李銳 聶玉林 張艷霞 趙雪峰 李梅清 廖宏慶

三種方案行冷凍囊胚移植臨床結(jié)局分析

李銳 聶玉林 張艷霞 趙雪峰 李梅清 廖宏慶

目的比較三種方案行冷凍囊胚移植的臨床結(jié)局。方法回顧分析409個(gè)冷凍囊胚移植周期, 比較其與妊娠結(jié)果的關(guān)系。結(jié)果3種方案中患者的年齡、不孕年限、移植胚胎數(shù)目、移植前平均內(nèi)膜厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組移植周期臨床妊娠率分別為61.1％,55.7％和61.0％, 胚胎著床率為46％、43.5％和37.1％, 早期流產(chǎn)率為8.1％、10.2％和13.9％, 宮外孕發(fā)生率1.3％、2％和2.8％,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論在冷凍囊胚移植中, 采用自然周期、激素替代周期、GnRH-a激素替代周期三者在臨床結(jié)局上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 但是其適應(yīng)證各有不同, 對(duì)每位患者應(yīng)該酌情選擇最適合的方案。

冷凍囊胚移植；三種方案；臨床結(jié)局

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展, 冷凍胚胎移植使用越來(lái)越廣泛, 它可以有效的提高新鮮周期的累及妊娠率, 有效的避免卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生、反復(fù)的促排卵、穿刺卵巢對(duì)患者的創(chuàng)傷, 并減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及多胎風(fēng)險(xiǎn), 其越來(lái)越在輔助生殖技術(shù)中的發(fā)揮著重要作用。其中影響冷凍胚胎移植成功率的因素主要有患者年齡、胚胎質(zhì)量、胚胎發(fā)育潛能、子宮內(nèi)膜厚度以及子宮內(nèi)膜容受性等。本院目前采用三種方案來(lái)準(zhǔn)備內(nèi)膜, 即自然周期、激素替代周期、GnRH-a激素替代周期。本文對(duì)本院409個(gè)冷凍囊胚周期的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年7月～2014年10月本院開展冷凍胚胎移植技術(shù), 其中大多數(shù)患者采用冷凍囊胚進(jìn)行移植。行冷凍囊胚移植周期為409例, 冷凍的囊胚均為取卵術(shù)后第5或者第6天形成的囊胚, 患者平均年齡(31.3±4.72)歲, 不孕年限(4.27±3.44)年。三組患者年齡、不孕年限、移植胚胎數(shù)目及內(nèi)膜厚度差異等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般情況比較(±s)

表1 三組患者一般情況比較(±s)

項(xiàng)目 自然周期組(n=262) 激素替代周期組(n=88) GnRH-a激素替代周期組(n=59) P年齡(歲) 31.8±4.73 30.1±4.70 31±4.73 >0.05不孕年限 (年) 4.5±3.79 4.0±2.80 3.5±2.48 >0.05移植胚胎數(shù)(個(gè)) 1.9±0.45 1.9±0.38 2.0±0.44 >0.05內(nèi)膜厚度(mm) 10.5±1.72 9.8±2.15 10.2±1.5 >0.05

1.2 三種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案及分組 取卵周期未孕或因其他原因未行鮮胚移植的患者于取卵后2～3個(gè)月經(jīng)周期行冷凍囊胚移植。三種方法如下：①自然周期組262例患者, 根據(jù)月經(jīng)周期的長(zhǎng)短, 通常在月經(jīng)周期第8～10天起行B超開始監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育, 當(dāng)卵泡直徑達(dá)到16 mm時(shí)開始監(jiān)測(cè)LH峰的出現(xiàn), B 超提示卵泡消失或內(nèi)膜轉(zhuǎn)換第2天加用地屈孕酮片20～40 mg/d, 第4天解凍患者冷凍的囊胚。②激素替代周期組88例患者, 從月經(jīng)第3天開始服用戊酸雌二醇片6 mg/d,14 d后檢查B超及抽血查E2、P, 根據(jù)內(nèi)膜的厚度決定藥物劑量的增減, 當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8.0 mm, E2>150 pg/ml, P＜1.5 ng/ml后,使用黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg/d進(jìn)行黃體支持, 黃體支持第5天解凍冷凍的囊胚。③GnRH-a激素替代周期組59例患者, 在患者排卵后第5～7天或從月經(jīng)第4天開始服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片1粒/d吃到第18～20粒注射一次長(zhǎng)效曲普瑞林1.50～3.75 mg, 注射后第14天當(dāng)天加用戊酸雌二醇片, 戊酸雌二醇的用法同激素替代周期。

1.3 胚胎評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及冷凍方式 本院采用常規(guī)控制性超排卵方案, 進(jìn)行取卵、受精, 受精后第3天將胚胎情況告知患者, 詳細(xì)告知囊胚培養(yǎng)的利弊及風(fēng)險(xiǎn), 征得患者同意后, 行囊胚培養(yǎng)。培養(yǎng)后第2天或第3天, 本院對(duì)囊胚進(jìn)行評(píng)分, 采用Gardner[1]提出的方法, 根據(jù)囊胚擴(kuò)張或孵出的程度分為6期：1期為囊胚不足胚胎體積的50％；2期為超過(guò)50％；3期為占滿整個(gè)胚胎；4期為囊胚擴(kuò)張、透明帶變??；5期為囊胚開始從透明帶孵出；6期為囊胚完全孵出。對(duì)處于3～6期的囊胚,再按照內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)細(xì)胞層的細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)分級(jí)。

