馬華林，張欣洲，王康，郭寶春

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腹膜透析患者并發(fā)胸腹瘺5例分析

馬華林，張欣洲，王康，郭寶春

目的 探討腹膜透析患者并發(fā)胸腹瘺的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療與轉(zhuǎn)歸。方法 對(duì)2011年1月—2014年12月收治的腹膜透析并發(fā)胸腹瘺患者5例的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療與轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析。結(jié)果 5例患者均出現(xiàn)胸悶、氣促；影像學(xué)檢查提示中～大量右側(cè)胸腔積液；胸水透明清亮，蛋白定性試驗(yàn)陰性，胸水蛋白定量<25g/L，葡萄糖>40mmol/L，美藍(lán)試驗(yàn)陽性，DPTA試驗(yàn)陽性。確診后經(jīng)抽取胸水、暫停持續(xù)非臥床腹膜透析，其中4例患者最終轉(zhuǎn)為血液透析治療，1例改為間歇性腹膜透析，瘺口愈合后再行維持性腹膜透析。結(jié)論 胸腹瘺有胸腔負(fù)壓消失的臨床特點(diǎn)，用美藍(lán)試驗(yàn)及核素掃描結(jié)合胸水生化成分分析診斷胸腹瘺敏感性高，不良反應(yīng)少。出現(xiàn)胸腹瘺后患者大多轉(zhuǎn)為維持性血液透析，較難再維持腹膜透析治療。

腹膜透析；胸腹瘺；臨床觀察

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.012

腹膜透析幾乎與血液透析同時(shí)正式進(jìn)入臨床，至今已有50多年歷史，腹膜透析患者可在家中自行完成透析，可以正常工作和生活[1，2]。自動(dòng)化腹膜透析和新型腹膜透析液的出現(xiàn)和發(fā)展，更使腹膜透析的治療得到進(jìn)一步的優(yōu)化。腹膜透析在終末期腎功能衰竭患者的治療中占有不可替代的地位，而且將占有越來越重要的地位。自Edward等[3]在1967年首次報(bào)道，腹膜透析并發(fā)胸腹瘺報(bào)道越來越多，且越發(fā)受到廣大腎臟病醫(yī)師及學(xué)者的重視。已有文獻(xiàn)報(bào)道腹膜透析并發(fā)胸腹瘺發(fā)生率在1%～5%[4]，以女性多發(fā)，發(fā)病部位主要以右側(cè)多見[5，6]。胸腹瘺是腹膜透析的重要并發(fā)癥，胸腹瘺的發(fā)生不僅影響到透析效果，還可影響到患者的心肺功能，更嚴(yán)重者可危及患者生命。現(xiàn)對(duì)持續(xù)腹膜透析并發(fā)胸腹瘺患者5例的臨床特征、診斷、治療與預(yù)后，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月—2014年12月深圳市人民醫(yī)院腎內(nèi)科行腹膜透析的慢性腎衰竭尿毒癥期患者332例，并發(fā)胸腹瘺患者5例(1.5%)。其中男1例，女4例；年齡34～68歲，中位年齡51歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎2例，糖尿病腎病1例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，痛風(fēng)性腎病1例，5例患者從發(fā)病到透析4～11年；腹透置管前均未發(fā)現(xiàn)心肺部疾患。患者既往史及家族遺傳史均無特殊。其中1例患者在腹膜透析導(dǎo)管置管術(shù)后第10天行間歇性腹膜透析(IPD)治療時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腹瘺，另4例患者均已行規(guī)律腹膜透析，在行持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)2～5個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腹瘺。

1.2 臨床表現(xiàn) 5例均有因瘺口引起的胸腔和腹腔聯(lián)通以后出現(xiàn)的胸腔負(fù)壓消失造成的一系列特征性臨床癥狀，如胸悶、氣促、咳嗽、呼吸困難、不能平臥等癥狀。腹膜透析超濾量較前明顯下降，體格檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患者單側(cè)呼吸音消失或減弱，

