梁君蓉　石德紅　張　沖　李曉林　韓國棟　李春燕

作者單位:721000 解放軍第三醫(yī)院

ERCP膽管支架置入與傳統(tǒng)手術(shù)方法解除惡性膽道梗阻的臨床療效及安全性比較

梁君蓉石德紅張沖李曉林韓國棟李春燕

作者單位:721000 解放軍第三醫(yī)院

【摘要】目的比較內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)膽管支架置入與傳統(tǒng)手術(shù)方法解除惡性膽道梗阻的臨床療效及安全性。方法根據(jù)患者手術(shù)方法不同將92例惡性膽道梗阻患者分入A組、B組及C組，3組患者分別接受傳統(tǒng)外科手術(shù)治療、ERCP置入塑料支架治療及ERCP置入金屬支架治療。結(jié)果3組生存時間無顯著差別(P>0.05)。C組術(shù)后膽道通暢時間顯著長于B組，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組及C組住院時間顯著少于A組(P<0.05)。術(shù)后1周B組及C組肝功能檢測指標顯著優(yōu)于A組 (P<0.05)。A組、B組及C組并發(fā)癥發(fā)生率分別為43.8%、14.3%和15.6% (P<0.05)。結(jié)論ERCP支架置入與傳統(tǒng)手術(shù)方法解除膽道惡性梗阻療效相當，但前者術(shù)后并發(fā)癥少，患者肝功能指標恢復(fù)快，行金屬支架置入者引流效果更為理想。

【關(guān)鍵詞】惡性膽道梗阻；內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影；外科手術(shù)；支架

Comparison of Clinical Efficacy and Safety of Biliary Stent Insertion by ERCP and Traditional Operation for Patients with Malignant Biliary Obstruction

LIANGJunrong,SHIDehong,ZHANGChong,etal.ThirdHospitalofPLA,Baoji,721000

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety of biliary stent insertion by endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) and traditional operation for patients with malignant biliary obstruction.Methods92 cases of malignant biliary obstruction were divided into group A,group B and group C according to the surgery method.Group A,group B and group C respectively received traditional operation,biliateral plastic stent drainage via ERCP and biliateral metal stent drainage via ERCP.ResultsThere were no significant difference in survival time among the 3 groups (P>0.05);Postoperative patency period in group C was significantly longer than that of group B,there had significant difference (P<0.05); The hospital stay in group B and group C were much less than that of group A (P<0.05);Liver function indexes 1 week after operation in group B and group C were superior to group A (P<0.05); The occurrence of complictions were 43.8%,14.3%and 15.6% in group A,group B and group C (P<0.05).ConclusionBiliary stent insertion via ERCP and traditional operation have similar efficacy for malignant biliary obstruction.ERCP has less complication and faster recovery of liver function.Biliateral metal stent drainage via ERCP has ideal effect of drainage.

【Key words】Malignant biliary obstruction;Endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP);Surgical operation;Stent

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:311～313)

膽道系統(tǒng)以及膽道附近器官的惡性病變是導(dǎo)致惡性膽道梗阻的主要原因，患者臨床出現(xiàn)黃疸進行性加重，肝功能短時間內(nèi)惡化，容易合并急性梗阻性化膿性膽管炎及腎功能衰竭等并發(fā)癥[1]。發(fā)生惡性膽道梗阻的患者多已無法進行根治性手術(shù)治療。近年來內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)得到發(fā)展，ERCP置入支架引流具有微創(chuàng)的特點，對機體損傷小[2]。本組研究的目的是比較ERCP與傳統(tǒng)手術(shù)方法解除膽道惡性梗阻的臨床療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

選擇2008年2月-2013年10月期間本院診治的92例惡性膽道梗阻患者為研究對象，其中男性52例，女性40例，年齡56～84歲，中位數(shù)年齡72.5歲；胰頭癌58例，膽總管癌27例，轉(zhuǎn)移癌7例。根據(jù)患者手術(shù)方法的不同將92例惡性膽道梗阻患者分入A組(32例)、B組(28例)及C組(32例)，3組患者分別接受傳統(tǒng)外科手術(shù)治療、ERCP置入塑料支架治療及ERCP置入金屬支架治療。3組患者在年齡、性別及原發(fā)病種類等臨床資料方面差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

