畢研霞，洪忠新，丁冰杰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 100005)

近年來我國妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)發(fā)生率呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，尤其是大城市孕婦糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)［1］。飲食治療作為影響糖尿病發(fā)病的可干預(yù)危險(xiǎn)因素，對(duì)2 型糖尿病發(fā)病的重要影響已被國內(nèi)外許多研究證實(shí)［2，3］。GDM 發(fā)病的影響因素很多，但發(fā)病病因和機(jī)制仍不明確，膳食結(jié)構(gòu)是否合理是其中重要的一方面，本研究通過對(duì)對(duì)新診斷GDM 患者計(jì)算營養(yǎng)素?cái)z入量后，與中國居民膳食營養(yǎng)素推薦攝入量(RNI)和適宜攝入量對(duì)比分析，并將營養(yǎng)素?cái)z入量、孕前體重、體重增長情況和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)時(shí)的血糖濃度進(jìn)行相關(guān)分析，以期為通過營養(yǎng)干預(yù)和健康管理降低GDM 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)。

1 一般資料

選擇從2013 年6 月—2014 年6 月在北京友誼醫(yī)院營養(yǎng)門診就診且確診為GDM 的孕婦170 例作為研究對(duì)象，孕婦年齡30.3±3.8 歲，孕周26.8 ±1.2w。所有孕婦均無其他妊娠并發(fā)癥和嚴(yán)重全身疾病。排除孕期有心、肝、肺、腎等重要器官疾病、良性腫瘤及多胎等。所有參與調(diào)查的孕婦均簽署知情同意。

2 研究方法

2.1 膳食調(diào)查

所有研究對(duì)象于孕24～28w，攜帶口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)結(jié)果前往營養(yǎng)科就診，由出診營養(yǎng)醫(yī)師采用24h 膳食調(diào)查法和食物頻度法，詢問孕婦前3d 的膳食攝入情況和飲食習(xí)慣，包括糧谷類、豆類及豆制品、新鮮蔬菜水果、肉類、蛋類、奶、堅(jiān)果類等的食用頻數(shù)和食用量。在調(diào)查過程中，以標(biāo)準(zhǔn)食物和餐具模型照片為參考，提高調(diào)查準(zhǔn)確性。

2.2 營養(yǎng)測(cè)評(píng)

計(jì)算患者每日熱能和各種營養(yǎng)素的攝入量，營養(yǎng)素參考攝入量以2013 版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》(DRIs)中正常成人(18～50 歲)輕體力勞動(dòng)參考攝入量為標(biāo)準(zhǔn)，孕中期能量攝入在此基礎(chǔ)上增加300kcal;食物適宜攝入量范圍以2007 年版中國居民平衡膳食寶塔為標(biāo)準(zhǔn)［4］，將數(shù)據(jù)輸入電腦，做出綜合分析報(bào)告。

2.3 GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)

GDM 診斷采用2011 年美國糖尿病學(xué)會(huì)在1 月發(fā)布的GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，于妊娠24～28w 進(jìn)行OGTT，具體方法:檢查前孕婦需空腹12h，試驗(yàn)時(shí)將75g 葡萄糖溶于250mL 溫水中，讓患者5min 內(nèi)飲用完，分別于空腹、1、2h 抽血化驗(yàn)血糖，OGTT 的診斷界值如下:空腹及1、2 h 血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述界值，則診斷為GDM。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s 表示，非正態(tài)分布資料以M(QR)表示，雙變量相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。

3 結(jié)果與分析

3.1 GDM 患者基本情況

170 例GDM 患者的年齡為30.3 ±3.8 歲，孕周為26.8±1.2w，其他基本情況及飲食情況見表1。

表1 170 例妊娠糖尿病患者基本情況

(續(xù))

3.2 GDM 患者平均每日產(chǎn)熱營養(yǎng)素?cái)z入量

GDM 患者每日總能量攝入略低于推薦攝入量，碳水化合物供能比為51.9%、蛋白質(zhì)供能比為14.2%，均略低于推薦供能比例;脂肪供能比為33.9%，所占供能比例偏高。

