張?jiān)獝?ài)

（甘肅省民樂(lè)縣疾病預(yù)防控制中心放射科，甘肅 民樂(lè) 734500）

結(jié)核病是我國(guó)重點(diǎn)控制的慢性傳染病之一，提高其發(fā)現(xiàn)率和治愈率是非常重要。痰菌檢查是診斷肺結(jié)核的主要手段，但痰菌陽(yáng)性率低，大部分涂陰可疑肺結(jié)核由于缺乏理想的實(shí)驗(yàn)室診斷，X線(xiàn)平片對(duì)部分患者又無(wú)法作出準(zhǔn)確的判斷，給診斷帶來(lái)一定的難度［1］。尋求新的診斷技術(shù)和方法，以減少誤診、漏診，積極發(fā)現(xiàn)和治愈肺結(jié)核患者是目前結(jié)核病防治工作中應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題?，F(xiàn)將2010—2014年民樂(lè)縣疾控中心收治的104例X線(xiàn)胸片不能確診和發(fā)現(xiàn)的涂陰可疑肺結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討涂陰可疑肺結(jié)核的MSCT特征［2］，提高該病診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組104例中，男70例，女34例；年齡50～80歲，平均68歲。主要癥狀為咳嗽85例；咯痰62例；咯血或痰中帶血5例；氣喘、呼吸困難32例。104例痰結(jié)核菌檢查均為陰性；白細(xì)胞升高10例，血沉>25 mm/h 39例，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性28例。全部患者均行MSCT平掃，其中85例加行HRCT，9例塊狀病灶加行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，12例行支氣管鏡檢查以進(jìn)一步確診。涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》［3］和中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，結(jié)合胸部影像系列變化、臨床表現(xiàn)、抗結(jié)核治療有效性等作出診斷［5］。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sonatom Sprit雙排CT掃描機(jī)。常規(guī)平掃：從肺尖至肺底部，選取層厚10 mm、層距10 mm，螺距 2.0，120 kV，200mAs，后行 3 mm 重建；對(duì)重點(diǎn)患者行 HRCT檢查，層厚 1.0 mm，層距 1.0 mm，螺距 0.75，140 kV，100 mAs；增強(qiáng)掃描經(jīng)肘正中靜脈以2.5～3 mL/s速率高壓推注歐乃派克，分別延遲7～10 s、45 s行動(dòng)脈期、靜脈期掃描。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布 雙肺同時(shí)受累35例，占33.7%，單側(cè)肺分布69例，占66.3%。6例胸片未發(fā)現(xiàn)病灶，25例胸片病灶范圍小，CT檢查范圍大，受累肺葉多。下葉基底段76例、后基底段45例，中葉14例，下葉與中葉同時(shí)發(fā)病9例，上葉前段8例。

2.2 CT表現(xiàn) ①結(jié)節(jié)影85例（81.7%），直徑 2～6 mm，邊緣清或者模糊不清，密度較高，其中36例病灶滲出及實(shí)變（圖1）。②小葉滲出和實(shí)變72例（69.2%），呈小片狀或大片中高密度陰影，呈小葉、肺葉、肺段分布，邊緣模糊，25例見(jiàn)空氣支氣管征，10例有小的蟲(chóng)蝕樣空洞，7例并部分肺組織不張，6例有支氣管播散，25例有壞死（圖2）。③小葉間隔增厚15例（14.4%）（圖 3）。 ④纖維化病灶 58 例（55.8%），呈纖維索條狀影，邊界清，走行僵硬（圖4）。⑤鈣化48例（46.2%），病灶內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀、小片狀、弧形狀鈣化。⑥空洞30例（28.8%），洞內(nèi)壁光滑，5例有液平面，2例有霉菌球，周?chē)橛行l(wèi)星病灶（圖5）。⑦團(tuán)塊狀病灶32例（30.8%），病灶呈圓形或類(lèi)圓形，直徑2～5 mm之間，邊緣清楚，規(guī)則或不規(guī)則，15例邊緣光滑，4例呈淺分葉，5例病灶內(nèi)有結(jié)節(jié)樣鈣化，6例有衛(wèi)星病灶及纖維索條狀陰影（圖6）。⑧胸膜改變39例（37.5%），有不同程度局限性胸膜增厚、粘連及胸腔積液表現(xiàn)（圖5）。104例均有2種以上病灶，大多數(shù)病灶有腺泡結(jié)節(jié)影。

3 討論

肺結(jié)核常以結(jié)節(jié)、滲出和增殖性病灶、纖維化為主要表現(xiàn)，多種形態(tài)、新老病變并存；臨床中毒癥狀不明顯，且咳嗽、咯血等癥狀易與其他肺部疾病混淆。目前基層診斷肺結(jié)核主要靠胸部X線(xiàn)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)于涂陰肺結(jié)核，由于臨床癥狀不典型、病程長(zhǎng)，部分患者普通X線(xiàn)胸片早期不易發(fā)現(xiàn)，且病灶部位、影像表現(xiàn)等均不典型，診斷較為困難［6］。隨著CT的普及，其在普通X線(xiàn)檢查難以發(fā)現(xiàn)和診斷的涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷中起到重要作用［7］。

