余　帥

作者單位：643020 自貢市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮內(nèi)膜癌患者微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線研究

余帥

作者單位：643020 自貢市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

【摘要】目的通過腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌，比較術(shù)者在不同階段的手術(shù)結(jié)果，探討學(xué)習(xí)曲線在該術(shù)式中的規(guī)律。方法選取由同一組醫(yī)師連續(xù)完成的100例手術(shù)患者，按時間先后順序每25例為一組，共分成4組，代表手術(shù)的4個階段，對患者的一般資料、手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥以及病理情況等進行統(tǒng)計分析。結(jié)果術(shù)中出血量A組為(560.7+196.3)ml，D組為(369.5+126.2)ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進一步兩兩比較結(jié)果顯示，C、D組出血量少于A、B組(P<0.05)。手術(shù)時間A組為(245.2+40.7)min，D組為(188.4+25.36)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，C、D組手術(shù)時間也短于A、B組(P<0.05)。而在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)切除總數(shù)和住院時間等方面，各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約為50例患者，隨著醫(yī)生手術(shù)例數(shù)的累積可明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，能達到相對熟練和穩(wěn)定的程度。

【關(guān)鍵詞】學(xué)習(xí)曲線；子宮內(nèi)膜癌；腹腔鏡下分期手術(shù)；

Learning Curve of Minimally Invasive Laparoscopic Radical Surgery for Endometrial Cancer

YUShuai.ZigongThirdPeople'sHospital，Zigong，643020

【Abstract】ObjectiveTo compare the treatment of endometrial cancer by laparoscopic surgery in the different stages，explore the law of learning curve in this surgery and assess its clinical efficacy.Methods100 cases of endometrial cancer that were completed consecutively by a single surgical team were divided into 4 groups(n=25) based on the chronological order of surgery，on behalf of the surgery in 4 stages.General information，surgical conditions，postoperative complications and pathological conditions were statistically analyzed.ResultsThe bleeding volume was(560.7+196.3)ml in group A，and was(369.5+126.2) ml in group D，there was significant difference(P<0.05).Further comparisons between both of them showed that the bleeding volume in group C and D were less than those of group A and B(P<0.05).The operating time in group A was(245.2+40.7)min，and was(188.4+25.36)min in group D，there was significant difference(P<0.05).The operating time in group C and D was less than those of group A and B(P<0.05).There was no significant difference in postoperative complications，lymphatic nodes dissection number and hospital stay among groups(P>0.05).ConclusionThe learning curve of minimally invasive laparoscopic radical surgery for endometrial cancer is about 50 cases.With the cumulative number of cases，surgeons can significantly shorten the operation time，reduce the blood loss and relatively achieve a degree of proficiency and stablity.

【Key words】Learning curve；Endometrial Cancer；Laparoscopically Assisted Surgical Staging.

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30：269～272)

全子宮切除和盆腔淋巴結(jié)的清掃是治療癌變局限于宮體的子宮內(nèi)膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。近20年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助下子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)(laparoscopically assisted surgical staging，LASS)在越來越多的患者身上得到了應(yīng)用。相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，LASS手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢[2]。由于子宮體癌病變部位的復(fù)雜性和腹腔鏡手術(shù)操作技巧要求較高，早期開展此類手術(shù)必然會經(jīng)歷一個摸索、改進、提高、穩(wěn)定的過程，醫(yī)生要熟練掌握婦科基礎(chǔ)的腹腔鏡技術(shù)，經(jīng)過特定的學(xué)習(xí)曲線才能達到穩(wěn)定的操作“平臺期”[3]。本研究通過分析XX醫(yī)院100例子宮內(nèi)膜癌患者行腹腔鏡下全面分期手術(shù)，總結(jié)子宮內(nèi)膜癌LASS手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。

1資料與方法

1.1　病例選擇

以2010年7月-2013年10月在我院婦科收治住院的早期子宮內(nèi)膜癌患者為研究對象。由同一名有經(jīng)驗的外科醫(yī)生對103例患者進行腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)，按手術(shù)日期順序編號。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前評估無明確盆腔外轉(zhuǎn)移；②病理檢查證實為原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已行放化療者；②擬行腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)腹腔鏡探查后改為開腹手術(shù)者；

其中有3例因腫瘤體積大、術(shù)中失血多中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，故未統(tǒng)計在內(nèi)。因符合入組標(biāo)準(zhǔn)者共100例。所有患者術(shù)前經(jīng)過詳細的病史采集、體格檢查、常規(guī)實驗室檢驗、盆腹腔CT或MRI，活檢取得子宮內(nèi)膜組織送病檢，確診為子宮內(nèi)膜癌(手術(shù)病理分期參照FIGO2009[4])，無手術(shù)禁忌證。將100例患者按手術(shù)時間順序依次分為4組，代表手術(shù)的4個階段，第1～25例為A組，第26～50例為B組，第51～75例為C組，第76～100例為D組。各組患者基本資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，無顯著性差異(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

