孫英華，柳忠鋒，劉曉潔

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小腸非霍奇金淋巴瘤病變的超聲表現(xiàn)特點

孫英華，柳忠鋒，劉曉潔

目的 總結(jié)小腸非霍奇金淋巴瘤病變的超聲表現(xiàn)特點。方法 回顧性分析經(jīng)病理證實的小腸非霍奇金淋巴瘤患者11例的聲像圖表現(xiàn)，并與術(shù)后大體病理結(jié)果進行比較。結(jié)果 11例病變發(fā)生于回腸8例，空腸1例，十二指腸2例。病理均為非霍奇金淋巴瘤，其中B細胞型10例，T細胞型1例。大體病理分型：腫塊型8例，浸潤型2例，潰瘍型1例。超聲表現(xiàn)：腫塊型6例，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)實性低回聲包塊，類圓形或不規(guī)則形，邊界較清晰，內(nèi)部回聲較低且不均勻；腸壁增厚型4例，主要表現(xiàn)為小腸壁局限性不均勻增厚，內(nèi)部回聲極低，管腔狹窄，“假腎征”等；非特異性征象1例。結(jié)論 超聲發(fā)現(xiàn)小腸淋巴瘤的病變較方便可靠，但定性診斷和判定大體病理類型有局限性。

非霍奇金淋巴瘤； 小腸； 超聲；病理

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.025

小腸淋巴瘤是發(fā)生于淋巴結(jié)外的腸道原發(fā)性惡性腫瘤，起源于腸壁黏膜下層的淋巴組織，是小腸最常見的惡性腫瘤，占小腸惡性腫瘤的19%～38%[1～5]。其多見于成年人，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)內(nèi)鏡、X線、CT、MR等檢查具有一定的局限性[1～12]，隨著超聲檢查范圍的擴大，其在小腸淋巴瘤的診斷中已顯示出重要性[1，5～8]。現(xiàn)對小腸淋巴瘤的超聲影像特點總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年3月—2013年12月經(jīng)手術(shù)病理證實的小腸淋巴瘤患者11例，其中男8例，女3例，男∶女=2.6∶1，年齡48～79(56.0±8.2)歲，臨床表現(xiàn)：病程0.5～26(5.3±5.6)個月。逐漸加重的腹痛伴惡心納差7例，消化道出血、黑便2例，腹瀉、厭食、消瘦2例；其中4例伴反復低熱。查體：11例均有腹部壓痛，中下腹部觸及包塊、邊界不清6例。實驗室檢查：黑便、大便潛血陽性2例，輕度貧血5例，其他未見異常；CA-199、CEA等腫瘤標志物檢查7例均為陰性。多排螺旋CT檢查3例：表現(xiàn)為腸壁明顯浸潤性增厚伴腸系膜淋巴結(jié)腫大，呈多發(fā)節(jié)段性分布，與有關(guān)文獻描述類似[8～11]。術(shù)前超聲診斷6例提示為“小腸淋巴瘤”，另5例為“腹部包塊，性質(zhì)不確定”。

1.2 超聲檢查方法 采用美國GE-GElogiq7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz或5.0 MHz，上午空腹行腹部掃查，根據(jù)患者條件適當選擇探頭頻率，調(diào)整深度、增益等。

1.3 觀察指標 觀察患者病變部位的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、腸管蠕動情況、與周圍組織關(guān)系、腹腔有無積液等，必要時囑患者少量流質(zhì)飲食，2～4 h后動態(tài)觀察病變腸管的活動度，同時彩色多普勒顯像觀察病變部位的血流分布情況。由2位高年資醫(yī)師按有關(guān)文獻[4，5，8]描述的超聲學分型方法討論確定病變分型，與術(shù)后病理科的細胞學和大體病理結(jié)果對照分析。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生部位 回腸8例(72.7%)，空腸1例(9.1%)，十二指腸2例(18.2%)。

