江睿 龍青清

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·臨床研究·

眼外傷評(píng)分在眼后節(jié)機(jī)械性眼外傷手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

江睿 龍青清

目的 評(píng)估眼外傷評(píng)分(OTS) 在后節(jié)機(jī)械性眼外傷手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性、非對(duì)照、連續(xù)病例研究。研究對(duì)象為2010年1月～2011年1月在本科接受玻璃體手術(shù)治療的嚴(yán)重后節(jié)機(jī)械性眼外傷患者，研究其預(yù)后視力與OTS系統(tǒng)預(yù)測(cè)視力的關(guān)系。結(jié)果 研究期間共81例患者在本科接受眼后段手術(shù)治療，OTS評(píng)分為2～47分，其中OTS-1級(jí)60例、OTS-2級(jí)21例。平均隨訪時(shí)間為(15.6±3.3)個(gè)月。本院治療的OTS評(píng)分分級(jí)為1～2級(jí)的眼外傷患者，最終視力預(yù)后顯著優(yōu)于OTS預(yù)后。結(jié)論 OTS評(píng)分可以提供機(jī)械性眼外傷手術(shù)的預(yù)后參考，但對(duì)于OTS評(píng)分在1～2級(jí)的機(jī)械性眼外傷患者并不能直接使用OTS預(yù)后信息。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2015，15：16-19)

眼外傷評(píng)分；機(jī)械性眼外傷；玻璃體切割；預(yù)后

機(jī)械性眼外傷評(píng)分(ocular trauma score, OTS)系統(tǒng)是美國(guó)疾病預(yù)防控制中心根據(jù)美國(guó)機(jī)械性眼外傷登記系統(tǒng)(the United States Eye Injury Registry, USEIR)和匈牙利機(jī)械性眼外傷登記系統(tǒng)(the Hungarian Eye Injury Registry, HEIR)登記的、多中心的機(jī)械性眼外傷患者的預(yù)后而提出的對(duì)機(jī)械性眼外傷嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)[1]。

根據(jù)OTS的評(píng)分和分級(jí)，可以對(duì)機(jī)械性眼外傷患者的視力預(yù)后進(jìn)行相對(duì)準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。OTS是根據(jù)就診患者的視力、外傷類型(是否破裂傷或是貫穿傷)、有無(wú)感染、視網(wǎng)膜脫離和瞳孔障礙綜合評(píng)分后，分為1～5級(jí)，每個(gè)級(jí)別均有其對(duì)應(yīng)的視力預(yù)后分布比例。由于OTS簡(jiǎn)單易行，不需要特殊檢查，而且易于和患者及家屬交流，目前已經(jīng)成為機(jī)械性眼外傷醫(yī)師預(yù)測(cè)患者預(yù)后視力的指南[2]。

OTS作為推測(cè)眼外傷預(yù)后視力的價(jià)值是否符合中國(guó)機(jī)械性眼外傷治療的預(yù)后，目前尚罕有報(bào)道。本文分析了在本院接受手術(shù)治療的后節(jié)機(jī)械性眼外傷患者，并依據(jù)OTS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其評(píng)分、分級(jí)，將其預(yù)后與OTS預(yù)后比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本文為回顧性、非對(duì)照、連續(xù)病例研究。研究對(duì)象為2010年1月～2011年1月在本科接受玻璃體手術(shù)治療的嚴(yán)重后節(jié)機(jī)械性眼外傷患者。

1.2 方法 調(diào)查內(nèi)容為研究對(duì)象的一般情況，包括患者背景(性別、年齡)，就診時(shí)的眼部狀況(眼別、視力、外傷類型、是否有視網(wǎng)膜脫離及眼內(nèi)感染)，手術(shù)方式(是否晶狀體摘除、視網(wǎng)膜切開、脈絡(luò)膜切開，眼內(nèi)填充物)以及隨訪的終視力(最佳矯正視力)等。

