陳子賢　姜南春　曹淵武　吳曉　施德源

(1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科，上?！?00032；2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院，上?！?01700)

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采用前內(nèi)側擴大入路治療復雜閉合性pilon骨折的療效分析

陳子賢1△姜南春1△曹淵武1吳曉2施德源1

(1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科，上海200032；2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海201700)

摘要目的：評價采用前內(nèi)側擴大入路治療AO/OTA分型C2、C3型復雜閉合性pilon骨折的療效。方法：采用前內(nèi)側擴大入路對23例(25處)脛骨遠端復雜閉合性pilon骨折的患者進行切開復位內(nèi)固定治療。23例中男性18例，女性5例；平均年齡為(43.7±9.0)歲；術前AO分型為C2型11處，C3型14處。記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分等，分析該入路的安全性、適應癥及優(yōu)缺點。結果：平均手術時間為(119.6± 23.6)min，術中出血量為(168±64.4)mL，骨折愈合時間為(12.5±5.4)周。術后12個月及24個月的AOFAS評分分別為(81.9±18.2)分、(79.9±19.5)分。有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，無內(nèi)固定物失效患者。結論：手術治療復雜pilon骨折時，采用前內(nèi)側擴大入路能夠充分顯露脛骨遠端內(nèi)外側柱和關節(jié)面，軟組織并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床效果較為滿意。

關鍵詞Pilon骨折；前內(nèi)側擴大入路；內(nèi)固定治療

pilon骨折是由軸向暴力或包含軸向暴力的復合暴力所致的脛骨遠端負重區(qū)骨折，多累及脛骨遠端水平承重關節(jié)面，可伴腓骨遠端骨折。pilon骨折發(fā)生率占脛骨骨折的3%～10%，占所有類型下肢骨折的1%左右。pilon骨折的損傷機制分為低能量損傷和高能量損傷[1]。前者主要見于老年骨質(zhì)疏松患者，多由旋轉暴力造成；后者較前者多見，是由高能量的軸向暴力造成脛骨遠端關節(jié)面的嚴重損傷，有關節(jié)面的粉碎和壓縮以及軟組織的嚴重損傷，通常伴有腓骨的骨折，其中1/3至1/2的患者為開放性骨折[1]。

目前最常用的pilon骨折分型是Rüedi & Allg?wer分型和AO/OTA分型，通常將Rüedi Ⅲ型骨折或AO/OTA分型中的 C2、C3型骨折稱為復雜的pilon骨折。20世紀70年代，Rüedi等[2]確立的pilon骨折切開復位內(nèi)固定四項治療原則至今仍被廣泛應用，包括：(1)先行復位固定腓骨骨折，恢復小腿力線；(2)復位固定脛距關節(jié)面；(3)植骨充填干骺端骨折部位骨缺損；(4)以解剖鋼板重建固定脛骨遠端與脛骨骨干部位，防止內(nèi)翻畸形。Rüedi等[2]推薦，先從后外側入路固定腓骨，再由前內(nèi)側入路暴露脛骨遠端關節(jié)面后進行固定，這被認為是pilon骨折的經(jīng)典治療方法。然而，對于累及脛骨遠端外側Chaput結節(jié)的復雜pilon骨折患者，普通的前內(nèi)側切口并不能很好地暴露、復位及固定。因此，Assal等[3]在2007年指出，采用擴大前內(nèi)側入路能夠充分暴露整個脛骨遠端關節(jié)面，臨床療效良好。目前在國內(nèi)，關于采用擴大前內(nèi)側入路對pilon骨折進行復位固定的報道很少。本研究回顧分析了25例采用前內(nèi)側擴大入路手術治療復雜閉合性pilon骨折的臨床資料，評價臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年1月—2012年6月，有23例(25處)脛骨遠端復雜閉合性pilon骨折患者在復旦大學附屬中山醫(yī)院及復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院采用前內(nèi)側擴大入路進行復位固定治療，其中男性18例(20處)，女性5例(5處)；年齡31～67(43.7±9.0)歲；隨訪時間24～42(30.6±5.9)個月；致傷原因包括：高處墜落傷11例，車禍外傷12例；合并脊柱骨折3例，骨盆骨折5例，多發(fā)肋骨骨折伴肺挫傷7例，同側腓骨骨折14例(16處)；術前軟組織損傷Tscherne分級1級12處，2級13處；術前AO分型 C2型11處，C3型14處。見表1。