2.2 大體病理病變特點 術(shù)后病理均為非霍奇金淋巴瘤，其中B細胞型10例，T細胞型1例。按照有關(guān)文獻的分類方法[3，5]，術(shù)后大體病理分型：(1)腫塊型8例(72.7%)，表現(xiàn)為腸壁腫塊呈單個或多灶性分布，切面灰白、實性、質(zhì)硬，其中3例腸系膜有較明顯腫大淋巴結(jié)。(2)浸潤型2例(18.2%)：T細胞型1例屬于該分型，病變環(huán)繞腸壁彌漫性增厚，腸壁僵硬，局部管腔狹窄。2例腸系膜淋巴結(jié)均有增大。(3)潰瘍型1例(9.1%)：環(huán)狀增厚的腸壁表面可見不規(guī)則潰瘍形成，深度約3 mm，腸管外腸系膜淋巴結(jié)增大。

2.3 超聲表現(xiàn)特點 按照有關(guān)文獻的分型方法[4，5，8]，11例的超聲表現(xiàn)：(1)腫塊型6例(54.5%)，術(shù)后大體病理證實均屬于腫塊型，回顧診斷符合率100%，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)實性低回聲包塊，邊界清晰，類圓形或不規(guī)則形，內(nèi)部回聲較低且不均勻，部分包塊相互融合，較大的包塊內(nèi)可見條狀血流信號，腫塊形態(tài)較固定(圖1)。其中3例腫塊周圍鄰近腸系膜淋巴結(jié)增大，并伴有腹腔積液。(2)腸壁增厚型4例(36.4%)：術(shù)后大體病理2例為浸潤型，2例為腫塊型，回顧診斷符合率50.0%。主要超聲表現(xiàn)為小腸壁局限性不均勻增厚，管壁正常層次、結(jié)構(gòu)消失，病變內(nèi)部回聲極低，局部腸管狹窄，病變近段腸管蠕動活躍、管腔擴張(圖2)，囑患者飲水400 ml，分別于2、3、4 h后觀察病變腸管，其形態(tài)均無明顯變化，近段腸管擴張，可見內(nèi)容物漂浮，病變腸管橫斷聲像顯示腔內(nèi)條狀或不規(guī)則強回聲分布，似“假腎征”，增厚的腸壁內(nèi)可探及豐富血流信號。其中2例鄰近腸系膜淋巴結(jié)增大。(3)非特異性征象1例(9.1%)：術(shù)后大體病理為潰瘍型，超聲顯示小腸壁呈環(huán)形不均勻增厚或?qū)嵸|(zhì)性腫塊，其內(nèi)部回聲很低，近似無回聲，分布不均，其黏膜面高低不平，表面可見多個潰瘍凹陷形成，腔內(nèi)為條狀或不規(guī)則強回聲分布，形似“假腎征”的腫塊；該處腸腔變窄，腸壁蠕動僵硬或消失，其近端小腸常擴張，伴有不全性梗阻征象，其周圍腸系膜淋巴結(jié)常腫大。

如將病理學的浸潤型與超聲的腸壁增厚型對應(yīng)，則超聲分型與病理分型有高度的一致性(Kappa值0.990 1)，二者分型的構(gòu)成比差異也無統(tǒng)計學意義(χ2=0.243 8，P>0.05)。

圖1 腫塊型,回腸末端腸腔內(nèi)實性低回聲包塊(↓),邊界較清晰,形態(tài)欠規(guī)則,內(nèi)部回聲很低
圖2 浸潤型,回腸局部病變環(huán)繞腸壁彌漫性增厚(↓),局部管腔狹窄,內(nèi)部回聲很低,近段腸管蠕動活躍擴張(?)