1.3 影像學(xué)檢查 5例患者胸部彩色超聲：右側(cè)胸腔可探及液性暗區(qū)，液面最大深度>30 mm。胸部X線攝片：右側(cè)胸腔可見密度增高影，達(dá)第2～4肋間，提示右側(cè)胸腔中～大量積液，約500～1 000 ml。

1.5 治療及預(yù)后 1例患者于腹透置管術(shù)后第10天行IPD時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腹瘺，遂停用腹透，給予深靜脈置管行臨時(shí)性血液透析，然后行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)，術(shù)后行維持性血液透析治療，并拔除腹透管。1例患者明確診斷胸腹瘺后暫停CAPD治療改為間歇性腹膜透析，補(bǔ)充白蛋白及加強(qiáng)營養(yǎng)支持，2個(gè)月后患者瘺口愈合，繼續(xù)行維持性腹膜透析，目前已隨訪6個(gè)月。維持性腹膜透析患者直接改為臨時(shí)性血液透析3例，隨訪2個(gè)月，血液凈化治療2個(gè)月后瘺口仍存在，并無愈合跡象，因此改為維持性血液透析治療。

2 討 論

腹膜透析最常見的并發(fā)癥有非感染相關(guān)和感染相關(guān)，其中非感染相關(guān)并發(fā)癥有：(1) 腹膜透析導(dǎo)管功能障礙，如導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞等；(2) 腹腔內(nèi)壓力增高所導(dǎo)致的疝、滲漏等；(3) 糖、脂代謝異常；(4) 腹膜功能衰竭；(5) 營養(yǎng)不良、心血管并發(fā)癥、鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥；(6)胸腹瘺。感染相關(guān)的并發(fā)癥包括腹膜透析相關(guān)腹膜炎、出口處感染和隧道感染[8～10]。

胸腹瘺有先天性和后天性2種。先天性胸腹瘺主要是因?yàn)闄M膈胸膜的發(fā)育異常，存在缺損或者裂孔，導(dǎo)致胸腹腔聯(lián)通，常在腹膜透析開始時(shí)發(fā)生大量胸腔積液，由于左側(cè)膈肌有心包覆蓋，所以胸水常發(fā)生于右側(cè)[11]；后天性胸腹瘺患者大多因?yàn)殡跫”∪鯀^(qū)的存在，由于長(zhǎng)期增高的腹腔壓力，使薄弱區(qū)破裂導(dǎo)致胸腹瘺發(fā)生，可于維持性腹膜透析后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為胸腹瘺發(fā)生可能因?yàn)榕咛シ只涣紩r(shí)右肺底與腸道之間隱窩未閉以及心下囊是右側(cè)胸腔與腹腔連通的位點(diǎn)[12]，而WT抑癌基因突變可導(dǎo)致膈肌發(fā)育缺陷[13]。

胸腹瘺的診斷并不難，大部分患者表現(xiàn)為胸腔負(fù)壓消失的臨床特點(diǎn)，如胸悶、氣促及不能平臥等[14]。彩色超聲和X線胸片均可提示胸腔積液，應(yīng)考慮存在胸腹瘺。給予胸水檢查,因?yàn)槌Ｒ?guī)腹膜透析液均為高濃度的葡萄糖，若發(fā)生胸腹瘺則可直接滲漏入胸膜腔導(dǎo)致胸水葡萄糖濃度明顯升高。若胸水中葡萄糖濃度超過同期患者血糖水平的2倍以上應(yīng)該高度懷疑胸腹瘺發(fā)生[15]，有學(xué)者認(rèn)為假如胸水生化檢查時(shí)葡萄糖濃度>40 mmol/L基本上可確診胸腹瘺[16]。將少量無菌亞甲藍(lán)加入到腹膜透析液中，6 h以后抽取胸腔積液，呈現(xiàn)藍(lán)色或淡藍(lán)色，可明確診斷胸腹瘺[17]。3例患者進(jìn)行了核素掃描檢查，檢查結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)胸腹瘺診斷。本組胸腹瘺發(fā)生率為1.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[18，19]。

