潘蓀　王春生　洪濤　丁文軍　夏利民

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科，上?！?00032)

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·論著·

70歲以上老年患者行bio-Bentall手術(shù)的中期療效分析

潘蓀王春生洪濤丁文軍夏利民

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科，上海200032)

摘要目的：評(píng)價(jià)在70歲以上老年患者中應(yīng)用自制生物瓣帶瓣復(fù)合管道行bio-Bentall手術(shù)的安全性。方法： 回顧2006年3月—2014年6月23例行主動(dòng)脈根部替換手術(shù)的70歲以上患者的臨床資料，比較應(yīng)用自制生物瓣帶瓣復(fù)合管道與市售的機(jī)械瓣帶瓣管道的手術(shù)療效。結(jié)果：23例患者中15例應(yīng)用生物瓣帶瓣復(fù)合管道(生物瓣組)，8例應(yīng)用機(jī)械瓣帶瓣管道(機(jī)械瓣組)。23例患者全部獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間(36.04±35.01)個(gè)月。兩組均無(wú)院內(nèi)死亡病例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：70歲以上患者應(yīng)用自制生物瓣帶瓣復(fù)合管道行bio-Bentall手術(shù)與應(yīng)用市售的機(jī)械瓣帶瓣管道行Bentall手術(shù)的近中期療效相近，自行縫制支架生物瓣人工血管復(fù)合管道的可行性和安全性較好，是行生物瓣主動(dòng)脈根部置換的較理想的選擇。

關(guān)鍵詞主動(dòng)脈根部置換；帶瓣管道；生物瓣；主動(dòng)脈瓣

1968年，Bentall和De Bono[1]首次報(bào)道應(yīng)用機(jī)械瓣和人工血管組成的帶瓣管道進(jìn)行主動(dòng)脈根部替換手術(shù)。這種方法目前已成為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，被廣泛采用，尤其在年輕患者中，其安全性和耐久性得到普遍認(rèn)可。但是，應(yīng)用機(jī)械瓣帶瓣管道后，患者終生需要抗凝治療，增加了發(fā)生出血或血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，部分年輕患者不愿應(yīng)用機(jī)械瓣。另外，越來(lái)越多的老年患者需要應(yīng)用生物瓣帶瓣管道行主動(dòng)脈根部替換手術(shù)。由于生物瓣帶瓣管道的獲得較為困難，一些學(xué)者在主動(dòng)脈根部替換手術(shù)中用生物瓣和人工血管自行縫制成帶瓣復(fù)合管道[2-3]。本研究通過(guò)比較應(yīng)用自制生物瓣帶瓣復(fù)合管道與市售的機(jī)械瓣帶瓣管道在70歲以上老年患者中行主動(dòng)脈根部替換手術(shù)的療效，評(píng)價(jià)應(yīng)用自制生物瓣帶瓣復(fù)合管道行bio-Bentall手術(shù)的安全性。

1資料與方法

1.1一般資料選取2006年3月—2014年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科行主動(dòng)脈根部替換手術(shù)的70歲以上的患者23例，其中男性18例，女性5例；平均年齡(72.26±2.28)歲；歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE Ⅱ)評(píng)分為(8.15±4.65)%。因部分患者要求應(yīng)用機(jī)械瓣，所以15例應(yīng)用生物瓣帶瓣復(fù)合管道(生物瓣組)，8例應(yīng)用機(jī)械瓣帶瓣管道(機(jī)械瓣組)。

