武永生，姚遠(yuǎn)，李東紅，韓麗，李向云，朱紅霞，蘇心鏡

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芬太尼聯(lián)合氟哌利多分時(shí)段穴位注射用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果及對(duì)新生兒的影響

武永生，姚遠(yuǎn)，李東紅，韓麗，李向云，朱紅霞，蘇心鏡

目的 探討芬太尼與氟哌利多混合液(芬氟合劑)分時(shí)段穴位注射用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果及對(duì)新生兒的影響。方法 將90例足月單胎且無妊娠合并癥的產(chǎn)婦，按分娩順序隨機(jī)分為2組，每組45例。觀察組為芬氟合劑分時(shí)段穴位(腎俞及次髎)注射組；對(duì)照組與觀察組相同時(shí)段分別肌肉注射0.9%氯化鈉液2.5 ml。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果，胎兒娩出后觀察新生兒Apgar評(píng)分，并取胎兒臍血行血?dú)夥治?。結(jié)果 鎮(zhèn)痛后，觀察組各時(shí)段VAS評(píng)分均低于對(duì)照組[活躍期分別為(3.6±1.7)分和(7.8±1.7)分，t=11.719，第2產(chǎn)程分別為(3.1±1.4)分和(8.1±1.9)分，t=14.212,P均﹤0.01];2組新生兒Apgar評(píng)分及臍血血?dú)夥治?pH、PO2、PCO2)檢測結(jié)果無顯著性差異(t=0.431、0.280、0.533、0.093,P均>0.05)。結(jié)論 芬氟合劑分時(shí)段穴位注射用于分娩鎮(zhèn)痛效果可靠，能滿足全產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)新生兒無不良影響。

分娩鎮(zhèn)痛；芬太尼；氟哌利多；穴位注射；視覺模擬評(píng)分； 新生兒評(píng)分；血?dú)夥治?/p>

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.024

長期以來，分娩痛一直是世界范圍內(nèi)的一個(gè)重要的健康和社會(huì)課題，有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛的開展與研究已成為國內(nèi)外麻醉與婦產(chǎn)學(xué)界共同關(guān)注的熱點(diǎn)。目前，國內(nèi)外用于臨床分娩鎮(zhèn)痛多采用硬膜外阻滯，由于鎮(zhèn)痛效果確切，曾被推崇為理想的分娩鎮(zhèn)痛法。但該方法必須由專業(yè)的麻醉人員實(shí)施，且鎮(zhèn)痛過程中較常發(fā)生并發(fā)癥，如血壓下降、呼吸抑制等, 均會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒造成一定程度的影響。因此，廣泛開展受到限制。近幾年來，以中醫(yī)針灸學(xué)的經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)的穴位鎮(zhèn)痛方法逐漸應(yīng)用于產(chǎn)科臨床，其鎮(zhèn)痛的有效性和安全性已得到廣大產(chǎn)科醫(yī)生及產(chǎn)婦的認(rèn)可[1]。為提高臨床效果，自2011年12月始，我們采用芬太尼與氟哌利多合劑(芬氟合劑)分時(shí)段穴位注射用于分娩鎮(zhèn)痛取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月—2013月12月在我院產(chǎn)科分娩的初產(chǎn)婦90例，均為孕足月、單胎頭位、無頭盆不稱、ASA I～I(xiàn)I級(jí)，無明顯妊娠并發(fā)癥及心、肺、肝、腎等重要臟器疾病。所有產(chǎn)婦按分娩順序隨機(jī)分為2組，每組45例。觀察組年齡23～36(28.1±5.7)歲；孕周(39.5±1.7)周。對(duì)照組年齡24～38(28.4±6.1)歲；孕周(40.1±1.9)周。2組產(chǎn)婦年齡、孕周等無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組產(chǎn)婦于活躍期前即可選擇雙側(cè)腎俞穴(第2腰椎棘突下，背正中線旁開1.5寸)施行穴位注射。先以5ml注射器，接5cm長的5號(hào)穿刺針，抽取枸櫞酸芬太尼注射液1ml(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，1ml=0.05mg)、氟哌利多0.5ml(北京市永康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，0.5ml=1.25mg)，加0.9%氯化鈉溶液3.5ml(即芬氟合劑)，共5ml備用。患者取側(cè)臥位，確定相應(yīng)穴位，常規(guī)消毒局部皮膚，操作者在選定的腎俞穴處將穿刺針快速刺入皮下，然后捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，當(dāng)獲得滿意針感后即可注入預(yù)先配制的芬氟合劑2.5ml，然后拔出穿刺針，并以無菌干棉球輕壓穿刺針孔，后用膠布固定。對(duì)側(cè)注射方法相同。距產(chǎn)婦首次穴位注藥約3h左右，即第2產(chǎn)程開始時(shí)再選擇雙側(cè)次髎穴(第2骶后孔)注射相同劑量的芬氟合劑各 2.5ml。對(duì)照組與觀察組相同時(shí)段分別肌肉注射安慰劑(0.9%氯化鈉液)2.5ml。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果： 所有產(chǎn)婦均采用視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。以10cm長的視覺模擬尺作為VAS的工具，每1cm代表1分；0端代表無痛，10端代表最劇烈的疼痛。2組產(chǎn)婦均于鎮(zhèn)痛前與鎮(zhèn)痛后的不同時(shí)段，根據(jù)自己不同時(shí)段的疼痛感覺在尺上標(biāo)出疼痛程度的相應(yīng)位置，每1小時(shí)由專職醫(yī)護(hù)人員測定并記錄。然后根據(jù)測定次數(shù)，分別計(jì)算出活躍期及第2產(chǎn)程2個(gè)時(shí)段VAS評(píng)分的均值。

