作者單位:610021 成都，解放軍452醫(yī)院心內(nèi)科(李青澤，黃　潔，朱惠莉，龔紅武，張小瑜，楊　易，楊　帆，周　健);成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科(孔令秋)

磁共振成像評(píng)估房顫患者無癥狀腦梗死

作者單位:610021 成都，解放軍452醫(yī)院心內(nèi)科(李青澤，黃潔，朱惠莉，龔紅武，張小瑜，楊易，楊帆，周健);成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科(孔令秋)

李青澤，孔令秋，黃潔，朱惠莉，龔紅武，張小瑜，楊易，楊帆，周健

[摘要]目的使用磁共振成像(MRI)的方法，研究房顫患者無癥狀腦梗死(ACI)發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析288例房顫患者和262例竇性心律患者的MRI資料，探討兩組ACI的發(fā)生率及其影響因素。結(jié)果兩組ACI的發(fā)生率(37.2% vs.35.9%)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。Logistic回歸分析顯示：高齡、男性、罹患冠心病、糖尿病和高血壓病病史的患者均為ACI的高危人群；高膽固醇血癥及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊亦為ACI的高危因素。結(jié)論與竇性心律相比，房顫患者的ACI發(fā)生率無明顯增加；控制危險(xiǎn)因素可能是ACI防治的重點(diǎn)所在。

[關(guān)鍵詞]磁共振；心房顫動(dòng)；腦梗死；高危因素

房顫是最常見的室上性心律失常，且有確切證據(jù)顯示其可導(dǎo)致心源性栓塞的發(fā)生。雖有抗凝評(píng)分系統(tǒng)，但房顫患者如何平衡栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)仍是臨床一項(xiàng)難題[1-3]。無癥狀腦梗死(asymptomatic cerebral infarction, ACI)在成人磁共振成像中是較為常見的影像學(xué)表現(xiàn)，目前對(duì)于其發(fā)病機(jī)制及其對(duì)患者預(yù)后的影響，仍缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。本研究擬探討房顫患者的ACI發(fā)病率及具體影響機(jī)制，以期為臨床制定相應(yīng)治療方案提供參考。

1資料與方法

1.1病例資料回顧性分析2012年4月~2013年12月在我院及成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院磁共振中心行頭顱MRI患者的影像學(xué)資料，根據(jù)患者心臟節(jié)律分為房顫組和非房顫組。其中房顫組288例，男性175例，女性113例，年齡(63.1±7.5)歲；非房顫組262例，男性146例，女性116例，年齡(59.4±9.2)歲。

患者入院后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、頸部血管超聲及血生化檢查，詢問患者是否有冠心病、高血壓、糖尿病史，檢測(cè)血膽固醇、左室射血分?jǐn)?shù)水平，觀察有無頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。

1.2MRI檢查患者入院后即安排頭顱磁共振檢查，采用Gyroscan Intera 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀(Philips，新西蘭)及其正交頭部線圈。掃描序列包括快速自旋回波(TSE)序列：TR3500 ms，TE100 ms；SE序列T1WI：TR500 ms，TE15 ms；懷疑有ACI者，加掃液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列及彌散加權(quán)成像(DWI)證實(shí)。圖像掃描范圍自枕骨大孔至顱頂，層厚5.0 mm，間隔1.0 mm，掃描陣矩陣128×128，重建矩陣256×256。所有檢查結(jié)果由1位心內(nèi)科和放射科主治醫(yī)師共同閱片分析。

1.3ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)ACI的診斷以患者M(jìn)RI所見結(jié)合臨床表現(xiàn)共同作出。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：MRI圖像中，T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，病灶直徑>3 mm，且患者無缺血性腦卒中的臨床癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)無相應(yīng)的定位體征[4-5]。既往曾確診有癥狀的缺血性腦卒中者，無論是否殘留有肢體活動(dòng)障礙或神經(jīng)系統(tǒng)體征，均排除在外。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；ACI發(fā)生相關(guān)因素檢驗(yàn)采用非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料及ACI發(fā)病率對(duì)比兩組的性別、年齡、實(shí)驗(yàn)室及物理檢查結(jié)果等各項(xiàng)資料之間相互匹配，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)；房顫組患者ACI的發(fā)生率為37.2%，與非房顫組(35.9%)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　兩組臨床資料及ACI發(fā)病率比較

表2　ACI危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

注：肥胖定義為體重指數(shù)BMI≥25 kg/m2

2.2ACI危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析對(duì)可能影響ACI的8個(gè)因素進(jìn)行賦值(表2)，以減少選擇偏倚和信息偏倚。以所有患者的ACI為因變量，表1的8個(gè)因素為變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡(年齡≥65歲)、男性以及有冠心病、糖尿病和高血壓病病史的患者均為ACI的高危人群；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，高膽固醇血癥及超聲所見的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊均為ACI的高危因素；肥胖及左心室射血分?jǐn)?shù)的下降(<55%)與ACI的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(OR值=1)。

