李效寅，李群策，馮新恒

（1.山東省聊城市第三人民醫(yī)院超聲科，山東 聊城 252000；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100191）

高血壓性心臟病出現(xiàn)舒張功能障礙通常要早于收縮功能障礙。因此，對(duì)于高血壓患者左心室舒張功能的評(píng)價(jià)越來越得到臨床的重視。近年研究［1-4］表明，左心房大小可預(yù)測(cè)左心室舒張功能的狀態(tài)，同時(shí)作為預(yù)測(cè)因子也可對(duì)房顫、腦卒中、充血性心力衰竭及心血管病死亡等常見心血管事件進(jìn)行預(yù)測(cè)。左心房離心指數(shù)（left atrial eccentricity index，LAEI）則是近來提出的評(píng)價(jià)左心房幾何重構(gòu)的新指標(biāo)［5］。本研究旨在探討LAEI與左室舒張功能的相關(guān)性，以及是否可作為評(píng)價(jià)左心室舒張功能的重要參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月至2014年6月來聊城市第三人民醫(yī)院就診的高血壓病患者130例，男 68例，女 62例；年齡 31～64歲，平均（43.5±12.8）歲；病程 1～25年，平均（10.8±7.8）年。 130例均符合WHO/ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊叱曅膭?dòng)圖檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）均>55%，并排除各種房性心律失常、先天性心臟病及心臟瓣膜病變等。收集健康受檢者60例作為對(duì)照組，男35例，女25例；年齡29～58歲，平均（40.5±8.2）歲；心電圖與超聲心動(dòng)圖檢查均排除器質(zhì)性心臟病。根據(jù)左心室舒張功能分類標(biāo)準(zhǔn)［6-9］將高血壓患者分為4組：舒張功能正常組30例，二尖瓣口舒張期早期流速峰值（E峰）與舒張晚期流速峰值（A 峰）比值（E/A）>1.0 且 E 峰減速時(shí)間（DT）<250ms，男 16例，女 14例，年齡 27～51歲，平均（38.2±11.5）歲；舒張功能降低組35例，E/A<1.0且DT>250 ms，男 20例，女 15例，年齡 30～56歲，平均（43.5±9.5）歲；假性正常化組 35 例，E/A>1.0，E/Em>10（Em 為二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度）且DT>150 ms，男19例，女 16例，年齡 31～60歲，平均（45.2±15.6）歲；限制性充盈障礙組30例，E/A>1.5，E/Em>10且DT<150 ms，男 17例，女 13例，年齡 28～69歲，平均（47.6±21.8）歲。4組患者的年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz，受檢者取左側(cè)臥位，連接胸前二導(dǎo)聯(lián)心電圖，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查：①LAEI測(cè)量：于左室長(zhǎng)軸切面心室收縮末期測(cè)量左心房前后徑（D1），心尖四腔切面心室收縮末期測(cè)量左心房左右徑（D2）及上下徑（D3）（圖 1，2）。 計(jì)算LAEI，LAEI=（2×D3）/（D1+D2）。 ②于心尖四腔心切面測(cè)量二尖瓣口血流頻譜E、A峰峰值流速，計(jì)算E/A比值，測(cè)量E峰的DT；于彩色M型超聲測(cè)量二尖瓣前向血流速度（Vp），計(jì)算E/Vp。③于左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量室間隔厚度（IVST）和左室后壁厚度（LVPWT）。④采用二維 Simpson’s法測(cè)定LVEF值。⑤組織多普勒模式于心尖四腔切面?zhèn)缺诙獍臧戥h(huán)處測(cè)量Em，并計(jì)算E/Em。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示，2組均數(shù)之間比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較應(yīng)用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，相應(yīng)指標(biāo)間行直線相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與高血壓組臨床資料比較（表1） 高血壓組與對(duì)照組比較，IVST和LVPWT均增厚（P<0.05），LVEF與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 對(duì)照組與高血壓組臨床資料比較

2.2 對(duì)照組與高血壓組LAEI及多普勒超聲參數(shù)比較（表 2） 高血壓患者 4 組 LAEI、E、A、E/Em、E/A、DT、E/Vp比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；其中隨舒張功能障礙的逐漸加重，LAEI逐漸降低，而E/Vp及E/Em比值逐漸增加（P均<0.05）。DT在舒張功能降低組中最高，而在限制性充盈組中最低；E/A在舒張功能降低組中最低，而在限制性充盈組中最高。而對(duì)照組與高血壓舒張功能正常組各參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 對(duì)照組與高血壓各組LAEI及多普勒超聲參數(shù)比較