胸腹瘺是腹膜透析中的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，應(yīng)立即處理。常用措施有：(1)盡快引流胸腔積液，減輕胸腔積液對(duì)肺部的壓迫可短期內(nèi)改善患者的臨床癥狀。(2)改維持性腹透為短期臨時(shí)性血液透析，約50%患者經(jīng)過4～6周后瘺口可以自行愈合，愈合后可行IPD[20]，但是小劑量IPD可能引起透析不充分，需要增加血液透析以達(dá)到透析充分性。(3)胸腔化學(xué)粘連法[21，22]可以通過向胸膜腔內(nèi)注入滑石粉、卡介苗、四環(huán)素或者高滲葡萄糖等物質(zhì)使胸膜粘連達(dá)到閉合胸腔效果，但該法成功率不高，容易復(fù)發(fā)。(4)瘺修補(bǔ)術(shù)，該法可徹底修補(bǔ)瘺口，但是因?yàn)樵摲▽?duì)患者損傷大，對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)要求較高，基礎(chǔ)條件差的患者很難耐受該法[23]。經(jīng)過以上處理，部分患者可以繼續(xù)行腹膜透析。有胸腹瘺行修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的報(bào)道[24]，常常需要行第2次修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于胸腹瘺患者病情反復(fù)者，建議停止腹膜透析，改為血液透析。

綜上所述，盡管胸腹瘺發(fā)生率并不高，但若處理不及時(shí)，可造成較為嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命，臨床一線醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)胸腹瘺的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、治療及其預(yù)后，對(duì)于已經(jīng)確診的胸腹瘺患者，在處理原發(fā)病的同時(shí)應(yīng)針對(duì)胸腔負(fù)壓消失引起的癥狀進(jìn)行有效處置，首先暫停腹膜透析，改為血液透析，并加強(qiáng)營養(yǎng)促進(jìn)患者瘺口愈合，絕大部分病例均可獲得較好預(yù)后。

1 Hori T,Nakauchi M,Nagao K,et al.Laparoscopic-assisted catheter insertion for continuous ambulatory peritoneal dialysis: A case report of simple technique for optimal placement[J].World J Gastrointest Surg,2013,5(10):268-271.

2 Elmahi N,Csongrádi E,Kokko K,et al.Residual renal function in peritoneal dialysis with failed allograft and minimum immunosuppression[J].World J Transplant,2013,3(2):26-29.

3 Edward SR,Unger AM.Acute hydrothorax-a new complication of peritoneal dialysis[J].JAMA,1967,199(11):853-855.

4 Lee MJ,Shin DH,Kim SJ,et al.Sagittal abdominal diameter is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in incident peritoneal dialysis patients[J].PLoS One,2013,8(10):e77082.

5 Lang CL,Kao TW,Lee CM,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery in continuous ambulatory peritoneal dialysis-related ydrothorax[J].Kidney Int,2008,74(1):136.

6 Díaz MR,Del Peso GG,Rodríguez M,et al.Pleuroperitoneal communication in patients on peritoneal dialysis.One hospital's experience and a review of the literature[J].Nefrologia,2011,31(2):213-217.

7 Blake PG,Jain AK,Yohanna S.Biocompatible peritoneal dialysis solutions: many questions but few answers[J].Kidney Int,2013,84(5):864-866.

8 袁紅波,樓季莊.血液透析與腹膜透析改善腎性貧血的臨床觀察[J].疑難病雜志，2011,10(3):183-185.

9 雷玉濤.腹膜透析患者發(fā)生消化道穿孔診治分析[J].臨床誤診誤治，2006,19(1):28-29.

10 張威,呂科力,許佳穎，等.糖尿病終末期腎病腹膜透析充分性的臨床評(píng)估[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006,9(3):254-254.

11 Nisshina M,Iwazaki M,Koizumi M,et al.A case of peritoneal dialysis-related acute hydrothorax,which was sucessfully treated by throacoscopic surgery,using collagen fleece[J].Tokai Exp Clin Med,2011,36(4):91-94.