1.2術前處理所有患者均進行延期或分期手術治療。就診后行傷處X線正側位攝片及三維CT掃描，了解骨折情況。待患者生命體征平穩(wěn)后，合并腓骨骨折的患者中9例(11處)采用后外側切口行I期腓骨切開復位內(nèi)固定術，脛骨用外固定支架臨時固定；單純脛骨遠端pilon骨折的患者中有7例(7處)的脛骨用遠端外固定支架臨時固定；其余患者行單純跟骨結節(jié)牽引。臨時固定結束后，轉入高壓氧艙進行高壓氧治療，等待軟組織情況改善后(皮膚皺紋試驗陽性)再次轉入骨科病房進行手術治療。

表1　入選患者的一般資料　(n)

1.3手術方案患者仰臥于手術床，于患側大腿近端置氣囊止血帶，常規(guī)消毒后覆蓋自黏性含碘手術貼膜，不使用驅血帶，僅抬高患肢體位驅血后止血帶充氣。皮膚切口起自內(nèi)踝尖遠端10 mm處，斜形跨過踝關節(jié)內(nèi)側，避免損傷大隱靜脈和伴行的隱神經(jīng)，在踝關節(jié)線體表投影處、于內(nèi)外踝連線中點稍外側以105～110°的鈍角折轉，沿著小腿縱軸脛骨嵴外側約10 mm向近端縱向切開皮膚，根據(jù)骨折線長度確定縱向切口的長度。切開皮下組織，向內(nèi)側剝離全厚軟組織瓣并輕輕牽開，顯露內(nèi)踝前部，打開伸肌支持帶，顯露脛骨前肌腱并盡可能不損傷腱旁膜鞘，在關節(jié)囊和脛骨遠端骨膜表面把前間隔內(nèi)的肌腱和血管神經(jīng)束一起向外側牽開。在踝關節(jié)水平縱向打開關節(jié)囊后即可顯露距骨，于關節(jié)囊附著處擴大剝離并在骨膜下進一步推開可暴露整個踝關節(jié)及骨折部位，向兩側牽開軟組織后可完整顯露內(nèi)踝在內(nèi)的脛骨遠端內(nèi)側柱及包括Chaput結節(jié)在內(nèi)的脛骨外側柱關節(jié)面骨折塊(圖1)。脛骨遠端關節(jié)面骨折塊的復位則按照經(jīng)典的順序，翻開包括Chaput結節(jié)在內(nèi)的前方骨皮質(zhì)或骨折塊，先行Volkmann骨折塊復位并以其作為標志由后向前復位關節(jié)面，在后內(nèi)側骨塊復位后行關節(jié)面游離骨折塊(die-punch)或壓縮骨折塊復位，可用克氏針進行暫時固定或留針永久固定，最后再復位前方骨皮質(zhì)和Chaput骨折塊。關節(jié)面骨折塊復位結束后，則向近端復位干骺端及骨干部骨折，無需解剖復位，但要求恢復肢體的長度和力線。復位完成后，使用雙鋼板固定脛骨遠端骨折，一塊為“L”形解剖鎖定接骨板，放置于前外側；另一塊為脛骨遠端內(nèi)側解剖板或重建鋼板，放置于內(nèi)側。對于干骺端部位的包容性骨缺損，用Wright硫酸鈣注射型人工骨進行充填。復位、植骨、固定結束后，不放置引流，間斷縫合重建伸肌支持帶、皮下組織及皮膚，并使用厚棉墊進行加壓包扎。

