張斌青，王軍輝，郭會(huì)利，劉玉珂，李培嶺，秦慶廣，張 敏

（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院影像中心，河南 洛陽(yáng) 471002）

冷、熱療法是臨床治療骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病的常用方法，其目的是通過(guò)冷或熱作用于人體局部或全身，達(dá)到止血、止痛、消炎、退熱和增進(jìn)舒適的目的［1-4］。但目前尚無(wú)一種能為冷或熱治療選擇提供客觀指導(dǎo)依據(jù)的方法，臨床多是經(jīng)驗(yàn)選擇，有時(shí)在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)相反的作用。本研究對(duì)表現(xiàn)為高溫的紅外熱圖進(jìn)行分型總結(jié)，旨在探討其分型及對(duì)冷熱治療選擇的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年12月至2014年6月325例骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病患者，其中男169例，女156例；年齡 13～76歲，平均（39.54±3.56）歲。 325例中，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎86例，脊柱關(guān)節(jié)病75例，背肌筋膜炎41例，關(guān)節(jié)撞擊綜合征34例，骨壞死39例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎22例，踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎21例，肩周炎4例，胸鎖關(guān)節(jié)炎2例，胸鎖乳突肌炎1例。

1.2 儀器與方法 采用臺(tái)灣漢唐公司生產(chǎn)的SP-9000醫(yī)用紅外熱像儀，空間分辨率為1 mrad，測(cè)溫范圍為10～40℃，最小解析溫差為0.05℃。在無(wú)空氣對(duì)流、無(wú)陽(yáng)光直接照射的屏蔽室內(nèi)采集圖像，室溫保持在24～25℃，相對(duì)濕度在40%～60%。受試者前1 d晚上禁止酗酒、吸煙、服藥及熬夜等。檢查前受試者裸露采集圖像部位在恒溫室內(nèi)靜坐5～10 min，距紅外攝像機(jī)鏡頭2.5 m處攝取規(guī)定體位的標(biāo)準(zhǔn)熱成像圖，對(duì)采集熱像圖進(jìn)行存儲(chǔ)、編輯、圖像處理。冷療用的材料是經(jīng)過(guò)冰箱內(nèi)預(yù)冷處理（0～5℃冷藏）30 min的冰袋，冷療時(shí)間為每日2次，相隔時(shí)間4 h，每次20 min，7 d為1個(gè)療程。熱療主要是中醫(yī)熱熏蒸和紅外線熱治療，每日2次，相隔時(shí)間為4 h，每次30 min，7 d為1個(gè)療程；冷熱交替治療為先冷療20 min，4 h后熱療30 min，7 d為1個(gè)療程。治療過(guò)程和療程結(jié)束后，觀察患者疼痛和臨床癥狀改善程度，如疼痛減輕、癥狀改善，判斷為有效，如疼痛加重、癥狀無(wú)改善，判斷為無(wú)效。

1.3 圖像分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 根據(jù)紅外熱像圖的色彩分布與形態(tài)比較分析病變部位、病變范圍。高溫充血型，病灶主體高溫，但邊界不清；高溫淤血型，病灶主體為高溫，但邊界相對(duì)清晰；高溫混合型，病灶主體為高溫，病灶邊界部分清晰，部分不清晰。采用機(jī)器自帶軟件測(cè)量病灶溫度，數(shù)據(jù)用SPSS17.0軟件進(jìn)行方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

325例患者中，高溫充血型72例，紅外熱圖表現(xiàn)為病灶區(qū)主體為均勻紅色，周圍依次為黃色、黃色與綠色過(guò)渡帶，過(guò)渡帶之間存在交叉，不能明確分界（圖1）。其中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎18例，脊柱關(guān)節(jié)病16例，背肌筋膜炎11例，關(guān)節(jié)撞擊綜合征7例，骨壞死4例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例，踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5例，肩周炎2例，胸鎖乳突肌炎1例，胸鎖關(guān)節(jié)炎1例。

高溫淤血型127例，紅外熱圖表現(xiàn)為病灶區(qū)主體為紅色，邊界相對(duì)清晰，周圍無(wú)明顯的色階混雜存在（圖2）。其中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎32例，脊柱關(guān)節(jié)病29例，背肌筋膜炎18例，關(guān)節(jié)撞擊綜合征13例，骨壞死11例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎9例，踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎12例，肩周炎2例，胸鎖關(guān)節(jié)炎1例。