1.2.1傳統(tǒng)手術(shù)治療A組患者接受傳統(tǒng)手術(shù)引流。 這部分患者為術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法進行根治性手術(shù)而進行手術(shù)引流，根據(jù)情況選擇高位膽管空腸吻合等引流術(shù)。

1.2.2ERCP置入支架術(shù)前6 h禁食，術(shù)前半小時給予肌肉注射654-2針、地西泮針、鹽酸哌替啶針及靜脈注射生長抑素?；颊呷「┡P位，經(jīng)口十二指腸鏡達十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，膽總管插管成功后進行膽管造影，切開十二指腸乳頭，選擇長度適中的膽道支架，循導(dǎo)絲置入塑料支架或金屬支架。術(shù)后監(jiān)測生命體征，并嚴密觀察有無消化道出血、穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，并給予抗感染，保肝、支持及對癥治療。

1.3　評估指標

比較2組患者生存時間、術(shù)后實驗室肝功能指標、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后膽道通暢時間及住院時間的差別。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，采用χ2檢驗進行計數(shù)資料之間的比較，P<0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　3組臨床療效比較

3組患者均獲得隨訪，3組生存時間差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。C組術(shù)后膽道通暢時間顯著長于B組，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 B組及C組住院時間顯著少于A組(P<0.05)；B組與C組平均生存期及住院時間則未見顯著差別(P>0.05)。見表1。

±s)

注：△為與A組相比，P<0.05；﹟為C組與B組相比，P<0.05。

2.2　3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

肺部感染、腹痛、傷口感染、呼吸衰竭、急性胰腺炎及消化道出血是主要并發(fā)癥。A組、B組及C組并發(fā)癥發(fā)生率分別為43.8%、14.3%和15.6%，B組及C組顯著少于A組(P<0.05)，B組與C組之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　3組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

注：△為B組、C組與A組相比，P<0.05。

2.3　3組術(shù)后肝功能指標比較

3組術(shù)前肝功能指標無顯著差別，術(shù)后1周B組及C組肝功能檢測指標顯著優(yōu)于A組 (P<0.05)，B組與C組之間則未見統(tǒng)計學(xué)差別，見表3。

±s)

注：﹟為與組內(nèi)治療前相比，P<0.05；△為B組、C組與A組相比，P<0.05。

3討論

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影(ERCP)在臨床上已廣泛應(yīng)用，成為診斷胰腺和膽道疾病的重要手段。ERCP對惡性膽道梗阻診斷率可達80%左右，ERCP不僅能對梗阻部位、性質(zhì)及嚴重程度進行準確評估，還能在ERCP下進行活檢。ERCP下支架置入是治療惡性膽道梗阻的重要手段，本組結(jié)果顯示：3組生存時間無顯著差別(P>0.05)；B組及C組住院時間顯著少于A組(P<0.05)；術(shù)后1周B組及C組肝功能檢測指標顯著優(yōu)于A組 (P<0.05)；A組、B組及C組并發(fā)癥發(fā)生率分別為43.8%、14.3%和15.6% (P<0.05)。結(jié)果表明：ERCP支架置入引流與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療惡性膽道梗阻臨床療效相當，患者生存期無顯著差別，但ERCP支架置入治療可顯著改善患者肝功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，安全性好。沈建偉等[3]對60例惡性膽管梗阻患者進行研究發(fā)現(xiàn)，進行ERCP置入支架與外科手術(shù)方法治療的患者生存期無顯著差別，但支架組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于外科手術(shù)治療者(15.0% vs 50.0%，P<0.05)。

治療惡性膽道梗阻的傳統(tǒng)手術(shù)方法以姑息性手術(shù)為主，對機體損傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，對于無法耐受手術(shù)治療的老年患者傳統(tǒng)手術(shù)方法應(yīng)用受到限制，ERCP則具有微創(chuàng)、快捷的特點[4]。ERCP支架置入術(shù)有效地避免了開腹手術(shù)帶來的風險，與機體生理狀態(tài)也更符合，特別適用于老年人[5]。外科手術(shù)對于原發(fā)性肝癌及高位膽管癌等導(dǎo)致的梗阻切除難度較大，而ERCP支架置入能夠很好地解決這個難題。近年來研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者機體免疫功能受到抑制[6]，惡性膽道梗阻患者機體存在嚴重的內(nèi)毒素血癥，患者免疫功能受到嚴重影響，外周血T淋巴細胞亞群功能紊亂。陸其明等[7]研究發(fā)現(xiàn)，ERBD支架置入引流改善肝功能的同時可顯著提高患者術(shù)后細胞免疫功能，有利于患者生存質(zhì)量的改善。