1.4術后處理及隨訪術后抬高患肢并進行消腫、鎮(zhèn)痛等對癥處理。術后3 d首次換藥并行X線正側位攝片后，所有患者均再次轉入高壓氧艙進行高壓氧治療。記錄術前等待時間、術中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。術后8、12、24、36周及12、24個月隨訪X線正側位片,評估復位情況及骨折愈合情況。根據(jù)Anglen等[4]制定的標準評估復位情況，優(yōu)：關節(jié)面無縫隙、無臺階、踝穴對稱，恢復正常對線；好：關節(jié)面縫隙、臺階<2 mm，踝穴不對稱<1 mm，恢復正常對線；一般：關節(jié)面縫隙、臺階為 2～4 mm，踝穴不對稱為1～2 mm，最多不超過10°的對線成角畸形；差：關節(jié)面縫隙、臺階>4 mm，踝穴不對稱>2 mm，成角畸形>10°。 術后12、24個月采用AOFAS評分評估患肢功能，80～100分為優(yōu)，60～79分為良，40～59分為可，小于40分為差[5]。

A：皮膚切口；B：切開皮膚皮下組織后，向內(nèi)側剝離全厚軟組織瓣并牽開；C：打開伸肌支持帶及踝關節(jié)囊后可見外側Chaput骨折及距骨(*為Chaput骨折塊，箭頭為距骨)；D：掀開前外側骨折塊后可見沖床樣骨折塊(die-punch fragment)及后柱骨折塊

圖1改良前內(nèi)側擴大切口的入路

2結果

本組患者自受傷到最終進行pilon骨折復位內(nèi)固定的時間為11～19 (12.3±7.5)d。每處復雜pilon骨折的手術時間為85～180 (119.6±23.6)min，每處骨折的術中出血量為100～300 (168±64.4)mL；X線片顯示，復位質(zhì)量優(yōu)9處，好11處，一般2處，差2處。見表1。

骨折的愈合時間為8～38(12.5±5.4)周。術后12個月的AOFAS評分為44～100(81.9±18.2)分；功能評價為優(yōu)13處，良9處，可3處。術后24個月時AOFAS評分為44～100(79.9±19.5)分(功能評價為優(yōu)12處，良10處，可3處。術后24個月時的AOFAS評分較12個月時有下降，但配對t檢驗顯示差異無統(tǒng)計學意義(P=0.18)。見表2。

共有4處骨折出現(xiàn)并發(fā)癥。1處術前為C3型的骨折，術后切口皮膚變黑，寬度2～4 mm，長度30 mm；在高壓氧治療4周后拆線，未出現(xiàn)切口裂開和淺表感染，對功能無明顯影響；術后12個月和24個月時的AOFAS評分均為90分。1處出現(xiàn)傷口部分淺層感染，應用抗生素，感染范圍內(nèi)切口敞開換藥并給予高壓氧治療，傷口在6周時閉合，未累及深層，未更換內(nèi)固定物， 骨折術后AOFAS評分為良(術前分級為C2，術后12個月、24個月AOFAS評分均為73分)。1處術前分級為C3的骨折，術后36周時攝X線片提示骨折仍未愈合，提示延遲愈合，未進行相應處理，9個月隨訪時骨折已愈合。1處骨折術前分級為C3，關節(jié)面復位欠佳，術后出現(xiàn)疼痛不適，考慮為創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎，12個月和24個月時的AOFAS評分均為44分，建議其行踝關節(jié)融合術。23例患者均未出現(xiàn)深部感染，X線片提示所有患者無內(nèi)固定失效及骨折二次移位， 在12個月隨訪時骨折均已愈合。典型病例見圖2。