1.2外科技術(shù)手術(shù)在全麻、中度低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行。由胸骨正中切口進(jìn)胸，在升主動(dòng)脈、右心房插管建立體外循環(huán)(對(duì)于升主動(dòng)脈病變部位接近主動(dòng)脈弓者，選用股動(dòng)脈插管)，降溫至中度低溫，阻斷升主動(dòng)脈，切開(kāi)升主動(dòng)脈瘤，經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口注停搏液，在心臟表面放置冰屑以降溫，術(shù)中經(jīng)冠狀靜脈竇間斷逆行灌注以保護(hù)心肌。切除主動(dòng)脈瓣葉，用測(cè)瓣器測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，以便于選取合適的帶瓣管道。生物瓣組應(yīng)用自行縫制的帶瓣管道，選擇Edwards豬瓣或Medtronic豬瓣、英國(guó)Vascutec公司或法國(guó)Intervascular公司的人工血管，用4-0 prolene縫線連續(xù)縫合，制成帶瓣管道。機(jī)械瓣組應(yīng)用美國(guó)SJM公司的帶瓣管道。用雙頭針褥式帶墊片間斷縫合瓣環(huán)，將其下推至主動(dòng)脈瓣環(huán)位置后打結(jié)。將左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口連同周圍小片主動(dòng)脈壁呈紐扣狀游離。用電燒灼器在左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口相對(duì)應(yīng)的人工血管上各作一直徑約10 mm的圓孔， 用4-0 prolene縫線連續(xù)縫合，分別將左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口與人工血管吻合。最后，修剪人工血管至合適的長(zhǎng)度，用連續(xù)縫合法吻合人工血管與升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端。徹底排氣，開(kāi)放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳，復(fù)溫至37℃，待循環(huán)穩(wěn)定后逐步停止體外循環(huán)。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)前一般資料及超聲心動(dòng)圖參數(shù)的比較兩組的一般資料及超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較，除性別構(gòu)成比外，其他差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2術(shù)中情況手術(shù)結(jié)合病理檢查證實(shí)，23例患者中主動(dòng)脈夾層2例，退行性變14例，主動(dòng)脈瓣二葉式畸形6例，馬方綜合征1例。23例患者的體外循環(huán)時(shí)間為(123.61±35.29)min，其中生物瓣組體外循環(huán)時(shí)間(111.8±47.23)min，機(jī)械瓣組體外循環(huán)時(shí)間(145.75±43.58)min，P<0.05；總體主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(75.26±20.87)min，生物瓣組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(65.87±24.75)min，機(jī)械瓣組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(92.88±22.56)min，P<0.01。機(jī)械瓣組有1例患者行升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合時(shí)深低溫停循環(huán)36 min。見(jiàn)表2。

表1　兩組術(shù)前一般資料及超聲心動(dòng)圖參數(shù)的比較 (n,%)

注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)；NYHA ：紐約心臟病協(xié)會(huì)；EuroSCORE：歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)

2.3術(shù)后隨訪23例患者全部得到隨訪，平均隨訪時(shí)間(36.04±35.01)個(gè)月。兩組均無(wú)院內(nèi)死亡患者。23例患者的機(jī)械通氣時(shí)間為(53.87±59.00)h，住院時(shí)間為(22.26±9.84) d，住ICU時(shí)間為(5.30±4.80) d。兩組住院期間的相關(guān)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

出院后隨訪期間，生物瓣組中有1例患者于術(shù)后2個(gè)月、尚在服用華法林期間發(fā)生腦血管意外，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后2個(gè)月時(shí)因感染出現(xiàn)瓣周漏，故再次手術(shù)，行主動(dòng)脈根部置換，1周后出院，術(shù)后3個(gè)月時(shí)猝死，原因不明；1例患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)因縱隔感染引起吻合口破裂出血而死亡。機(jī)械瓣組中1例患者于術(shù)后18個(gè)月時(shí)猝死，原因不明。

表2　兩組的病因診斷及手術(shù)情況　(n,%)

表3　兩組住院期間的相關(guān)資料比較　(n,%)

3討論

在主動(dòng)脈瓣手術(shù)的臨床決策中，為了消除升主動(dòng)脈病變的威脅以及降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，常主張積極處理升主動(dòng)脈近端的病變。目前，在年輕患者中應(yīng)用機(jī)械瓣帶瓣管道行主動(dòng)脈全根置換術(shù)的效果與僅行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相似[4-5]。然而，對(duì)于行主動(dòng)脈瓣手術(shù)的老年患者，即使升主動(dòng)脈有病變，由于預(yù)期壽命有限，考慮到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，行主動(dòng)脈全根置換術(shù)的手術(shù)指征應(yīng)更為嚴(yán)格。毋庸置疑，與主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相比，主動(dòng)脈全根置換術(shù)更復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。此外，用生物瓣人工血管帶瓣復(fù)合管道行主動(dòng)脈全根置換術(shù)后，可能出現(xiàn)因生物瓣的退行性變而需再次手術(shù)以將整個(gè)復(fù)合管道置換的情況，這給外科醫(yī)師帶來(lái)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。對(duì)于應(yīng)用生物瓣帶瓣血管移植物的患者，由于在后期生物瓣發(fā)生退行性變的同時(shí)往往伴有主動(dòng)脈壁鈣化，所以也同樣需要更換整個(gè)帶瓣管道[6]。其實(shí)，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，應(yīng)用生物瓣帶瓣管道行主動(dòng)脈全根置換術(shù)與單純生物瓣主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相近[7]。