±s)

1.2　手術(shù)方式

可能影響手術(shù)的有關(guān)疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等，改善患者營養(yǎng)狀況；患者術(shù)前3 d開始腸道準(zhǔn)備；術(shù)前1 d備皮、陰道擦洗。

手術(shù)由術(shù)者及三名助手協(xié)助完成，成員均為腹腔鏡專業(yè)組成員，術(shù)者為主任醫(yī)師，具備豐富的開腹子宮內(nèi)膜癌手術(shù)經(jīng)驗，并有成熟的腔鏡操作基礎(chǔ)，助手為主治醫(yī)師。

手術(shù)遵循無瘤操作原則。采用氣管插管及靜脈復(fù)合麻醉，取膀胱截石位，留置尿管，常規(guī)消毒鋪巾。正中線臍上方約3 cm為第1穿刺孔(臍與劍突中點為第1穿刺孔)，氣腹針形成氣腹，維持氣腹壓12～15 mmHg，左右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c處為第2、3穿刺孔，分別與第一穿刺點及臍部形成等邊三角形。在左下腹較高處再行第4穿刺孔。Trocar穿刺成功后，探查盆腹腔，取腹腔積液或腹腔沖洗液行脫落細胞學(xué)檢查，查找癌細胞。行全面的子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，即全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

1.3　評價指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹數(shù)、淋巴結(jié)切除總數(shù)和住院時間。

1.4　術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗炎，鼓勵患者盡早下地活動，術(shù)后5 d開始鍛煉膀胱功能。盆腔引流管連續(xù)2 d引流小于30 ml予拔除。待病理結(jié)果，再擬定進一步治療方案。

1.5　統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1　各組患者手術(shù)情況比較

術(shù)中出血量A組為(560.7+196.3)ml，D組為(369.5+126.2)ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進一步兩兩比較結(jié)果顯示，C、D組出血量少于A組(P<0.05)；C、D組出血量也少于B組(P<0.05)；A組與B組、C組與D組出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.164、0.715)。

手術(shù)時間A組為(245.2+40.7)min，D組為(188.4+25.36)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，C、D組的手術(shù)時間也短于A、B組(P<0.05)；進一步兩兩比較結(jié)果顯示：C、D組手術(shù)時間短于A組(P<0.001)；C、D組手術(shù)時間也短于B組(P<0.01)；A組與B組、C組與D組手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.224、1.71，)。

各組間淋巴結(jié)切除總數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨著手術(shù)例數(shù)的累積，盆腔淋巴結(jié)切除的總數(shù)呈逐漸上升的趨勢。隨著手術(shù)例數(shù)的累積，并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間這兩項指標(biāo)也呈現(xiàn)下降的趨勢，但是各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，

4組中術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥共21例，各組并發(fā)癥發(fā)生率分別為28%、24%、20%、12%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.25)(表2)。

±s)

2.2　各組患者術(shù)后病理情況比較

100例患者(其中81例確診為子宮內(nèi)膜樣腺癌，腺鱗癌11例，癌肉瘤4例，透明細胞癌2例，乳頭狀漿液性腺癌2例)中，子宮內(nèi)膜腺癌是最常見的病理類型，其中中高分化78例，低分化22例(表3)。

表3　各組術(shù)后病理結(jié)果情況/例

3討論

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer，EC)系一組來源于上皮組織的惡性腫瘤，好發(fā)于圍絕經(jīng)期女性，約占女性癌癥總數(shù)的7%，發(fā)病率僅次于子宮頸癌。臨床主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流液、流血或不規(guī)則出血等[5]。目前子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機制尚不明確，可能與肥胖、糖尿病、絕經(jīng)延遲、激素使用、生活方式、遺傳等因素有關(guān)。Bokhman[6]將EC分為兩型：Ⅰ型為雌激素依賴型，如功能性子宮出血導(dǎo)致長期月經(jīng)紊亂，或卵巢排卵不暢引起的不育，使子宮內(nèi)膜處于高雌激素的刺激，且無孕酮拮抗，致使子宮內(nèi)膜缺少周期性改變而長期處于增生狀態(tài)，最后導(dǎo)致癌變。此類EC約占70%～80%，多為子宮內(nèi)膜樣腺癌，分化程度高，預(yù)后良好。Ⅱ型約占10%～20%，繼發(fā)于萎縮性子宮內(nèi)膜，與雌激素?zé)o關(guān)，此類多為乳頭狀漿液性腺癌，少部分為透明細胞癌、粘液腺癌等，分化低預(yù)后差。