其中手術(shù)方式為常規(guī)經(jīng)平坦部玻璃體切除手術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)，根據(jù)病情決定是否摘除晶狀體。如有視網(wǎng)膜嵌頓甚至脈絡(luò)膜嵌頓的則行視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜切開，手術(shù)結(jié)束眼內(nèi)填充長(zhǎng)效氣體C3F8或硅油。

手術(shù)指征為：①Ⅰ、Ⅱ區(qū)外傷伴有玻璃體嵌頓及視網(wǎng)膜牽引；②Ⅲ區(qū)外傷伴有視網(wǎng)膜嵌頓或視網(wǎng)膜牽引；③外傷性視網(wǎng)膜脫離，包括鋸齒緣截離和牽拉性裂孔所致孔源性視網(wǎng)膜脫離，和伴有視網(wǎng)膜嵌頓的復(fù)合性視網(wǎng)膜脫離；④外傷后玻璃體積血遮蔽黃斑，經(jīng)1個(gè)月未吸收[3]。

OTS評(píng)分嚴(yán)格按照OTS評(píng)分細(xì)則，見表1[1]。根據(jù)評(píng)分細(xì)則計(jì)算OTS分值和分級(jí)：OTS-1級(jí)(0～44分)；OTS-2級(jí)(45～65分)；OTS-3級(jí)(66～80分)；OTS-4級(jí)(81～91分)；OTS-5級(jí)(92～100分)。

表1 OTS項(xiàng)目及分值[1]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)年齡、致傷原因、外傷類型及初視力、終視力等分類變量資料的統(tǒng)計(jì)，采用卡方檢驗(yàn)。設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基本情況：2010年1月～2011年1月在本科接受玻璃體手術(shù)治療的嚴(yán)重后節(jié)機(jī)械性眼外傷患者，共計(jì)81例(81眼)，其中開放性眼外傷73例(73眼)，明顯高于閉合性眼外傷的8例(8眼)。男性68例、女性13例；年齡3～64歲，平均(33.8±21.6)歲；隨訪時(shí)間為12～18個(gè)月，平均(15.6±3.3)個(gè)月，失訪3例。

外傷類型：按照致傷原因及致傷物類型進(jìn)行分類，見表2。破裂傷36例(44.4%)、穿通傷33例(40%)、貫穿傷4例(5%)。

表2 外傷分類及致傷物類型

初次就診視力及術(shù)后復(fù)診視力見表3。就診時(shí)患者初視力為無(wú)光感12眼(15%)、光感2眼(2%)、手動(dòng)19眼(23%)、指數(shù)38眼(47%)，初視力在0.05～0.1共4眼(5%)、0.1～0.6共6眼(7%)。復(fù)診時(shí)患者終視力為無(wú)光感7眼(9%)、光感3眼(4%)、手動(dòng)23眼(28%)、指數(shù)37眼(43%)，終視力在0.05～0.1共3眼(4%)、0.1～0.6共5眼(6%)。

表3 機(jī)械性眼外傷初視力及終視力分布[n(%)]

手術(shù)方式：常規(guī)三切口玻璃體切除手術(shù)，切口除2例為角鞏膜緣切口外，其余均為經(jīng)睫狀體平坦部。手術(shù)切口為20/23 G。手術(shù)開始先行清除在前節(jié)嵌頓的玻璃體及視網(wǎng)膜組織，再繼續(xù)清除玻璃體腔內(nèi)的積血、纖維機(jī)化以及增殖膜。必要時(shí)行視網(wǎng)膜甚至脈絡(luò)膜切開。在視網(wǎng)膜恢復(fù)活動(dòng)度后，以過(guò)氟化碳液展平視網(wǎng)膜。眼內(nèi)光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔，用長(zhǎng)效氣體或硅油眼內(nèi)填充。眼內(nèi)填充：注油71例、注C3F8氣體10例。手術(shù)次數(shù)：4例患者因眼球萎縮行眼球摘除術(shù)，9例患者行硅油取出術(shù)，58例(72%)仍然以硅油維持，26例(32%)再次行玻璃體手術(shù)，5例(6%)行第3次玻璃體手術(shù)治療。