12 Gagnon RF,Daniels E.The persisting pneumatoenteric recess and the infracardiac bursa: possible role in the pathogenesis of right hydrothorax complicating peritoneal dialysis[J].Adv Perit Dial,2004,20(1):132-136.

13 Cho HY,Lee BS,Kang CH,et al.Hydrothorax in a patient with Denys-Drash syndrome associated with a diaphragmatic defect[J].Pediatr Nephrol,2006,21(12):1909-1912.

14 Lopes Barreto D,Krediet RT.Current status and practical use of effluent biomarkers in peritoneal dialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2013,62(4):823-833.

15 Ueshima Y,Hamashima T,Ikeda E,et al.Thoracoscopic repair of diaphragmatic thinning for pleuroperitoneal communication; report of a case[J].Kyobu Geka,2004,57(10):984-986.

16 王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:2094.

17 陳錦華,謝敏妍.腹膜透析并發(fā)胸腹瘺臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué),2011,31(12):10-11.

18 Song HJ,Kim SM,Lee YM,et al.Is there a difference in the prevalence of gastroesophageal reflux disease between peritoneal dialysis and hemodialysis patients[J].Korean J Gastroenterol,2013,62(4):206-212.

19 Hayat A,Thaneeru P.Rothia mucilaginosa:A rare cause of peritoneal dialysis-related peritonitis[J].N Z Med J,2013,126(1384):118-120.

20 Szeto CC,Chow KM.Pathogenesis and management of hydrothorax complicating peritoneal dialysis[J].Curr Opin Pulm Med,2004,10(4):315-319.

21 陳伊文.腹膜透析并發(fā)胸腔積液的常見原因[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2010,19(2):183-186.

22 Kimura D,Wakimoto T,Kitagawa R,et al.Pleuroperitoneal communication at the beginning of continuous ambulatory peritoneal dialysis; report of a case[J].Kyobu Geka,2009,62(10):928-931.

23 黃揚(yáng)揚(yáng).腹膜透析并發(fā)急性張力性胸腔積液臨床分析[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2007,24(6):653-654.

24 Kimura D,Wakimoto T,Kitagawa R,et al.Pleuroperitoneal communication at the beginning of continuous ambulatory peritoneal dialysis; report of a case[J].Kyobu Geka,2009,62(10):928-931.

Clinical survey on 5 peritoneal dialysis cases complicated with chest abdominal fistula

MAHualin,ZHANGXinzhou,WANGKang,GUOBaochun.

DepartmentofNephrology,ShenzhenPeople'sHospital,theSecondClinicalMedicalCollegeofJinanUniversity,Shenzhen518020,China

Objective To investigate the clinical manifestations, diagnostic methods and treatment of peritoneal dialysis patients with thoracoabdominal fistula.Methods From 2011 January to 2014 December, 5 patients with peritoneal dialysis complicated with thoracic abdominal fistula were enrolled, the clinical manifestations, diagnostic methods and treatment and prognosis of them was analyzed.Results These 5 patients had chest tightness, shortness of breath; imaging revealed a medium to large amount of right pleural effusion; pleural effusion is transparent and clear, protein qualitative test was negative, pleural effusion protein quantitative <25 g/L, glucose >40 mmol/L, methylene blue test is positive, DPTA test revealed positive result. After the diagnosis, by pleural effusion drainage, suspended extraction of continuous ambulatory peritoneal dialysis,4 cases of patients eventually changed to hemodialysis therapy, 1 cases changed to intermittent peritoneal dialysis, after fistula healing, peritoneal dialysis were conti-nued.Conclusion Thoraco-abdominal fistula has the clinical features of intrathoracic negative pressure disappeared, with methylene blue test and radionuclide scan combined with pleural effusion's biochemical component analysis, the diagnosis of thoracic and abdominal fistula revealed high sensitivity, less adverse reaction. After occurred with thoraco-abdominal fistula, most patients changed to maintenance hemodialysis, peritoneal dialysis treatment is difficult to maintain.

Peritoneal dialysis; Thoraco-abdominal fistula; Clinical observation

518020 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/深圳市人民醫(yī)院腎內(nèi)科

2014-10-21)