表2 平均每日產(chǎn)熱營養(yǎng)素?cái)z入量與參考攝入量比較

表3 平均每日非產(chǎn)熱營養(yǎng)素?cái)z入量與參考攝入量比較

表4 平均每日膳食攝入量與推薦攝入量的比較

3.3 GDM 患者平均每日非產(chǎn)熱營養(yǎng)素?cái)z入量

GDM 患者每日非產(chǎn)能營養(yǎng)素的攝入量中，除鉀、維生素E 的攝入量高于推薦攝入量外，其他礦物元素和維生素的攝入量均低于推薦攝入量。

3.4 GDM 患者平均每日膳食攝入量

GDM 患者每日膳食中水果與油脂類的攝入量高于推薦攝入量，其他品種可以達(dá)到推薦攝入量。

3.5 GDM 患者患病相關(guān)因素分析

GDM 患者孕期增重情況與孕期攝入的總能量成正相關(guān)(r=0.157，P ＜0.05)(圖1);糖耐量試驗(yàn)2h 血糖濃度與孕期攝入的總能量成正相關(guān)(r=0.2，P ＜0.05) (圖2);與攝入的脂肪量成正相關(guān)(r=0.17，P ＜0.05)(圖3);糖耐量試驗(yàn)時(shí)空腹血糖濃度與孕前BMI 成正相關(guān)(r=0.209，P ＜0.05)(圖4)。

圖1 孕期攝入總能量與孕期增重的相關(guān)性

圖2 孕期OGTT 2h 血糖與孕期攝入總能量的相關(guān)性

圖3 孕期OGTT 2h 血糖與孕期攝入指肪量的相關(guān)性

圖4 孕期OGTT 空腹血糖與孕前BMI 的相關(guān)性

4 討論

4.1 GDM 患者孕期能量攝入偏低，三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素供能比例不合理

從數(shù)據(jù)分析來看，GDM 患者每日油脂類攝入量為38.7g，供能比例高于30%，說明孕婦進(jìn)食的堅(jiān)果及烹調(diào)用油的攝入量偏多。本研究還發(fā)現(xiàn)，GDM 患者碳水化合物和蛋白質(zhì)供給比例偏低，這與孕婦對(duì)妊娠期間飲食結(jié)構(gòu)的認(rèn)知有一定關(guān)系，部分孕婦認(rèn)為控制主食的攝入量，血糖就不會(huì)升高，導(dǎo)致碳水化合物供能比例偏低，所以在妊娠初期就應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦的宣傳教育，改變低碳水化合物、高脂肪的膳食模式。本研究中GDM 患者飲食中蛋白質(zhì)的供能比例為14.2%，平均每日攝入量為72.1g/d，低于中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)對(duì)于孕期蛋白質(zhì)的推薦攝入量，妊娠期間應(yīng)保證瘦肉、蛋、奶類的攝入，保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入;適量攝入大豆或其制品。

4.2 GDM 患者大部分維生素和礦物元素的攝入量低于推薦攝入量

有資料顯示，45%以上的孕婦患有礦物質(zhì)元素缺乏性疾病，其中缺鐵性貧血最為常見［6］，其次則是鎂、銅、鋅等［7］。有研究表明，強(qiáng)化營養(yǎng)干預(yù)對(duì)控制妊娠期糖代謝異常的婦女的血糖水平有顯著作用［8］。本研究中，GDM 孕婦通過飲食攝入的礦物元素及維生素大多未達(dá)到推薦量。GDM 孕婦通過飲食攝入的鈣只有448mg，建議孕婦多攝入含鈣豐富的食品，如奶和奶制品、蝦皮、芝麻醬等，同時(shí)鼓勵(lì)孕婦多進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，在飲食攝入不足時(shí)可以添加鈣補(bǔ)充劑，以滿足妊娠期間孕婦對(duì)鈣的需求。

孕中期時(shí)，孕婦對(duì)鐵的需要量顯著增加，本研究中GDM 患者通過飲食攝入的鐵和鋅遠(yuǎn)低于推薦攝入量，應(yīng)增加精瘦肉、雞蛋、動(dòng)物肝臟、海產(chǎn)品等動(dòng)物性食品的攝入，保證鐵的攝入量。現(xiàn)在營養(yǎng)素補(bǔ)充劑的宣傳力度很大，部分孕婦把自己的營養(yǎng)需要寄托于補(bǔ)充劑的攝入，但營養(yǎng)素補(bǔ)充劑僅能提供多元維生素和礦物質(zhì)，不提供能量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，這也導(dǎo)致了孕中后期能量攝入的不足。提倡孕婦通過攝入天然食物來加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食，不要夸大營養(yǎng)素補(bǔ)充劑的作用，進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估后，在飲食攝入不足的情況下可適當(dāng)選用。