患者，男性，47歲。因高處墜落致雙側踝關節(jié)疼痛腫脹、功能受限。入院后行X線攝片及CT掃描三維重建，提示雙側pilon骨折，右側為AO/OTA 43-C3型，左側位43-C2型；遂給予雙側外固定支架臨時固定后轉入高壓氧艙行高壓氧治療。12 d后，雙側踝關節(jié)腫脹消退，局部皮膚皺紋試驗陽性，行切開復位人工骨植骨內(nèi)固定術。術中采用前內(nèi)側擴大切口，暴露骨折端，復位后放置前外側及內(nèi)側兩塊鎖定接骨板，術后X線片提示脛骨遠端關節(jié)面復位良好，并再次轉入高壓氧艙治療。A：術前雙側X線正側位片；B：術前三維CT掃描；C：術后即刻X線正側位片；D：術后3個月X線正側位片

圖2　典型的復雜閉合性pilon骨折病例的X線片

3討論

自pilon骨折被發(fā)現(xiàn)和命名后的百余年以來，它一直是骨科手術中的難點之一。手術治療pilon骨折的目的是重建關節(jié)面及踝關節(jié)的機械軸線，同時通過穩(wěn)定的內(nèi)固定使關節(jié)能早期活動，最終恢復活動自如、負重無痛的踝關節(jié)[6]。對于復雜pilon骨折，選擇正確的手術入路是保證骨折復位和固定成功的關鍵之一。目前最常用的是AO/ASIF組織(Association for the Study of Internal Fixation，國際內(nèi)固定研究學會)推薦的前內(nèi)側入路，采用該入路治療脛骨遠端內(nèi)側柱的骨折效果較好，能夠較好地顯露內(nèi)踝及踝關節(jié)內(nèi)側2/3的前方關節(jié)面。但是，對于脛骨遠端外側柱骨折(Chaput骨折塊)，采用該入路時，顯露和復位較為困難[7]。另一個被一些學者稱為“萬能切口”的入路是前外側入路[8-9]，通過該入路可以顯露腓骨、脛骨遠端外側2/3的踝關節(jié)面，便于進行腓骨骨折的固定，適用于B型骨折前方和前外側骨折塊的復位和固定，同時可復位固定前側和(或)前外側的B型骨折；對于C型骨折，則主要適用于脛骨遠端外側柱損傷的病例以及因外翻畸形而需要在脛骨外側安放支撐鋼板的病例。但是，前外側入路不能很好地顯露內(nèi)側柱，不適用于內(nèi)側柱粉碎、內(nèi)踝肩部壓縮或內(nèi)翻畸形的pilon骨折。2007年，Assal等[3]報告將前內(nèi)側擴大入路應用于pilon骨折。該入路可以完全暴露脛骨遠端的內(nèi)、外側柱，并可按照骨折線的長度向脛骨近端延長，同時可以提供置放鋼板所需的內(nèi)側、外側和(或)前方的空間，非常適合于復雜的AO/OTA-43 B和C型 pilon 骨折。目前，國內(nèi)尚較少應用該入路。本研究對所有的C2、C3型骨折均采用了前內(nèi)側擴大入路，術中對于脛骨遠端內(nèi)外側柱關節(jié)面的暴露非常充分，并且均應用雙鋼板對骨折進行固定，利于術后早期康復鍛煉。不過，較大的顯露范圍尚不知是否會影響傷口愈合。Assal等[3]報道，采用前內(nèi)側擴大入路手術的21例pilon骨折患者，均未出現(xiàn)感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。本研究中23例(25處)復雜pilon骨折患者中，傷口軟組織并發(fā)癥發(fā)生率為8%(2/25)；1處出現(xiàn)傷口淺層感染，1處局部切口邊緣皮膚變黑，經(jīng)過治療后未對內(nèi)固定物和術后功能造成不良影響。