OTS：本組患者中OTS為22～60分，分布見圖1。按0～44分為OTS-1級(jí)，共60例； 45～65分為OTS-2級(jí)，共21例。本院治療最終視力結(jié)果與OTS預(yù)后結(jié)果比較見表4。由表4中可見，OTS-1級(jí)患者最終視力預(yù)后顯著優(yōu)于OTS預(yù)后。尤其是OTS-1級(jí)患者最終無(wú)光感僅占8%，而OTS預(yù)后則高達(dá)74%(P<0.01)。但相似的是，最終視力>0.1的患者比例分別為8%和4%(3%+1%)。同樣，OTS-2級(jí)患者的最終無(wú)光感比例為10%，仍然顯著低于OTS預(yù)后的27%(P<0.01)。

圖1. 本組患者OTS分布圖

OTS分值OTS分級(jí)分類無(wú)光感光感或手動(dòng)0.005～0.0950.1～0.4≥0.50～441Kuhn74%15%7%3%1%EENT8%(5/60)a40%(24/60)a43%(26/60)a8%(5/60)045～652Kuhn27%28%18%15%15%EENT10%(2/21)a30%(6/21)48%(10/21)a10%(2/21)5%(1/21)b總計(jì)EENT9%(7/81)37%(30/81)44%(36/81)9%(7/81)1%

注：Kuhn代表根據(jù)OTS系統(tǒng)預(yù)測(cè)的預(yù)后視力；EENT代表本組病例的實(shí)際預(yù)后視力；a、b示兩者在同一分級(jí)下該視力段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(a示P<0.01,b示P<0.05)

3 討論

OTS，自Khun等[2]在2002年提出以來(lái)，已經(jīng)作為美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)眼外傷診治指南來(lái)推廣。繼之也有墨西哥學(xué)者Lima-Gómez等[3]在2010年對(duì)742例眼外傷患者進(jìn)行初診OTS，并將最終預(yù)后與OTS的預(yù)后比較，發(fā)現(xiàn)OTS可作為眼外傷病情的衡量標(biāo)準(zhǔn)，而且簡(jiǎn)單、易行，可由外傷科醫(yī)師直接評(píng)分，甚至不需眼科醫(yī)師參與。

眼外傷是我國(guó)主要的致盲眼病之一，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。眼外傷OTS則可以在外傷就診當(dāng)時(shí)進(jìn)行評(píng)分并獲得預(yù)后信息，為眼外傷的預(yù)后情況提供重要的參考依據(jù)。這不僅可以依據(jù)患者的OTS分級(jí)，有針對(duì)性地決定治療方案及制訂手術(shù)方案；而且在有預(yù)測(cè)預(yù)后數(shù)據(jù)的支持下，更容易進(jìn)行醫(yī)患溝通，解答患者提出的詢問(wèn)，在現(xiàn)階段的醫(yī)療形勢(shì)下其重要性不言而喻。

本研究通過(guò)對(duì)機(jī)械性眼外傷初視力及終視力分布情況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，本院術(shù)后無(wú)光感眼數(shù)較術(shù)前明顯下降，機(jī)械性眼外傷終視力與初視力呈正相關(guān)。本結(jié)果與國(guó)外研究[4-5]相一致，通過(guò)評(píng)估患者的術(shù)前視力，可提供極其重要的預(yù)后信息，但是卻不能進(jìn)行個(gè)體化分析，而OTS的個(gè)體化評(píng)分體系可提供較為準(zhǔn)確的預(yù)后分析。

