呂蘭 徐家兔 商黎明 俞萍 劉平 楊菲 王煒 陸銀萍 戴國平

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·臨床研究·

鼓膜置管對腺樣體切除治療兒童分泌性中耳炎療效的影響

呂蘭 徐家兔 商黎明 俞萍 劉平 楊菲 王煒 陸銀萍 戴國平

目的 觀察鼻內(nèi)鏡下單純腺樣體切除術(shù)與鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎(SOM)伴腺樣體肥大的療效。方法 將60例SOM伴腺樣體肥大患兒隨機分為2組，試驗組行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，對照組行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)。2組術(shù)后均跟蹤隨訪，觀察并比較2組患兒的臨床療效。結(jié)果 治療后4個月，試驗組總有效率為92.98%，對照組總有效率為93.10%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 對于兒童SOM伴腺樣體肥大，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)與腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)均是有效的治療方法，但鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)更具有優(yōu)勢，值得臨床推廣和應用。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：39-40，43)

鼻內(nèi)鏡；腺樣體切除；鼓膜置管；分泌性中耳炎

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是以中耳積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病[1]，是兒童的多發(fā)病，也是兒童致聾的常見疾病之一。其病因尚未完全明確，但大量研究[2]表明，腺樣體肥大是引起兒童SOM的重要病因之一。近年來，兒童SOM發(fā)病率呈上升趨勢。對保守治療效果欠佳的SOM，采用何種手術(shù)方式療效更佳仍有待探討。本文旨在觀察并探討鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)與鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療兒童SOM伴腺樣體肥大的方法及療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本科2010年1月～2012年6月確診的數(shù)據(jù)完整的SOM伴腺樣體肥大患兒60例(115耳)，其中男性38例、女性22例；年齡2～12歲；病程3～48個月。臨床表現(xiàn)為聽力下降、耳閉塞感、耳鳴、耳痛、反應遲鈍、睡眠打鼾、張口呼吸、鼻塞等。耳內(nèi)鏡檢查見鼓膜呈粉紅色或黃色，鼓膜內(nèi)陷，光錐變短、變形或消失，部分病例(18耳)可見液平面。聲導抗檢查鼓室圖為B型(90耳)或C型(25耳)。經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查伴不同程度腺樣體肥大，咽鼓管咽口黏膜腫脹。鼻咽X線片顯示A/N比值>60%?？紤]肥大腺樣體堵塞咽鼓管咽口致咽鼓管功能障礙可能是SOM的主要因素。

全部患兒在經(jīng)其家長簽訂知情同意書的前提下隨機分為2組，試驗組30例行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，對照組30例行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)。2組患兒性別、年齡、病程、病情等方面相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患兒入院前均經(jīng)規(guī)范保守治療(糖皮質(zhì)激素鼻噴劑及黏液促排劑，急性者加用短期抗生素治療)至少3個月無效。

1.2 方法 全部手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉。試驗組行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)：Davis開口器撐開口腔并固定，扁桃體肥大患兒先行扁桃體摘除術(shù)，經(jīng)鼻腔插入細吸痰管，自咽部引出，提拉起軟腭，兩端在口外打結(jié)固定；Storz 70°(4 mm)鼻內(nèi)鏡自口咽部直視腺樣體，采用彎電動切割器經(jīng)口咽切除腺樣體。術(shù)中保持吸切鉆開口始終朝向腺體，自上而下逐步進行。注意要徹底切除咽鼓管咽口周圍的腺樣體組織，避免損傷咽鼓管咽口、圓枕及咽隱窩等正常組織。創(chuàng)面予棉球壓迫止血，如有活動性出血予雙極電凝止血。對照組先同試驗組一樣行腺樣體切除術(shù)，然后行鼓膜置管術(shù)。鼓膜置管術(shù)操作如下：外耳道消毒，用鼓膜切開刀在耳內(nèi)鏡下作鼓膜前下象限切口，將中耳內(nèi)分泌物吸盡，置入“T”形硅膠通氣管。2組均在術(shù)后常規(guī)應用3 d抗生素預防感染及止血治療，局部應用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑2次/d，連續(xù)2個月。對照組術(shù)后3個月拔除鼓膜通氣管。