通過(guò)本組資料，分析出涂陰可疑肺結(jié)核的CT特點(diǎn)如下：①不典型的涂陰肺結(jié)核病變多以單側(cè)肺、單葉肺、孤立性病灶為主。本組檢出雙肺同時(shí)受累35例（占33.7%），單側(cè)肺分布69例（占66.3%）。25例胸片病灶范圍小，密度淡，CT檢查范圍大，受累肺葉多。以下葉基底段76例（占73.1%），后基底段45例（占43.3%）為主。②肺野中檢出多種征象的病灶時(shí)，有助于作出結(jié)核病診斷［4］，本組共檢出98例，占94.2%。③結(jié)節(jié)影對(duì)肺結(jié)核的診斷有重要意義［8-9］，本組共檢出85例，占81.7%，其中45例（占52.9%）X線(xiàn)胸片沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，但臨床結(jié)核中毒癥狀明顯，36例出現(xiàn)滲出及實(shí)變、邊緣模糊。④小葉滲出和實(shí)變。其中發(fā)現(xiàn)空氣支氣管征、小的蟲(chóng)蝕樣空洞、肺組織不張、支氣管播散和壞死病灶時(shí)，對(duì)診斷活動(dòng)性肺結(jié)核有重要意義。⑤小葉間隔增厚是結(jié)核病炎性浸潤(rùn)、變態(tài)反應(yīng)征象，對(duì)診斷結(jié)核病也有一定診斷意義［10］，本組共檢出15例，占14.4%。⑥纖維化病灶對(duì)陳舊性肺結(jié)核有一定的診斷價(jià)值，本組共檢出58例，占55.8%，呈纖維索條狀影，邊界清，走行僵硬。⑦鈣化是結(jié)核病常見(jiàn)征象，本組共檢出48例，占46.2%，病灶內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀、小片狀、弧形狀鈣化。⑧空洞是肺組織壞死液化形成，對(duì)診斷肺結(jié)核有重要價(jià)值，本組共檢出30例，占28.8%，洞內(nèi)壁光滑，25例呈現(xiàn)微小蟲(chóng)蝕樣空洞，5例有液平面，周?chē)橛行l(wèi)星病灶。⑨團(tuán)塊狀病灶是結(jié)核病常見(jiàn)的CT征象，本組共32例，占30.8%。結(jié)核病團(tuán)塊病灶多呈圓形或類(lèi)圓形，直徑2～5 cm，邊緣清楚，規(guī)則或不規(guī)則。邊緣多光滑，或呈淺分葉，病灶內(nèi)多伴有結(jié)節(jié)樣鈣化、衛(wèi)星病灶及纖維索條狀陰影［11-12］。⑩胸膜改變是結(jié)核病重要征象，本組39例，占37.5%，有不同程度局限性胸膜增厚、粘連及胸腔積液表現(xiàn)。

圖1 男，55歲，雙肺上葉靠近胸膜處有結(jié)核結(jié)節(jié)影，上肺野還有散在的小結(jié)節(jié)影，分布不均，大小不均 圖2 男，32歲，小葉滲出和實(shí)變，右肺門(mén)大片小葉滲出實(shí)變影，密度不均，內(nèi)有空氣支氣管征象，邊緣模糊，雙肺可見(jiàn)多發(fā)小點(diǎn)狀支氣管播散灶 圖3 男，68歲，在HRCT上小葉內(nèi)間質(zhì)增厚造成細(xì)網(wǎng)狀影，細(xì)線(xiàn)影間隔幾毫米，呈細(xì)網(wǎng)狀或篩狀分布 圖4 男，65歲，右上肺結(jié)核病灶，部分纖維化及鈣化 圖5 右肺下葉圓形空洞，內(nèi)壁光整。伴有胸膜增厚、胸膜凹陷征 圖6 右肺下葉團(tuán)塊狀陰影，密度不均，內(nèi)有不規(guī)則空腔影，內(nèi)壁不光整，周?chē)行l(wèi)星病灶，與胸膜粘連

總之，對(duì)于X線(xiàn)平片難以診斷和不易發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核CT有明顯優(yōu)勢(shì)，特別是MSCT，掃描速度快，能明顯減少偽影；HRCT檢出小葉間隔增厚、觀察微小病灶等有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。結(jié)節(jié)影、小葉滲出和實(shí)變、小葉間隔增厚、纖維化病灶、鈣化、空洞及伴有胸膜改變是診斷涂陰肺結(jié)核的CT重要征象。

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