在本研究中發(fā)現(xiàn)OTS分級(jí)為1～2級(jí)的眼外傷患者，最終視力預(yù)后顯著優(yōu)于OTS預(yù)后。尤其在OTS-1級(jí)患者，最終無(wú)光感僅占8%，而OTS預(yù)后則高達(dá)74%(P<0.01)。但本研究的病例數(shù)較少(81例)，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大病例樣本數(shù)來(lái)驗(yàn)證這一結(jié)論。

同時(shí)本研究的眼外傷類型多為開放性眼外傷，這也可能導(dǎo)致最終治療預(yù)后與OTS預(yù)后發(fā)生偏差。本研究中開放性眼外傷患者73例，占總樣本的90%；而閉合性眼外傷患者僅8例，其原因可能是由于部分閉合性眼外傷患者病情較輕未予以住院行手術(shù)治療，存在入院偏倚。破裂傷和穿通傷是本研究中主要的外傷類型，而其中最常見原因?yàn)殍F器傷，如鐵塊、針尖、鐵屑、鐵片或鐵釘，高達(dá)31%(25/81)。該結(jié)果與國(guó)外報(bào)道[6-7]的致傷原因并不一致，這可能是目前我國(guó)的眼外傷類型分布的特點(diǎn)。

再者OTS畢竟是早在2002年提出，是基于在2002年之前的眼外傷登記系統(tǒng)的預(yù)后信息；而玻璃體手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，包括高速玻璃體切割、染色玻璃體手術(shù)、微創(chuàng)套管針手術(shù)、人工玻璃體的應(yīng)用等，也顯著提高了玻璃體手術(shù)的成功率和預(yù)后。

同樣，也有韓國(guó)學(xué)者Han等[8]在研究194例開放性眼外傷的預(yù)后影響因素并和OTS預(yù)后比較后，發(fā)現(xiàn)OTS分級(jí)為5級(jí)、4級(jí)、3級(jí)時(shí)預(yù)后與OTS預(yù)后一致，但OTS分級(jí)為2級(jí)和1級(jí)時(shí)預(yù)后較OTS預(yù)后為佳，這與本研究結(jié)果類似。分析原因可能與外傷類型為開放性眼外傷及種族有關(guān)。

本研究回顧性分析了2010年1月～2011年1月在本院接受玻璃體手術(shù)治療的后節(jié)機(jī)械性眼外傷的81例患者，研究結(jié)果與OTS預(yù)后結(jié)果存在差異，表明對(duì)于本院OTS在1～2級(jí)的機(jī)械性眼外傷患者并不能直接使用OTS預(yù)后信息。但由于本研究病例資料有限，外傷類型局限且均為嚴(yán)重眼外傷，此結(jié)果仍需進(jìn)一步證實(shí)。因此，我們期待通過(guò)多中心、多學(xué)科進(jìn)行深入的眼外傷臨床及流行病學(xué)研究，以期得到更有價(jià)值的結(jié)論，指導(dǎo)眼外傷的診治工作。

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(本文編輯 諸靜英)

Ocular trauma score in the management of posterior segment trauma

JIANGRui,LONGQing-qing.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

JIANG Rui, Email: 2jiang@163.com

Objective To investigate the prognostic value of ocular trauma score (OTS) in the management of posterior segment trauma. Methods Eighty-one patients with severe posterior segment ocular trauma who had undergone vitrectomy surgery between Jan. 2010 to Jan. 2011 were included in the study. The relation between the visual prognosis of treatment and the result of OTS was analyzed. Results The OTS scores of all patients ranged from 2 to 47. There were 60 patients with OTS category 1, and 21 patients with OTS category 2. Patients were followed up for a mean of 15.6 months after the first vitrectomy surgery. The final visual acuities of patients in the study (OTS category 1 and 2) were better than those predicted from OTS. Conclusions OTS have prognostic value in ocular trauma management, but may not be directly used for OTS category 1 and 2 patients. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:16-19)

Ocular trauma score; Mechanical ocular trauma; Vitrectomy; Prognosis

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200032

江睿(Email：2jiang@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.006

2014-03-10)