1.3 療效評定標準[3]痊愈：患兒臨床癥狀消失，鼓膜恢復正常，聲導抗鼓室圖恢復至A型；有效：患兒臨床癥狀輕微，鼓膜改善較好，聲導抗鼓室圖由B型轉(zhuǎn)為C型，或由C型轉(zhuǎn)為A型；無效：上述指標無改善或改善不明顯?？傆行?(痊愈+有效)/(痊愈+有效+無效)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，行χ2及t檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患兒均順利完成手術(shù)，對照組患兒切開鼓膜后均有少量黏液流出，部分患兒中耳積液較黏稠，行負壓吸引后置管。全部患兒術(shù)后無出血、鼻咽狹窄、鼻咽反流、軟腭癱瘓、鼓室硬化、感音神經(jīng)性聾及耳鳴、中耳膽脂瘤等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪4個月，試驗組總有效率為92.98%，對照組總有效率為93.10%，2組療效相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。2組患兒聽性腦干反應(auditory brainstem response, ABR)平均聽閾亦無顯著差異(P>0.05)，但與各自術(shù)前聽閾比較則差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表1 2組患兒術(shù)后隨訪4個月療效比較

表2 2組患兒術(shù)前與術(shù)后4個月ABR平均聽閾比較

注：a與試驗組術(shù)前ABR平均聽閾比較，b與對照組術(shù)前ABR平均聽閾比較，兩者P值均<0.05

3 討論

對于伴有腺樣體肥大的SOM患兒，經(jīng)藥物保守治療效果不佳時，手術(shù)方式的選擇一直得到廣大耳科醫(yī)師的關注。對于這類患兒的治療，一是要切除腺樣體，二是要改善咽鼓管功能，恢復中耳內(nèi)外壓力平衡。腺樣體切除術(shù)及鼓膜置管術(shù)已成為目前國內(nèi)外治療SOM最常用的方法。很多研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)的治療效果(不論近期還是遠期評估)比單純鼓膜置管術(shù)或鼓膜切開術(shù)或單純使用藥物治療效果要好，且具有統(tǒng)計學意義。但在控制病情的同時，鼓膜置管術(shù)后有可能發(fā)生中耳感染、中耳膽脂瘤、鼓室硬化、鼓膜萎縮及遺留永久性穿孔、拔管或脫管后中耳積液復發(fā)等，且通氣管保留時間越長，其遠期并發(fā)癥如鼓室硬化、感音神經(jīng)性聾及耳鳴、中耳膽脂瘤等發(fā)生率越高[7]。

在研究觀察過程中，我們觀察到對照組患兒中，發(fā)生鼓膜置管1個月時脫出2例(2耳)，2個月時脫出2例(2耳)，置管后出現(xiàn)耳流膿3例(4耳)，經(jīng)拔除置管及抗炎治療后治愈，3個月后拔除置管后穿孔未愈2例(2耳)，后行鼓膜修補手術(shù)后治愈；另有2例(4耳)拔除置管后再發(fā)，后經(jīng)抗炎對癥治療后仍在觀察中。試驗組患兒中有2例(4耳)因手術(shù)后耳部癥狀一直未好轉(zhuǎn)，6個月后行鼓膜置管術(shù)后治愈。在觀察時間內(nèi)全部患兒未發(fā)現(xiàn)鼓室硬化、感音神經(jīng)性聾及耳鳴、中耳膽脂瘤等后遺并發(fā)癥發(fā)生。