2.3 LAEI與多普勒超聲各參數(shù)的相關(guān)關(guān)系 LAEI與E/A、DT、E/Em及E/Vp行直線相關(guān)分析，結(jié)果顯示，LAEI與 E/Em、E/Vp呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.72；r=-0.67），而與E/A、DT之間則無明顯直線相關(guān)關(guān)系（r=-0.16；r=0.19）。

3 討論

左心房功能的變化間接反映了左心房前后負(fù)荷的狀況，并受左心室收縮和舒張功能的影響［9］。但是，左心房的大小與左心室不同舒張功能狀態(tài)的關(guān)系尚不明確。左室舒張功能降低是左室收縮功能降低性心功能不全的早期階段，又稱LVEF正常的心力衰竭，若能早期診斷，則對(duì)高血壓等原發(fā)疾病的治療及預(yù)后具有重要意義［10］。 研究表明［11］，在左室收縮功能減退之前大部分高血壓患者均有不同程度的左室舒張功能降低，其原因之一是左室肥厚，而心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，是舒張功能減低發(fā)生和持續(xù)的重要生化機(jī)制。另外，如高血壓病導(dǎo)致心臟后負(fù)荷加重，心肌室壁應(yīng)力減低，直接降低了左室的松弛性，影響到左室舒張期充盈［12］。左心房結(jié)構(gòu)的改變反映了左心室充盈壓的慢性變化［2,13］，左心房容積大小反映了以往左心室充盈壓的平均水平，而并非即刻測(cè)值［14］。因此，多普勒超聲參數(shù)主要反映短期的血流動(dòng)力學(xué)情況，而左心房大小則反映長(zhǎng)期的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

目前評(píng)價(jià)左室舒張功能的常用指標(biāo)有E/A、DT、E/Em。在單純弛張功能受損時(shí)，DT>220 ms；左心室順應(yīng)性下降、左房壓增高時(shí)，DT<160 ms；但DT檢測(cè)的重復(fù)性較差。而E/A比值的影響因素較多，在心動(dòng)過速、PR間期延長(zhǎng)時(shí)，A峰變大或E、A峰融合，直接影響了E/A。在PR縮短、年輕人、運(yùn)動(dòng)員舒張?jiān)缙诳焖偕踔镣耆溆瑒t與限制性充盈表現(xiàn)類似。另外，還存在對(duì)舒張功能正常和假性正?；蔫b別問題。Em、Am可較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)局部心肌的舒張功能。該技術(shù)指標(biāo)相對(duì)不受心臟負(fù)荷狀態(tài)、心率的影響，無假性正常化表現(xiàn)，但由于存在角度依賴性，影響了其臨床應(yīng)用價(jià)值。有研究［15-16］表明，舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)（尤其外側(cè)）運(yùn)動(dòng)速度Em與左心室松馳指數(shù)tau值相關(guān)，可以反映心肌主動(dòng)松馳性；左心室主動(dòng)松馳和左心房負(fù)荷狀態(tài)二者均可影響二尖瓣血流充盈速度，其比值E/Em可抵消左心室松馳因素而與左心房壓力直接相關(guān)，進(jìn)而能夠反映左心室充盈壓，但有研究［6］發(fā)現(xiàn)正常與假性正常化之間仍存在部分重疊。

圖1 左心房前后徑（D1）測(cè)量

圖2 左心房左右徑（D2）及上下徑（D3）測(cè)量

左室舒張功能異常與左房重構(gòu)關(guān)系密切，左房重構(gòu)的參數(shù)能否作為左室舒張功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，有必要進(jìn)行深入探討。在左室舒張功能降低的情況下，為保證正常心輸出量，左房需要代償性增加舒張晚期的充盈量來彌補(bǔ)舒張?jiān)缙诘牟蛔?。多種因素，如壓力負(fù)荷、容量負(fù)荷、心肌動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及房性心律均可影響到左心房大?。?7］。在排除二尖瓣病變和房性心律失常后，左心房大小主要與房室間壓力差有關(guān)。在LVEF無明顯異常時(shí)，左心房增大可反映左心室舒張功能受損及左心室充盈壓增高的程度［1-2］。LAEI是由Maiello等［5］提出用于反映左心房幾何形態(tài)的新指標(biāo)，其優(yōu)勢(shì)是測(cè)量簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)，且不受體表面積的影響。本研究表明，高血壓病4組LAEI值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且隨著舒張功能下降程度的增加而減低，進(jìn)而說明左心房發(fā)生了幾何重構(gòu)。本研究還將該指數(shù)與其他參數(shù)進(jìn)行了相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)LAEI與其他參數(shù)均存在一定的相關(guān)性，其中與E/Em、E/Vp相關(guān)性較好。

