,21(1):4-8.

7 莊云強(qiáng),徐榮明,仲肇平,等.彈性髓內(nèi)釘固定與鋼板固定治療兒童股骨干骨折療效比較.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(4):336-337.

8 譚家昌,楊有猛,徐鴻育,等.彈性髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折的療效對比.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(12):1119-1120.

9 王德超,李 奎,崔 冰,等.彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折.中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2011,3(1)：65-67.

10 Pombo MW,Shilt JS.The definition and treatment of pediatric subtrochanteric femur fractuers with titanium elastic nails.J Pediatr Orthop,2006,26(3):364-370.

11 賈晉輝,謝 林,康 然,等.間接復(fù)位技術(shù)在骨折微創(chuàng)復(fù)位治療中的應(yīng)用技巧探討.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,35(48):138-139.

12 譚家昌,徐鴻育,楊有猛,等.彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的體會.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(12):1149-1150.

13 李 東,顧章平,陳 暉.彈性髓內(nèi)釘治療小兒長骨骨折27例.實用骨科雜志,2011,17(10) : 941-944.

14 應(yīng) 灝,徐宇峰.彈力髓內(nèi)針在兒童股骨骨折中的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(15):1274-1275.

15 莊云強(qiáng),徐榮明,仲肇平,等.彈性髓內(nèi)釘固定與鋼板固定治療兒童股骨干骨折療效比較.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(4):336-337.

16 王遙偉,吳樹華,王樹金,等.彈性髓內(nèi)釘修復(fù)兒童長骨骨折：固位堅強(qiáng)及產(chǎn)生骨折部位微動促進(jìn)骨折愈合.中國組織工程研究,2014,18(48):7827-7834.

(修回日期：2015-08-02)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Elastic Stable Intramedullary Nailing in the Treatment of Obviously Displaced Femoral Shaft Fractures in Children

WangChaoqiang,ZhouZhiping,LiuJianquan,etal.

DepartmentofOrthopaedics,MindongHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Fuan355000,China

ZhaoDewei,E-mail:zhaodewei2000@163.com

Objective To investigate the efficacy of minimally invasive elastic stable intramedullary nailing (ESIN) in the treatment of femoral shaft fractures in children. Methods A total of 30 children with displaced femoral shaft fractures were treated by ESIN from January 2013 to September 2014. There were 24 cases of closed reduction and 6 cases of open reduction through a small incision near the fracture. Follow-ups at 1, 2, 3, 6, 9, and 12 postoperative months were carried out with X-ray examinations to evaluate the bone union. Results Al1 the patients were followed up for an average of 12.1 months (range, 6-24 months). According to the Flynn evaluation standards, there were 23 cases of excellent outcomes, 6 cases of good and 1 case of fair, showing an excellent-or-good rate of 96.7% (29/30). The average time of bone union was 9 weeks (range, 6-14 weeks). One patient had irritation at nail insertion site. All the patients had full range of motion in the hip and knee joints and got excellent results without delayed union or non-union, or different length of lower limbs. Conclusions ESIN conforms to principles of biological fixation. With good clinical outcomes, minimal invasion, and fewer complications, it is a better way for the treatment of femoral shaft fractures in children.

Femoral shaft fractures; Elastic stable intramedullary nailing; Fracture fixation; Children

福建省衛(wèi)生廳青年科研課題(編號：2013-2-156)

R726.8

A

1009-6604(2015)11-1038-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.023

2015-04-02)

**通訊作者，E-mail：zhaodewei2000@163.com