本文研究結(jié)果顯示，試驗組在切除腺樣體，又經(jīng)過抗感染、消腫等對癥治療后，92.98%的患兒可以達到與對照組術(shù)后相同的療效，且具有統(tǒng)計學意義。我們認為其優(yōu)勢有三：①切除腺樣體后解除了咽鼓管的機械性堵塞，去除了鼻咽部致病微生物的病灶，減少了炎性遞質(zhì)的釋放，減輕了咽鼓管及中耳黏膜水腫，降低了吞咽時鼻咽部的壓力，改善了咽鼓管功能，使中耳積液得以引流，逐漸恢復正常生理狀態(tài)；②隨著微創(chuàng)及內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡直視下電動切割器切除腺樣體較傳統(tǒng)刮除術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的概率更低，避免了周圍組織的損傷，提高了治療效果，減少了復發(fā)率；③避免了鼓膜置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且可以達到相同的治療效果。只有少數(shù)患兒(7.02%耳)因單純行腺樣體切除術(shù)后效果不佳，6個月后再行鼓膜置管治療，考慮可能除咽鼓管機械性堵塞外，尚有咽鼓管黏膜纖毛功能障礙、免疫功能異常等多種因素影響。

綜上所述，我們認為鼻內(nèi)鏡直視下電動切割器切除腺樣體即可達到目前普遍應用的腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)的治療效果，而且符合手術(shù)治療的發(fā)展趨勢，即更小創(chuàng)傷、更快恢復、更少并發(fā)癥。但因本研究樣本數(shù)有限，尚待大樣本的進一步研究，以及遠期效果的觀察和評估。

[1] 孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:116.

[2] Petri S,Mattila V,Pekka JE,et al. Prevention of otitis media by adenoidectomy in children younger than 2 years[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 129(2): 163-168.

[3] 汪文斌,王云杰,潘春輝.成人腺樣體肥大與分泌性中耳炎30例[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2010,10(2):105.

[4] 路婷,曹桂芳,郭愛萍.腺樣體切除術(shù)聯(lián)合顯微鏡下鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,26(4):178-179.

[5] 陳學良,王德樂,韋一,等.腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管治療分泌性中耳炎的臨床研究[J].吉林醫(yī)學,2012,33(19):4116-4117.

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(本文編輯 楊美琴)

Effect of tympanostomy tube insertion on transnasal endoscopic adenoidectomy in the treatment of pediatric patients with secretory otitis media

LüLan,XUJia-tu,SHANGLi-ming,YUPing,LIUPing,YANGFei,WANGWei,LUYin-ping,DAIGuo-ping.

DepartmentofOtorhinolaryngology,ShaoxingPeople’sHospital,ShaoxingHospitalofZhejiangUniversity,Shaoxing312000,China

XU Jia-tu, Email: xjy881205@163.com

Objective To observe the curative effect of transnasal endoscopic pure adenoidectomy and transnasal endoscopic adenoidectomy combined with tympanostomy tube insertion on treating secretory otitis media (SOM) in children with adenoidal hypertrophy. Methods Sixty cases of SOM with adenoidal hypertrophy were randomly divided into two groups. The study group underwent transnasal endoscopic pure adenoidectomy, while the control group underwent transnasal endoscopic adenoidectomy combined with tympanostomy tube insertion. All cases were followed up and the curative effects in two groups were observed. Results After four months of operation, the total effective rate of study group was 92.98%, while the total effective rate of control group was 93.10%. No statistical difference existed between the two groups(P>0.05). Conclusions Both transnasal endoscopic pure adenoidectomy and transnasal endoscopic adenoidectomy combined with tympanostomy tube insertion are effective treatment methods for SOM with adenoidal hypertrophy, but transnasal endoscopic pure adenoidectomy has more superiority, and is worthy of promotion and application. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:39-40,43)

Nasal endoscopy; Adenoidectomy; Tympanostomy tube insertion; Secretory otitis media

浙江省紹興市人民醫(yī)院耳鼻喉科 浙江大學紹興醫(yī)院耳鼻喉科 紹興 312000

徐家兔(Email: xjy881205@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.013

2014-01-26)