隨著左室舒張功能降低的進(jìn)展，可同時(shí)伴有左室收縮功能的降低，甚至出現(xiàn)收縮性心衰。在本研究中，篩除了LVEF<55%的患者，目的是重點(diǎn)探討舒張性心功能不全的預(yù)測(cè)和診斷，因此，其意義更多體現(xiàn)在多種手段對(duì)早期舒張功能不全的診斷，并為臨床提供更為可靠的依據(jù)。由于本組資料偏少，今后有待更大樣本的臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)其量化評(píng)價(jià)左心室舒張功能的作用。

綜上所述，高血壓患者左心室舒張功能與左心房幾何重構(gòu)密切相關(guān)，LAEI是間接反映左心室舒張功能較為敏感的指標(biāo)，可作為左心室舒張功能障礙的預(yù)測(cè)因子，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ Pritchett AM，Mahoney DW，Jacobsen SJ，et al.Diastolic dysfunction and left atrial volume：a populationbased study［J］.J Am Coll Cardiol，2005，45：87-92.

［2］ Tsang TS，Barnes ME，Gersh BJ，et al.Left atrial volume as amorphophysiologic expression of left ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden［J］.Am J Cardiol，2002，90：1284-1289.

［3］ Benjamin EJ，D’Agostino RB，Belanger AJ，et al.Left atrial size and the risk of stroke and death.The Framingham Heart Study［J］.Circulation，1995，92：835-841.

［4］ Acarturk E，Koc M，Bozkurt A，et al.Left atrial size may predict exercise capacity and cardiovascular events in patients with heart failure［J］.Tex Heart Inst J，2008，35：136-143.

［5］ Maiello M，Sharma RK，Matteo CM，et al.Differential left atrial remodeling in LV diastolic dysfunction and mitral regurgitation［J］.Echocardiography，2009，26：772-778.

［6］ Nagueh SF，Appleton CP，Gillebert TC，et al.Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography［J］.Eur J Echocardiogr，2009，10：165-193.

［7］ Ommen SR，Nishimura RA，Appleton CP，et al.Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures：a comparative simultaneous Doppler-catheterization study［J］.Circulation，2000，102：1788-1794.

［8］ Nishimura RA，Tajik AJ.Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease：Doppler echocardiography is the cliniclan’s Roactta Stone［J］.J Am Coll Cardiol，1997，30：8-18.

［9］ Zhang G，Yasumura Y，Uematsu M，et al.Echocardiographic determination of left atrial function and its application for assessment of mitral flow velocity pattern［J］.Int J Cardiol，1999，72：19-25.

［10］ Paulus WJ，Tschope C，Sanderson JE，et al.How to diagnose diastolic heart failure：a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2007，28：2539-2550.

［11］ Poulsen SH，Andersen NH，Ivarsen PI，et al.Doppler tissue imaging reveals systolic dysfunction in patients with hypertension and apparent “isolated” diastolic dysfunction［J］.J Am Soc Echocardiogr，2003，16：724-731.

［12］朱向明，章輝，王新房，等.高血壓患者左房構(gòu)形超聲新表達(dá)指標(biāo)的變化［J］. 高血壓雜志，2002，10（4）：323-325.

［13］ Simek CL，F(xiàn)eldman MD，Haber HL，et al.Relationslup between left ventricular wall thickness and left atrial size：comparison with other measures of diastolic function［J］.J Am.Soc Echocardiogr，1995，8：37-47.

［14］ Douglas PS.The left atrium：a biomarker of chronic diastolic dysfunction and cardiovascular disease risk［J］.J Am Coll Cardiol，2003，42：1206-1207.

［15］ Kasner M，Westermann D，Steendijk P，et al.Utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of diastolic function in heart failure with normal ejection fraction：a comparative Doppler-conductance catheterization study［J］.Circulation，2007，116：637-647.

［16］ Nagueh SF，Middleton KJ，Kopelen HA，et al.Doppler tissue imaging：a noninvasive technique or evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures［J］.J Am Coll Cardiol，1997，30：1527-1533.

［17］ Abhayaratna WP，Seward JB，Appleton CP，et al.Left atrial size：physiologic determinants and clinical applications［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47：2357-2363.