3 討 論

小腸淋巴瘤是發(fā)生于淋巴結(jié)外的腸道惡性腫瘤，臨床發(fā)病率較低，對該病有關(guān)診斷經(jīng)驗總結(jié)的多數(shù)文獻病例數(shù)較少[3，5～13]。該病男性發(fā)病多于女性，以非霍奇金淋巴瘤占大多數(shù)，B淋巴細胞來源為主。本組11例病變的發(fā)病部位分布情況、組織病理學結(jié)果與有關(guān)文獻基本一致[1～13]。目前該病的病因尚不明確，可能與免疫缺陷、免疫抑制劑的長期使用、環(huán)境因素、病毒感染、炎性腸病等因素有關(guān)[1,4,5,9,14]。主要癥狀為腹痛、腹瀉、乏力、消瘦、腹部包塊等，可引起不完全性腸梗阻、腸套疊等，當腫塊壓迫腸系膜及淋巴管時可致腹水。80%患者入院前有消瘦、腹部包塊及消化道出血史，總體臨床治療效果及生存率B淋巴細胞型好于T淋巴細胞型，但較霍奇金淋巴瘤要差[4,15]。

目前臨床多采用Dawson等[17]于1961年提出的小腸淋巴瘤的診斷標準：(1)無病理性淺表淋巴結(jié)腫大；(2)胸片無縱隔淋巴結(jié)腫大；(3)末梢血中白細胞計數(shù)及分類正常；(4)腫瘤主要位于小腸或經(jīng)淋巴管侵犯附近的淋巴結(jié)；(5)肝、脾未侵犯。國內(nèi)文獻報道經(jīng)病理證實的病例中也有肝臟轉(zhuǎn)移病灶的存在[5]。回顧本組病例的臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，均符合該病的診斷標準，11例術(shù)前定位診斷符合率100%；但由于對該病的認識不夠，術(shù)前僅有6例超聲檢查提示小腸淋巴瘤，定性診斷符合率僅54.5%；5例患者超聲只做了征象性描述意見，未能提出準確的診斷意見。筆者體會對于術(shù)后病理診斷證實的小腸淋巴瘤，可能在術(shù)前臨床診斷難以完全明確。盡管有所謂診斷標準，目前臨床對小腸淋巴瘤的診斷仍較困難，極易漏診、誤診[1]?？偨Y(jié)原因為以下幾點：(1)發(fā)病率低，醫(yī)師對此認識不足；(2)臨床表現(xiàn)無特異性[1,3，4,9]，臨床醫(yī)師常滿足于常見病的診斷；(3)目前尚無特異性的檢查方法，由于本病大體形態(tài)多變，常有結(jié)節(jié)隆起和多發(fā)潰瘍，各種影像學征象及內(nèi)鏡下表現(xiàn)均無特異性[1]；(4)內(nèi)鏡活檢取材過淺小或組織擠壓變形；(5)僅滿足單次檢查是否發(fā)現(xiàn)病灶，沒有對可疑患者進行多次動態(tài)監(jiān)測；(6)該病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，引起腸外淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率較預(yù)想少，不易聯(lián)想到惡性疾病。

根據(jù)本組小腸淋巴瘤的超聲表現(xiàn)，其應(yīng)與其他幾種疾病相鑒別：(1)Crohn病，是一種非特異性炎性反應(yīng)，常為回腸末端多節(jié)段性受累，范圍較小腸淋巴瘤更廣泛，病變呈跳躍式分布，主要聲像圖表現(xiàn)為腸壁全層增厚，厚度均勻規(guī)則，增厚的程度一般較輕，而小腸淋巴瘤腸壁增厚明顯，但范圍較局限，腸系膜淋巴結(jié)腫大不明顯。(2)腸結(jié)核，多發(fā)于盲腸，病變部位腸壁呈局限性不規(guī)則增厚，回聲減低，病變處腸腔相對變窄，腸蠕動明顯減弱，腸管相互粘連成團，以回盲部明顯，腸系膜淋巴結(jié)多腫大。單純從聲像圖表現(xiàn)二者鑒別較困難，需結(jié)合有無結(jié)核病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查綜合分析。(3)慢性化膿性闌尾炎，主要表現(xiàn)為右下腹回盲部低回聲包塊，發(fā)作時局部壓痛反跳痛明顯，部分患者右側(cè)髂窩探及積液，實驗室檢查白細胞、中性粒細胞多升高，腸管狹窄及腸梗阻癥狀相對較少。(4)婦科腫瘤，對于老年女性患者應(yīng)注意與婦科疾病鑒別，如較大的子宮肌瘤變性、卵巢腫瘤，肌瘤聲像圖表現(xiàn)為實性低回聲團塊，呈圓形或橢圓，較大者內(nèi)部液化呈無回聲，小腸淋巴瘤腫塊形態(tài)多不規(guī)則，內(nèi)部回聲較低不均勻，沿腸管走行，局部腸管狹窄，惡性卵巢腫瘤多伴有腹水、轉(zhuǎn)移及其他婦科癥狀。