3討論

房顫是公認(rèn)的腦卒中危險(xiǎn)因素，然而ACI的發(fā)生是否與房顫患者心房?jī)?nèi)微血栓脫落有直接關(guān)系，尚存在很大爭(zhēng)議[6]。Leung等[7]通過對(duì)54例持續(xù)性房顫(慢性房顫)患者的觀察發(fā)現(xiàn)，其ACI發(fā)生率(13%)高于對(duì)照組(4%)。然而其樣本量較小，且ACI的診斷采用的是敏感性較低的CT掃描，故而限制了其結(jié)果可靠性。Sakamoto等[8]對(duì)接受了房顫射頻消融的患者進(jìn)行了MRI隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左房自發(fā)顯影及手術(shù)持續(xù)時(shí)間是術(shù)后ACI的主要危險(xiǎn)因素。然而，即便其對(duì)各種可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了多元回歸分析，由于MRI檢查僅在術(shù)后進(jìn)行，缺乏術(shù)前空白對(duì)照，無法確定患者ACI是否系術(shù)后新發(fā)，因此，亦無法確定房顫與ACI之間的相關(guān)性以及對(duì)ACI的具體影響程度。

新近有研究對(duì)年齡55~70歲的患者行磁共振篩查發(fā)現(xiàn)[9]，ACI發(fā)病率約為11%，而其中≥65歲者的發(fā)病率約為33%。而本研究結(jié)果顯示，房顫組ACI的發(fā)生率與非房顫組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不一致，考慮與本組病例資料中，高齡患者較多，且研究使用的影像學(xué)檢查手段不同有關(guān)。但整體來看，ACI有隨年齡增大而呈現(xiàn)逐步增加的趨勢(shì)。通過Logistic回歸分析顯示，患者高齡、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥均為ACI高危因素。既往有研究顯示，頸動(dòng)脈斑塊是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。本研究中ACI患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊發(fā)生率均高于無ACI者，提示ACI可能與其他動(dòng)脈粥樣硬化疾病擁有相類似的病理生理過程，亦或ACI本身便是動(dòng)脈粥樣硬化累及微小血管的特殊類型。

與其他臨床性腦血管意外相比，ACI之所以“癥狀性靜止”，可能與其大小和發(fā)生部位有密切關(guān)系[10]。ACI最常發(fā)生于患者額葉、顳葉、頂葉及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)等不司運(yùn)動(dòng)及感覺的非功能部位；其梗死區(qū)直徑在3 mm~1.2 cm，與引起卒中癥狀的腦梗死相比，相對(duì)較小[11]。根據(jù)臨床上房顫抗凝評(píng)分系統(tǒng)，只要患者存在有卒中病史，即為再發(fā)卒中的高危人群，應(yīng)接受系統(tǒng)抗凝治療。但我們認(rèn)為，ACI主要與患者高血壓病、血脂代謝、血糖代謝異常有一定相關(guān)性，但能否在今后作為房顫患者積極抗凝的參考指標(biāo)，還需更為深入的研究。

本研究在設(shè)計(jì)和執(zhí)行方面，還存在一定局限性：(1)選擇偏移：納入本研究的患者均年齡較大，缺少年輕人群作為對(duì)照；(2)樣本量偏少，未能對(duì)更大的人群進(jìn)行評(píng)估，故而缺乏廣泛代表性；(3)本研究系回顧性研究，缺乏隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，其可靠性仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上認(rèn)為，ACI是一種相對(duì)常見的影像學(xué)改變，其發(fā)生與房顫無直接相關(guān)性。作為患者腦部微循環(huán)障礙的一種表現(xiàn)，雖然其不能作為房顫抗凝的直接參考指標(biāo)，但仍提示臨床應(yīng)加強(qiáng)血壓、血糖、血脂等指標(biāo)的監(jiān)控，以防止疾病進(jìn)展或惡化。

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Assessment of asymptomatic cerebral infarction in patients with atrial fibrillation by magnetic resonance imaging

Li Qingze1, Kong Lingqiu2, Huang Jie1, Zhu Huili1, Gong Hongwu1, Zhang Xiaoyu1, Yang Yi1, Yang Fan1, Zhou Jian1

1. Department of Cardiovascular Internal Medicine, Hospital 452 of PLA, Chengdu, Sichuan, 610021, China; 2. Department of Cardiovascular Internal Medicine, Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu, Sichuan, 610000, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the incidence and risk factors of asymptomatic cerebral infarction (ACI) in patients with atrial fibrillation (AF) by means of magnetic resonance imaging (MRI). Methods A retrospective analysis on the MRI data about 288 patients with AF and 262 patients with sinus rhythm (SR) was made, and the incidence and risk factors of ACI in two groups were explored. ResultsThere was no significant difference between the incidences of ACI in the two groups (37.2% vs.35.9%;P> 0.05). Logistics regression analysis showed that the aged males and those having a history of coronary heart disease, diabetes or hypertension were high risk population of ACI, and hypercholesterolemia and atherosclerotic plaque were also risk factors for ACI. Conclusion Compared with the patients with SR, the incidence of ACI of the patients with AF does not significantly increased; control over the risk factors may be the key for prevention and treatment of ACI.

[Key words]magnetic resonance imaging; atrial fibrillation; cerebral infarction; risk factors

(收稿日期:2014-09-22)

文章編號(hào)1004-0188(2015)04-0363-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.006

中圖分類號(hào)R 541.75

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

通訊作者:周健，E-mail：zhoujjan@tom.com