高溫混合型126例，病灶主體為紅色，但其內(nèi)存在淺黃色區(qū)，兩者邊界清或不清，局部邊界清晰，局部邊界不清晰（圖3）；其中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎36例，脊柱關(guān)節(jié)病30例，背肌筋膜炎12例，關(guān)節(jié)撞擊綜合征14例，骨壞死24例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例，踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4例。

高溫充血型72例，平均溫度（33.43±0.45）℃；高溫淤血型127例，平均溫度（33.41±0.35）℃；高溫混合型126例，平均溫度（33.38±0.32）℃。三型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

72例高溫充血型先冷療7 d、后熱療7 d；127例高溫淤血型熱療7 d；126例混合型冷熱交替治療7 d。療程結(jié)束后所有患者癥狀、體征均明顯改善，治療中間無(wú)疼痛出現(xiàn)，有效率為100%。

3 討論

溫度可以反映人體的病理生理狀態(tài)，正常人體溫度維持穩(wěn)定，當(dāng)人體組織內(nèi)代謝、血液循環(huán)及神經(jīng)功能狀態(tài)發(fā)生變化時(shí)，導(dǎo)致相應(yīng)部位溫度發(fā)生變化，這種變化通過(guò)人體體表溫度變化表現(xiàn)出來(lái)。紅外熱成像能客觀記錄這種改變，為某些疾病的診斷、鑒別診斷、療效觀察以及選擇治療方案等提供客觀依據(jù)［5-9］。影響人體溫度的主要因素是血管擴(kuò)縮程度和組織代謝快慢，血管擴(kuò)張或組織代謝快，溫度升高，反之溫度降低，其中血管擴(kuò)張或收縮起決定作用，因?yàn)榻M織代謝增高的前提必須是血運(yùn)豐富。因此，可從血供豐富程度解釋病灶區(qū)的紅外熱圖，既往研究［10-13］也顯示，動(dòng)脈血供豐富的病灶表現(xiàn)為高溫，如惡性腫瘤和急性炎癥等；動(dòng)脈血供差的病灶表現(xiàn)為低溫，如良性腫瘤、慢性炎癥等。筆者前期研究［14］顯示，對(duì)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病高溫病灶區(qū)進(jìn)行冰敷降溫干預(yù)，部分患者的溫度恢復(fù)快，部分患者溫度恢復(fù)慢，部分患者溫度恢復(fù)速度介于兩者之間，因此推論表現(xiàn)為高溫紅外熱圖的病理生理過(guò)程并不完全一致。冰敷雖可幫助分析紅外熱圖的病理生理，但由于其操作難度大，并不是身體任何部位都可進(jìn)行冰敷干預(yù)，因此筆者試圖從熱圖形態(tài)、邊界清晰度進(jìn)行分型，并對(duì)冷熱治療選擇的指導(dǎo)作用做初步探討。

圖1 女，31歲，強(qiáng)直性脊柱炎。紅外熱圖顯示脊柱區(qū)條形高溫，溫度邊界不清，存在明顯過(guò)渡帶，符合高溫充血型改變 圖2 男，53歲，腰背肌筋膜炎。紅外熱圖顯示腰骶區(qū)溫度明顯升高，邊界清，符合高溫淤血型改變 圖3 男，59歲，腰椎小關(guān)節(jié)撞擊。紅外熱圖顯示患者腰骶區(qū)溫度明顯升高，病灶部分邊界清，部分不清，符合高溫混合型改變