小腸淋巴瘤的檢查方法多樣，除了超聲以外包括消化道內(nèi)鏡、CT、MR和核醫(yī)學技術(shù)等，近年分子生物學方面的研究也有新的發(fā)現(xiàn)[18]?？傮w而言各種設(shè)備都能發(fā)現(xiàn)病變，但所見的征象對該病的診斷無特異性[1～13]。腸鏡檢查采用推進式小腸鏡技術(shù)可獲取活檢組織，但其檢查范圍只能到達空腸上段，而小腸淋巴瘤好發(fā)于回腸遠端，因此活檢率并不高[1，8]。最新的膠囊內(nèi)鏡技術(shù)對小腸病變的觀察有了很大進步，但臨床并未廣泛推廣[1，4]。小腸CT掃描在口服陰性對比劑充盈腸腔后獲得薄層斷面圖像，且多排CT能進行三維影像重組，能夠清楚顯示腸壁結(jié)構(gòu)，但不能實時動態(tài)觀察腸管蠕動情況是其不足[1，8～11]。MR和核醫(yī)學設(shè)備發(fā)現(xiàn)病灶較敏感，但定性常較困難[1，13]。超聲檢查無痛無創(chuàng)，性價比較高，特別是腸管外生型腫物在腸鏡和X線鋇餐檢查較難發(fā)現(xiàn)，而超聲檢查可以直接觀察病變腸管的全程，準確測量腸壁的厚度和腫塊的大小及血流分布，同時觀察病變部位與相鄰器官之間的相互關(guān)系，而且對腫大淋巴結(jié)顯示具有較高敏感性，還可以實時動態(tài)觀察腸管的蠕動情況，有關(guān)文獻報道經(jīng)皮超聲引導下穿刺活檢確診小腸淋巴瘤[6]，不僅對小腸淋巴瘤定性和定位診斷具有重要價值，而且在其診斷和鑒別診斷方面具有很大的優(yōu)越性，彌補了其他檢查的不足，為臨床提供有價值的診斷信息，成為臨床重要的診斷手段。盡管本組病例術(shù)后回顧性超聲分型與大體病理分型構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學意義，但考慮樣本較少等因素影響，作者體會超聲觀察病變的不足在于，除了腫塊型以外，其他病理類型的超聲判定可能有局限性。另一方面大體病理學分型中較常見的息肉型在本組和有關(guān)文獻[2～4，8]中例數(shù)均較少，可能與超聲對該型的發(fā)現(xiàn)敏感性差有關(guān)。

對于不明原因的慢性腹痛患者，尤其小腸有局限性壓痛和包塊的情況下，超聲發(fā)現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)局限性小腸區(qū)腫塊或腸壁增厚、狹窄等征象，應(yīng)積極懷疑小腸淋巴瘤的可能。由于原發(fā)性小腸淋巴瘤一般起源于黏膜下濾泡組織，可以向2個方向浸潤又可以向遠處延伸，腫物可在腸管內(nèi)也可在腸管外，腸管可以狹窄亦可增寬，腫物可以融合形成大腫塊，向表面侵犯黏膜時可形成潰瘍，這些都決定其各種內(nèi)鏡所見或影像表現(xiàn)不可能完全一致，所以不能夠把任何一種影像表現(xiàn)當作所謂的“金標準”，以此完全地否定或確定診斷，一定要多方結(jié)合，立體考慮，互補不足[7]。

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264000 山東省煙臺海港醫(yī)院超聲科

柳忠鋒，E-mail:2272114999@qq.com

2014-10-16)