4.3 GDM 患者飲食中呈現(xiàn)低硒、高維生素E 攝入

本研究中GDM 患者維生素E 的攝入量為19.6mga-TE/d，它作為脂溶性維生素，其攝入水平高可能與飲食中脂肪攝入量高有關(guān)?；加蠫DM 的孕婦飲食中硒的攝入量為15.6μg/d，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于推薦值。硒是人體必需微量元素，與GDM 的發(fā)生有關(guān);另外，硒還參與體內(nèi)脂類的代謝，GDM 孕婦脂肪攝入水平高于推薦值，硒的需要量也相應(yīng)增高，因此可以看出，GDM 孕婦的高維生素E、低硒的飲食攝入可以從側(cè)面反映出高脂肪飲食對(duì)GDM 發(fā)生的影響。

4.4 GDM 患者孕期增重及血糖升高因素分析

研究表明，無論是體重過低或者過高都會(huì)對(duì)母體及胎兒的健康產(chǎn)生影響，孕期體重增加會(huì)影響產(chǎn)婦的分娩方式從而影響新生兒的健康［9］。本研究中GDM 孕婦體重增長與能量攝入成正相關(guān)，可見體重受到膳食中能量的影響。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，OGTT 2h 血糖濃度與孕期攝入的總能量和脂肪量成正相關(guān)，提示在孕28w 前應(yīng)當(dāng)控制總能量及脂肪的攝入量。孕婦應(yīng)避免食用血糖生成指數(shù)高及油脂多的食物，烹調(diào)盡量清淡，保證體重合理增長，降低GDM 發(fā)病幾率。

肥胖者存在多種糖、脂代謝異常［10］，GDM 的患病危險(xiǎn)因素之一為肥胖，且與發(fā)病有一定的相關(guān)性。有文獻(xiàn)報(bào)道:孕前BMI 過高會(huì)增大GDM 的發(fā)病幾率［11］，經(jīng)年齡調(diào)整的GDM 發(fā)病率隨BMI 的增加而增加［12］，與上述研究一致，本研究發(fā)現(xiàn)，OGTT 2h 的血糖濃度與孕前BMI 成正相關(guān)，提示孕前BMI 高的孕婦發(fā)生GDM 的幾率會(huì)増高。因此，對(duì)孕前肥胖的孕婦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做好早期健康教育，合理飲食，防止孕期營養(yǎng)過剩，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，控制孕前體重在合理范圍。

4.5 GDM 患者孕期體重增長過快

有研究表明［13］，孕期體重增長過快是誘發(fā)GDM 的一個(gè)高危因素。陳曉甜等［14］在報(bào)道中指出，孕期體重增長過快會(huì)導(dǎo)致GDM 患者妊娠期高胰島素血癥進(jìn)一步加重，而后者又會(huì)促使孕婦體重迅速增長，形成一種惡性循環(huán)。參考2009 年的《孕期體重增長指南》，并結(jié)合國內(nèi)婦女的體型特點(diǎn)，推薦孕期的平均增重為12.5 kg。本研究中被GDM 孕婦在妊娠30w 前體重增重為11.6 ±3.1kg，增重占推薦整個(gè)孕期增重的92.8%。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，育齡婦女妊娠后，每天活動(dòng)時(shí)間普遍較少，這也是孕期體重增長較多的一個(gè)原因。所以在GDM 的治療中，我們提倡規(guī)律適量的有氧運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)孕婦在進(jìn)餐30min 后先休息20～30min，然后散步30～45 min，維持血糖穩(wěn)定。孕期BMI 和孕期、產(chǎn)時(shí)的體重與新生兒的體重存在一定的相關(guān)性［15］，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為孕前超重或肥胖，孕期體重增長過快，均是導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)超重或肥胖的重要影響因素，而此類孕婦往往存在著不同程度的胰島素抵抗，從而導(dǎo)致血糖水平升高，誘發(fā)GDM 的發(fā)生，增加巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)孕中晚期超重、肥胖、體重增長過多的孕婦，在注重個(gè)性化的營養(yǎng)干預(yù)基礎(chǔ)上，還應(yīng)加強(qiáng)體重指數(shù)管理，根據(jù)患者的孕前BMI、孕期各項(xiàng)代謝指標(biāo)變化等制定出個(gè)性化的體重指數(shù)管理模板，監(jiān)控孕婦孕期體重增長，最大限度地降低各種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

綜上所述，妊娠早期就應(yīng)對(duì)育齡婦女進(jìn)行營養(yǎng)宣教，加強(qiáng)孕婦的自我管理;建立個(gè)人健康檔案，定期進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo);加強(qiáng)孕婦的體重管理，通過營養(yǎng)指導(dǎo)使孕前體重及孕期增重保持在理想范圍，降低妊娠期代謝性疾病的發(fā)病率，改善孕婦及新生兒結(jié)局。

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