根據(jù)FIGO2009分期[4]及NCCN 2012子宮體腫瘤臨床實踐指南[7]，對病變局限于子宮體早期患者應(yīng)行分期手術(shù)，即盆腹腔沖洗液脫落細胞學(xué)檢查，全子宮及雙附件切除，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。對晚期患者則盡可能縮小腫瘤負荷，為放化療創(chuàng)造條件，以延長患者的生存期和存活率。

腔鏡技術(shù)因其切口小、出血少、微創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)快，能兼顧診斷與治療等優(yōu)點，已被廣大的醫(yī)生和患者所接受。腔鏡技術(shù)已有110余年的發(fā)展歷史，其在婦科的適應(yīng)癥也不斷拓寬，不僅在探查診斷、子宮肌瘤剔除、全子宮及附件切除等操作方面替代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)，近年來逐步向婦科惡性腫瘤手術(shù)過渡，因此，子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌等也成為腹腔鏡治療的手術(shù)指征[8]。由于腔鏡手術(shù)改變了外科醫(yī)師在傳統(tǒng)手術(shù)時所形成的習(xí)慣，且高度依賴腔鏡器械，在早期進行腔鏡手術(shù)時必須要經(jīng)歷一個探索、熟練、定型的過程。微創(chuàng)外科專家引用“學(xué)習(xí)曲線”來描述和指導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)的開展。腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線主要有5個評判指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后住院時間。學(xué)習(xí)曲線包括兩個階段：上升期和平臺期。常以上升期所需的手術(shù)例數(shù)作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)術(shù)者經(jīng)過一定時間的實踐操作，手術(shù)操作逐漸熟練，手術(shù)療效也顯著提高，并達到相對穩(wěn)定的狀態(tài)(平臺期)，手術(shù)并發(fā)癥減少[9]。難度越大的的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者所需手術(shù)操作的例數(shù)就越多。研究人員[10]通過對腹腔鏡全子宮切除手術(shù)資料的統(tǒng)計，認為術(shù)者需完成30例后并發(fā)癥發(fā)生率才會明顯下降。有學(xué)者[11]對腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計，術(shù)者在完成100例的并發(fā)癥率為9%，直到250例后并發(fā)癥率才降至4%。

對于開展高難度的LASS手術(shù)，需要多長時間的學(xué)習(xí)曲線才能達到穩(wěn)定熟練的操作水平，國內(nèi)報道較少，目前沒有一個量化的標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示：術(shù)中出血量由A組(560.7±196.3)ml降至D組(369.5±126.2)ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示：C、D組出血量顯著少于A、B組(P<0.05)；手術(shù)時間由A組(245.2±40.7)min降為D組(188.4±25.36)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，C、D組手術(shù)時間也短于A、B組(P<0.05)；Park 和Eltabbakh等[12]研究認為手術(shù)時間是決定學(xué)習(xí)曲線的關(guān)鍵因素。本研究結(jié)果表明：自B組以后，即開展50例手術(shù)后，手術(shù)時間較前明顯縮短；出血量也明顯減少，故我們認為LASS的學(xué)習(xí)曲線應(yīng)該在50例左右。隨著手術(shù)例數(shù)的累積，盆腔淋巴結(jié)切除總數(shù)呈上升趨勢。B組的淋巴結(jié)切除總數(shù)為20.9，一般認為盆腔淋巴結(jié)切除的數(shù)目應(yīng)大于20[13]，這也說明，行25例手術(shù)之后，術(shù)者手術(shù)的徹底性也趨于穩(wěn)定。

由于在腹腔鏡下開展惡性腫瘤手術(shù)難度大，風(fēng)險高，根據(jù)我們LASS手術(shù)經(jīng)驗表明：①詳細制定手術(shù)規(guī)范，優(yōu)化手術(shù)步驟；②組成一支配合默契的腹腔鏡手術(shù)團隊，固定成員，有利于提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，改善手術(shù)效果。③初期開展時應(yīng)從簡單病例開始，增加手術(shù)頻度，積累經(jīng)驗后再挑戰(zhàn)復(fù)雜手術(shù)，這有助于快速積累手術(shù)信心、減少手術(shù)中轉(zhuǎn)率，避免嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，達到相對熟練和穩(wěn)定的程度，使術(shù)者平穩(wěn)地達到學(xué)習(xí)曲線的平臺。

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(編輯：吳小紅)

(收稿日期2014-07-08修回日期 2014-10-10)

中圖分類號：R737.33

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)02-0269-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.02.034