1.3.2 新生兒評(píng)分(Apgar評(píng)分)： 由固定助產(chǎn)人員于胎兒娩出后1min、5min進(jìn)行Apgar評(píng)分。通過觀察皮膚顏色、呼吸、肌張力、刺激反應(yīng)、心率等5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，用以判斷新生兒有無窒息及窒息的程度。

1.3.3 臍血血?dú)夥治觯?2組產(chǎn)婦均于新生兒娩出后，立即以真空抽血管抽取臍靜脈血2ml，應(yīng)用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行分析測定。測定項(xiàng)目包括血漿酸堿度(pH)、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)。

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛效果比較 鎮(zhèn)痛前觀察組與對(duì)照組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鎮(zhèn)痛后觀察組各時(shí)段(活躍期、第2產(chǎn)程)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較分)

注：與鎮(zhèn)痛前比較，aP﹤0.01

2.2 新生兒Apgar評(píng)分 胎兒娩出后1minApgar評(píng)分：觀察組8～10分41例(91.1%)，4～7分4例(8.9%)，平均評(píng)分(8.59±1.78)分；對(duì)照組8～10分40例(88.9%)，4～7分4例(8.9%)，3分以下1例(2.2%)，平均評(píng)分(8.47±1.82)分，2組1minApgar比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.316，P>0.05)。胎兒娩出后5minApgar評(píng)分：觀察組與對(duì)照組分別為(9.27±0.23)分、(9.29±0.21)分，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.431，P>0.05)。

2.3 臍血血?dú)夥治霰容^ 2組新生兒臍血血?dú)夥治?pH、PO2、PCO2)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討 論

分娩過程中所產(chǎn)生的劇烈疼痛對(duì)所有產(chǎn)婦來講都是一個(gè)痛苦的過程，由于受傳統(tǒng)或歷史的種種因素影響，這種難以忍受的疼痛過去常被視為女性一生中必然經(jīng)歷的“自然現(xiàn)象”或“正常過程”而被忽視。多項(xiàng)研究證實(shí)，分娩中的劇痛可導(dǎo)致機(jī)體各種機(jī)能和代謝的改變，并引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌的反應(yīng)，這些改變與反應(yīng)對(duì)母嬰安全均會(huì)造成不利影響。中醫(yī)學(xué)對(duì)此也早有論述，《經(jīng)驗(yàn)奇方·卷下》有云：“產(chǎn)以氣血為主，氣足則易于送胎出門，血足則易于滑胎落地，若忍痛久傷氣而氣不足，下水多則傷血而血不足……”；同時(shí)認(rèn)為分娩過程中子宮收縮、胎頭下降及神經(jīng)牽拉反射均可導(dǎo)致局部組織氣血不通運(yùn)行障礙，經(jīng)脈失養(yǎng)而引起疼痛[2]。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，人們逐漸認(rèn)識(shí)到分娩鎮(zhèn)痛的重要性，“分娩必痛”的傳統(tǒng)觀念已逐漸扭轉(zhuǎn)。如何提高圍產(chǎn)期質(zhì)量，為產(chǎn)婦提供無痛而安全的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，已成為現(xiàn)代人類文明和發(fā)展的趨勢。理想的分娩鎮(zhèn)痛方法應(yīng)具有良好的止痛效果，且對(duì)母體與胎兒的循環(huán)、呼吸無抑制作用，不使分娩過程延長、停滯或?qū)е庐a(chǎn)后出血，產(chǎn)婦應(yīng)保持清醒，運(yùn)動(dòng)不受影響[3]。目前，我國剖宮產(chǎn)率處于不斷上升的現(xiàn)狀，規(guī)范而廣泛地開展分娩鎮(zhèn)痛對(duì)降低剖宮產(chǎn)率也具有積極的意義[4，5]。