炎癥是具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)，血管反應(yīng)是炎癥過(guò)程的中心環(huán)節(jié)［15-16］。組織炎癥處于急性期或慢性期急性發(fā)作，組織充血，此期病灶往往邊界不清，病灶主體充血豐富，周圍依次減低。紅外熱圖的表現(xiàn)與炎癥病理生理相符合，病灶主體為高溫區(qū)，病灶周緣溫度減低，但不能截然分界，存在相互交替現(xiàn)象。此期治療的目的是減輕局部充血或出血，控制炎癥擴(kuò)散，減輕組織腫脹和疼痛，適宜冰療。此期的72例患者先行冰敷治療，后行熱療，均能達(dá)到滿意療效，進(jìn)一步驗(yàn)證了紅外熱像分型的正確，此期可視為高溫充血型。當(dāng)紅外熱圖表現(xiàn)為無(wú)明顯的溫度過(guò)渡帶、邊界清晰時(shí)，提示此時(shí)炎癥處于慢性期或是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定期，但病灶不缺血，因?yàn)榇藭r(shí)紅外熱圖仍表現(xiàn)為高溫。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示此期與高溫充血期之間平均溫度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？衫斫獬筛邷赜傺?，炎癥物質(zhì)堆積，血液淤滯，治療的目的是使集聚的炎癥物質(zhì)消失，加快運(yùn)輸，擴(kuò)張血管，炎癥局限，適宜熱療。值得指出的是，此處熱療是一個(gè)廣義概念，任何有熱作用的治療都屬于此類，文中僅涉及中醫(yī)藥熏蒸和紅外線熱療2種方法，針灸熱療等也起相似作用。高溫混合型則是淤血型和充血期的過(guò)渡期，此期病灶混雜存在，病理生理機(jī)制也是混雜存在，需要冷熱交替治療。文中對(duì)126例此型患者，行冷熱交替治療，治療后，患者癥狀、體征均明顯改善，治療中間無(wú)疼痛出現(xiàn)，進(jìn)一步證實(shí)此型的存在。

高溫紅外熱像圖可分為充血型、混合型、淤血型等3類，可為臨床冷熱治療的選擇提供客觀指導(dǎo)依據(jù)。文中僅涉及高溫患者，對(duì)于等溫、低溫患者，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

［1］于少平，吉文彬，任麗霞，等.冷熱敷療法消腫鎮(zhèn)痛作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］. 山東中醫(yī)雜志，2007，26（11）：772-773.

［2］成鵬，施問(wèn)民，賀佳，等.紅外線配合青鵬膏治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的有效性及安全性［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12（7）：1353-1356.

［3］史智勇，趙洪斌，張興永，等.冷凍療法對(duì)實(shí)驗(yàn)性大鼠關(guān)節(jié)炎鎮(zhèn)痛效果的研究［J］.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，27（1）：45-47.

［4］姜嶼，姜麗娜，周海濤.磁脈沖熱療聯(lián)合肌力訓(xùn)練治療中老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35（10）：783-784.

［5］ Zore Z，Boras I，Stanec M，et al.Influence of hormonal status on thermography findings in breast cancer［J］.Acta Clin Croat，2013，52：35-42.

［6］ Balbinot LF，Canani LH，Robinson CC，et al.Plantar thermography is useful in the early diagnosis of diabetic neuropathy［J］.Clinics，2012，67：1419-1425.

［7］ Van Haren FG，Kadic L，Driessen JJ.Skin temperature measured by infrared thermography after ultrasound-guided blockade of the sciatic nerve［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2013，57：1111-1117.

［8］李啟佳，陸華，鄧延莉，等.應(yīng)用非致冷鏡頭的紅外熱成像儀對(duì)76例正常人陽(yáng)虛質(zhì)的評(píng)價(jià)研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2014，12（2）：113-115.

［9］ 厚磊，崔月萍，王琴，等. 月經(jīng)周期對(duì)乳房熱成像（TMI）的影響［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，16（4）：272-275.

［10］唐學(xué)章，丁海濤，安榮妹，等.背肌筋膜炎紅外熱成像特征及推拿治療研究［J］. 北京中醫(yī)藥，2009，28（10）：760-761.

［11］李惠軍，劉兆平，張美娜.紅外熱成像診斷增生、炎癥和癌癥的臨床價(jià)值［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，17（7）：681-683.

［12］張文征，竇艷仙，安容姝，等.應(yīng)用紅外熱成像技術(shù)辨析疼痛性質(zhì)和發(fā)病機(jī)制［J］. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，35（5）：355-357.

［13］宮慶娟，盧振和，陳金生，等.腰椎間盤突出癥合并軟組織損害性病變的紅外熱成像［J］. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（6）：340-344.

［14］張斌青，張敏，郭會(huì)利，等.冰敷干預(yù)動(dòng)態(tài)觀察在紅外熱成像診斷軟組織及周圍神經(jīng)損傷中的應(yīng)用［J］. 中醫(yī)正骨，2015，27（1）：27-29

［15］周松，劉永剛，張國(guó)祥，等.中藥影響炎癥免疫反應(yīng)的機(jī)制研究進(jìn)展［J］. 醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（2）：183-185.

［16］劉瑤，盧中秋.血管生成素2在炎癥免疫疾病中的作用及機(jī)制的研究進(jìn)展［J］. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2013，42（5）：16-19.