本組結(jié)果還顯示：C組術(shù)后膽道通暢時間顯著長于B組，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果表明：ERCP金屬支架引流效果優(yōu)于塑料支架引流。王田田等[8]對142例惡性膽道梗阻進行研究發(fā)現(xiàn)，ERCP雙側(cè)金屬支架膽道引流與塑料支架引流者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著差別，但前者中位通暢期優(yōu)于后者，與本組結(jié)果一致。擴張后的金屬支架直徑可達10 mm左右，與細菌接觸面小，膽泥和細菌不易發(fā)生粘著，有利于保持引流通暢。同時金屬支架對膽管壁支撐作用好，可有效避免支架移位。而塑料支架直徑細，細菌與膽泥容易發(fā)生粘著，引起阻塞，不利于引流通暢。本組C組與B組術(shù)后膽道通暢時間分別為(219.05±26.43)d及(103.29±27.83)d，提示如果患者預(yù)計生存期超過3個月的話，選用金屬支架引流更為理想。支架發(fā)生阻塞的原因是由于惡性腫瘤生長過度及支架過短所致，因此為避免支架阻塞，在支架選擇時應(yīng)計算回縮率，使擴張后的支架在腫瘤段兩端長度大于2 cm。急性胰腺炎是ERCP治療的常見并發(fā)癥，操作時應(yīng)避免進行不必要的造影及注射過多的造影劑[9]。

綜上：ERCP支架置入與傳統(tǒng)手術(shù)方法解除膽道惡性梗阻療效相當，但前者術(shù)后并發(fā)癥少，患者肝功能指標恢復(fù)快，行金屬支架置入者引流效果更為理想。

參考文獻

[1]Mizandari M,Pai M,Xi F,et al.Percutaneous intraductal radiofrequency ablation is a safe treatment for malignant biliary obstruction: feasibility and early results〔J〕.Cardiovasc Intervent Radiol,2013,36(3):814-819.

[2]張燕寧,黃曉俊,金安琴,等.內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)治療惡性膽道梗阻〔J〕.肝膽胰外科雜志,2013,25(4):282-286.

[3]沈建偉,張立明,賈曉偉.經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影置入支架治療惡性膽管梗阻的臨床研究〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(2):180-183.

[4]Siddiqui AA,Sreenarasimhaiah J,Lara LF,et al.Endoscopic ultrasound-guided transduodenal placement of a fully covered metal stent for palliative biliary drainage in patients with malignant biliary obstruction〔J〕.Surg Endosc，2011,25(2):549-555.

[5]劉加寧,朱關(guān)玲,張子久.自膨式金屬支架置入術(shù)在晚期膽道惡性梗阻治療中的應(yīng)用〔J〕.中國醫(yī)藥,2012,7(1):76-78.

[6]徐金發(fā),潘明,陳倩,等.7 例原發(fā)性鼻腔NK/T細胞淋巴瘤的臨床分析〔J〕.實用癌癥雜志,2012,27(1):64-66.

[7]陸其明,王曉光,倪全法,等.經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入內(nèi)引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的療效分析及其對細胞免疫功能的影響〔J〕.腫瘤學(xué)雜志,2013,19(6):484-487.

[8]王田田,潘亞敏,高道鍵,等.內(nèi)鏡下同期放置雙側(cè)金屬支架或雙側(cè)塑料支架治療肝門部惡性膽道梗阻〔J〕.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2013,34(3):252-256.

[9]陳方志,詹雅珍,胡紅鋒,等.惡性膽道梗阻內(nèi)鏡治療的臨床分析〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(12):2066-2067.

(編輯：甘艷)

(收稿日期2014-07-08修回日期 2014-09-17)

中圖分類號：R735.8

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)02-0311-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.02.047