表2 2組新生兒臍血血?dú)夥治霰容^

分娩痛緣自子宮肌陣發(fā)性收縮以及胎兒經(jīng)過產(chǎn)道的娩出過程，產(chǎn)道的神經(jīng)支配包括腰叢神經(jīng)和骶叢神經(jīng)。第1產(chǎn)程產(chǎn)痛的形成和傳遞與腰、骶叢神經(jīng)的介導(dǎo)存在密切的關(guān)系。根據(jù)我們多年的臨床觀察及對(duì)眾多產(chǎn)婦分娩后的調(diào)查，分娩痛在第一產(chǎn)程的活躍期開始劇烈。因此，本研究首次的腎俞穴注射藥物則選擇在活躍期之前進(jìn)行。腎俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎俞穴乃是腎之精氣深聚于腰背部的重要部位；解剖學(xué)也證實(shí)，該穴部位的淺層有第1腰神經(jīng)后支外側(cè)皮支，深層有第1腰神經(jīng)后支外側(cè)支通過。當(dāng)氟芬合劑通過穴位注射后，針刺與藥物的聯(lián)合作用能顯著抑制同節(jié)段細(xì)纖維傳入的傷害感受信號(hào)對(duì)脊髓背角投射神經(jīng)元的興奮作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

在第2產(chǎn)程中，多數(shù)產(chǎn)婦的疼痛部位明確地集中在陰道、直腸和會(huì)陰部。因此，當(dāng)?shù)?產(chǎn)程開始前即可進(jìn)行次髎穴注藥。多種中醫(yī)文獻(xiàn)記載，次髎穴位有理氣血通經(jīng)絡(luò)作用，對(duì)腰骶及會(huì)陰部有良好的鎮(zhèn)痛作用[6]。次髎穴注藥后所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)與首次鎮(zhèn)痛效應(yīng)具有一定的疊加作用，使鎮(zhèn)痛效果得以延續(xù)，直至分娩結(jié)束。

芬太尼是人工合成的阿片受體激動(dòng)劑，該藥脂溶性高，鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，不抑制心肌收縮力，對(duì)循環(huán)功能影響輕微，無組胺釋放作用，適用于分娩鎮(zhèn)痛。本研究選擇的病例均為初產(chǎn)婦，她們無分娩經(jīng)歷，對(duì)分娩過程常存在緊張或恐懼心理。氟哌利多是臨床較常應(yīng)用的神經(jīng)安定藥物，與芬太尼聯(lián)合穴位注射，不但增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)也減輕了產(chǎn)婦在分娩過程中的焦慮、緊張情緒，降低了劇烈疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)。

諸多學(xué)者的研究結(jié)果已證實(shí)，單獨(dú)采用針刺方法其鎮(zhèn)痛效果較差，但針?biāo)幗Y(jié)合則可產(chǎn)生協(xié)同作用，顯著增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[7，8]。還有研究證實(shí)，穴位注射不僅能阻滯痛覺的傳導(dǎo)，同時(shí)還能刺激中樞，激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，產(chǎn)生內(nèi)啡肽，其顯著特點(diǎn)表現(xiàn)為起效快，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間長久[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，產(chǎn)時(shí)腹痛是由于胎兒動(dòng)作，致使母體氣血逆亂而成，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛[10]。經(jīng)絡(luò)是人體結(jié)構(gòu)和功能中的重要組成部分，是氣血運(yùn)行的通道。根據(jù)針灸醫(yī)學(xué)的理論和針刺鎮(zhèn)痛的原理，分娩痛也是由于經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢所致，故針刺相應(yīng)穴位或特定部位能激發(fā)相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，通調(diào)相應(yīng)臟腑的氣血，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[11]。另有報(bào)道[12]，穴位注射能使產(chǎn)婦恢復(fù)和保持經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行通暢，協(xié)調(diào)宮體、宮頸及內(nèi)臟功能，消除恐懼和緊張情緒，加強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛的抵抗力和耐受力，最終達(dá)到減輕分娩疼痛、加強(qiáng)宮縮及縮短產(chǎn)程的目的。因此，針?biāo)幗Y(jié)合的方法用于分娩鎮(zhèn)痛具有一定的特點(diǎn)和優(yōu)勢，這將是未來分娩鎮(zhèn)痛研究與推廣的方法之一。

綜上，本研究以芬氟合劑分時(shí)段穴位注射用于分娩鎮(zhèn)痛，通過臨床觀察，證實(shí)該方法操作簡便，臨床效果確切、無明顯并發(fā)癥，且能滿足全產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)新生兒無不良影響。同時(shí)，由于產(chǎn)婦全產(chǎn)程保持清醒狀態(tài)，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，能積極、主動(dòng)地配合和參與分娩過程，使產(chǎn)程縮短，降低了分娩過程中的剖宮產(chǎn)率。

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張家口市科學(xué)技術(shù)與發(fā)展指導(dǎo)項(xiàng)目(No.1321054D)

075100 宣化，河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科(武永生、姚遠(yuǎn)、韓麗、朱紅霞、蘇心鏡)，婦產(chǎn)科(李東紅)；河北沽源縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科(李向云)

2014-09-30)