近年來(lái)，由于我國(guó)人口老齡化加劇，需要行主動(dòng)脈根部置換術(shù)的老年患者的數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)，加之部分年輕患者對(duì)生活質(zhì)量的要求提高，使得生物瓣帶瓣管道的需求量不斷增加。選擇生物瓣帶瓣管道的最大優(yōu)勢(shì)在于避免了抗凝治療，減少了抗凝和血栓并發(fā)癥，有助于提高患者的生活質(zhì)量。生物瓣帶瓣管道包括自體生物瓣帶瓣管道、同種生物瓣帶瓣管道、異種生物瓣帶瓣管道以及有支架或無(wú)支架生物瓣和人工血管整合在一起的復(fù)合管道等，它們各有優(yōu)缺點(diǎn)。自體生物瓣帶瓣管道即把自體肺動(dòng)脈根部移植到主動(dòng)脈根部，其最大優(yōu)點(diǎn)是移植物可以適應(yīng)患者自身的生長(zhǎng)，尤其適用于兒童；主要缺點(diǎn)是手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大。同種生物瓣帶瓣管道與異種生物瓣帶瓣管道的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)均較好，但是易于鈣化，而且管道長(zhǎng)度有限，尤其在需要半弓置換時(shí)受到限制。無(wú)支架生物瓣和人工血管整合在一起的生物瓣人工血管復(fù)合管道，比有支架瓣膜的血流動(dòng)力學(xué)特性更好而且便于止血[8]。一旦生物瓣失去功能，可在人工血管內(nèi)置換主動(dòng)脈瓣，而無(wú)需置換整個(gè)帶瓣管道，故適合在較年輕的患者中應(yīng)用[9]。但是，以上這些產(chǎn)品最大的局限是獲得困難。所以絕大部分的生物瓣主動(dòng)脈根部置換術(shù)需要在手術(shù)過(guò)程中手工將支架生物瓣與人工血管縫制成帶瓣管道，不僅增加了主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，還易出現(xiàn)人工瓣膜與人工血管縫合處出血的問(wèn)題，存在瓣膜和人工血管縫合處破裂和遠(yuǎn)期假性動(dòng)脈瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本研究比較了應(yīng)用自制生物瓣帶瓣復(fù)合管道行bio-Bentall手術(shù)和應(yīng)用市售的機(jī)械瓣帶瓣管道行Bentall手術(shù)的效果，雖然病例數(shù)較少，沒(méi)有隨機(jī)化，但是兩組的術(shù)前資料有可比性。兩組均無(wú)手術(shù)死亡患者。雖然術(shù)中縫制生物瓣帶瓣復(fù)合管道會(huì)延長(zhǎng)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，但實(shí)際上連續(xù)縫合生物瓣和人工血管的時(shí)間不超過(guò)3 min，對(duì)于總體的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(約60 min)的影響有限。不過(guò)，縫合時(shí)需仔細(xì)、均勻，以人工血管直徑比瓣膜外徑大3 mm為宜，以免縫合處出血。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機(jī)械瓣組中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間反而比生物瓣組長(zhǎng)，原因是機(jī)械瓣組中主動(dòng)脈有2例同時(shí)行二尖瓣成形手術(shù)而增加了手術(shù)時(shí)間。

雖然本研究中兩組的近中期療效相似，但應(yīng)用生物瓣帶瓣管道能避免抗凝治療，有助于提高患者的生活質(zhì)量，尤其適用于70歲以上的老年患者，因?yàn)槔夏昊颊咭虬昴なスδ苄柙俅问中g(shù)的可能性很低[11]，即使出現(xiàn)，也有可能通過(guò)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)解決。但是，對(duì)于主動(dòng)脈根部置換時(shí)選擇何種生物瓣帶瓣管道，目前尚無(wú)定論。本研究表明，自行縫制無(wú)支架生物瓣人工血管復(fù)合管道的可行性和安全性均較好，是目前行生物瓣主動(dòng)脈根部置換術(shù)的較理想選擇。

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Midterm Outcomes of Bio-Bentall Procedure in Patients over 70 Years Old

PANSunWANGChunshengHONGTaoDINGWenjunXIALimin

DepartmentofCardiacSurgery,ZhongshanHospital，F(xiàn)udanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To assess the safety of bio-Bentall procedure with a handsewn composite bioprosthetic graft in the patients over the age of 70 years. Methods:From March 2006 to June 2014, 23 patients over 70 years underwent aortic root replacement (Bentall procedure) with either a mechanical or a biological valve conduit. Early and midterm results were analyzed in patients undergoing aortic root replacement with two different kinds of grafts. Results: All of the 23 patients with either a mechanical (n=8) or a biological (n=15) valve conduit were followed-up. Averaged follow-up time was (36.04±35.01) months. There was no in-hospital mortality, and the incidence of postoperative complications were not significantly different between the two groups. Conclusions: This study suggests that the early and midterm results were not significantly different between aortic root replacement with either a mechanical or a biological valve conduit. Handsewn composite bioprosthetic graft is feasible and safe and can therefore be recommended for patients over the age of 70 years.

Key WordsAortic root replacement；Valve composite graft；Biological valve prosthesis；Aortic valve

中圖分類號(hào)R654.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

基本項(xiàng)目：“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃(編號(hào)：2011BA11B20)