切口的選擇及術后軟組織的并發(fā)癥與手術的時機有著密切的關系[10-11]。通常在pilon骨折后伴隨炎性反應高峰出現(xiàn)的腫脹發(fā)生在外傷后的12～24 h，皮內(nèi)的水腫高峰發(fā)生在創(chuàng)傷后12～36 h。基于上述情況，同時考慮到改良前內(nèi)側擴大切口的暴露范圍較廣，我們建議按照分期或延期手術的原則，通過應用外固定支架或進行跟骨結節(jié)牽引先維持大體對線復位并穩(wěn)定骨折部位，此舉也有利于消除局部損傷部位的水腫；等2周左右局部皮膚皺紋試驗陽性后再進行最終的內(nèi)固定(必要時植骨)手術治療。此外，目前的研究[12-13]認為，高壓氧治療能有效地緩解包括pilon骨折在內(nèi)的脛腓骨骨折的腫脹，改善手術前后創(chuàng)傷部位軟組織的血供情況；這可能也是本組病例中軟組織并發(fā)癥較少以及發(fā)生軟組織并發(fā)癥后依然能夠獲得較為滿意的療效的原因之一。

對于切開復位腓骨的時機，目前仍有爭議?；贏O/ASIF(國際內(nèi)固定研究學會)的原則，在用外固定支架固定時同期行腓骨的切開復位內(nèi)固定，由于通常情況下脛骨遠端前外側Chaput骨折塊與腓骨相連，一旦腓骨復位后Chaput骨折即回到接近解剖位置[6,14]。然而，有學者[3,14]發(fā)現(xiàn)，一旦腓骨復位不佳，會給二期治療Pilon骨折時的復位帶來困難，或可能造成脛骨的畸形愈合或者不愈合。因此，他們建議對于腓骨骨折，也應延遲固定。本研究中，我們根據(jù)三維CT圖像中腓骨的骨折類型及Chaput骨折塊是否與腓骨相連而判斷是否進行I期腓骨固定；如腓骨骨折較為簡單且Chaput骨折塊與腓骨相連，則進行I期固定；反之，則腓骨與Pilon骨折一起固定。

綜上所述，對于復雜的C2、C3型閉合pilon骨折而言，選擇前內(nèi)側擴大切口，能夠充分暴露及固定脛骨遠端內(nèi)外側柱和關節(jié)面，容易得到較好的復位及固定，臨床療效滿意。此外，高壓氧治療可改善軟組織條件，降低切口相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

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Efficacy Analysis of Anteromedial Extensile Approach in the Treatment of Complicated Closed Pilon Fractures

CHENZixian1△JIANGNanchun1△CAOYuanwu1WUXiao2SHIDeyuan1

1.DepartmentofOrthopedicSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China; 2.DepartmentofOrthopedicSurgery,QingpuBranchofZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201700,China

AbstractObjective： To evaluate the efficacy of anteromedial extensile approach in the treatment of complicated closed pilon fractures classified as type AO/OTA C2 or C3. Methods： Twenty-three patients, who suffered from complicated closed pilon fractures of distal tibia(25 lesions), underwent open reduction and internal fixation with anteromedial extensile approach. Among the 23 patients, there were 18 males and 5 females, with mean age of (43.7±9.0) years. According to AO classification, there were 11 lesions of type C2 and 14 lesions of type C3. Operating time, blood loss, time of fracture healing, situation of complications, and American Orthopedic Foot&Ankle Society(AOFAS) score were recorded, so as to analyze the safety, the indication, and the pros and cons of this approach. Results： The average operating time was (119.6±23.6)min. The intraoperative blood loss was (168±64.4) mL. And the time of fracture healing was (12.5±5.4)weeks. The AOFAS scores were 81.9±18.2 and 79.9±19.5 at 12 month and 24 month after surgery, respectively. Four cases of complications were observed, and there was no patient with invalid internal fixation. Conclusion： During the surgical treatment of complicated closed pilon fractures, the anteromedial extensile approach allows complete access to the medial and lateral column of distal tibia and the articular surface, so that the incidence rate of soft tissue complications was low and the clinical efficacy was satisfactory.

Key WordsPilon fractures;Anteromedial extensile approach;Internal fixation

中圖分類號R683.42

文獻標識碼A

通訊作者施德源，E-mail：shi.deyuan@zs-hospital.sh.cn

△陳子賢和姜南春對本文有同等貢獻，為共同第一作者。

·論著·