根據(jù)內(nèi)細(xì)胞團(tuán)表現(xiàn)分為三級(jí)：A級(jí)為細(xì)胞數(shù)目多, 排列緊密；B級(jí)為細(xì)胞數(shù)目較少, 排列松散；C級(jí)為細(xì)胞數(shù)目很少。

根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞層表現(xiàn)分為三級(jí)：A級(jí)為細(xì)胞數(shù)目多, 囊腔四周均有細(xì)胞, 排列緊密；B級(jí)為細(xì)胞數(shù)目較少, 排列松散；C級(jí)為細(xì)胞數(shù)目很少。

本院對(duì)發(fā)育為囊胚≥3期, 僅有需內(nèi)細(xì)胞團(tuán)或滋養(yǎng)細(xì)胞中任何一項(xiàng)評(píng)分達(dá)到B級(jí), 進(jìn)行分批、分管行快速玻璃化冷凍。行冷凍囊胚移植當(dāng)天行解凍, 培養(yǎng)(4±2)h候行移植手術(shù)。

1.4 妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn) 移植后第12天監(jiān)測(cè)血HCG陽(yáng)性者繼續(xù)黃體支持, 移植第28、45天行B超監(jiān)測(cè), 宮內(nèi)見孕囊、胚芽和心管搏動(dòng)即確定為臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(％)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者用藥方案臨床結(jié)局比較, 臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產(chǎn)率、宮外孕發(fā)生率方面, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組患者用藥方案的臨床結(jié)局比較[n(％)]

3 討論

隨著輔助生殖技術(shù)水平的不斷提高, 進(jìn)行冷凍胚胎移植越來(lái)越廣泛。在我國(guó)冷凍胚胚移植中, 大多數(shù)生殖中心采用取卵后第3天的有發(fā)育潛能的卵裂期胚胎, 進(jìn)行冷凍胚胎移植[2，3]。隨著胚胎體外囊胚培養(yǎng)系統(tǒng)的不斷完善, 有部分生殖中心開始嘗試將胚胎培養(yǎng)至囊胚后進(jìn)行冷凍, 再行冷凍囊胚移植, 本院采用冷凍囊胚移植, 目前妊娠率達(dá)到59.9％。主要考慮到移植囊胚較卵裂期可以獲得更高的臨床妊娠率,其通過(guò)囊胚培養(yǎng)系統(tǒng)可以篩選出更具有發(fā)育潛力的胚胎, 同時(shí)縮短了胚胎植入子宮腔后進(jìn)一步發(fā)育與著床之間的時(shí)間,有利于胚胎著床[4,5]。囊胚的形成經(jīng)歷細(xì)胞融合、囊胚腔出現(xiàn)及囊胚腔擴(kuò)張的變化, 在基因水平上經(jīng)歷了由母型調(diào)節(jié)向胚胎調(diào)節(jié)的轉(zhuǎn)變。而且囊胚其抗冷凍損傷能力強(qiáng)、解凍復(fù)蘇率高的特點(diǎn), 比卵裂期胚胎更具有優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者對(duì)凍融胚胎和冷凍囊胚移植進(jìn)行比較, 發(fā)現(xiàn)囊胚解凍移植能獲得更好的妊娠率和種植率, 且兩者有顯著性差異[6]。

本院目前采用三種方案進(jìn)行冷凍囊胚移植。其中自然周期是本院使用最多的方案, 適應(yīng)證為既往月經(jīng)規(guī)則且排卵正常的患者, 其最為接近胚胎著床的生理狀態(tài), 而且患者使用藥物少, 治療時(shí)間短, 費(fèi)用低, 患者依從性較高。但是在監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有部分患者出現(xiàn)卵泡發(fā)育不良, 從而導(dǎo)致周期取消率較高。激素替代周期主要用于既往各種原因?qū)е碌呐怕颜系K、黃體功能不全、自然周期內(nèi)膜薄或者宮腔粘連分離術(shù)后的患者。該方案在月經(jīng)期使用大劑量戊酸雌二醇片促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng), 當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8.0 mm, E2＞150 pg/ml后,立即添加黃體酮陰道緩釋凝膠使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期, 為囊胚移植做好準(zhǔn)備。該方案的缺點(diǎn)有時(shí)候患者會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性排卵的現(xiàn)象。GnRH-a激素替代周期適用于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤或者多次移植均未妊娠的患者。該方案費(fèi)用較高, 周期取消率較低, 可以避免出現(xiàn)自發(fā)性排卵的現(xiàn)象。其與激素替代周期的區(qū)別在于注射長(zhǎng)效曲普瑞林進(jìn)行降調(diào)節(jié)后, 再使用戊酸雌二醇進(jìn)行激素替代。注射后容易出現(xiàn)低雌激素現(xiàn)象, 且戊酸雌二醇片用量明顯加大, 容易增加性激素依賴性疾病及生殖器腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。目前, GnRH-a激素替代周期已獲得較好的臨床妊娠率, 且稍高于激素替代周期。主要考慮：GnRH-a的應(yīng)用可以抑制炎性因子的釋放或抑制胚胎毒性自身抗體的產(chǎn)生, 增加子宮內(nèi)膜細(xì)胞粘附分子整合素的表達(dá), 使異位的子宮內(nèi)膜萎縮, 同時(shí)可以抑制自身內(nèi)源性LH峰出現(xiàn), 提高子宮內(nèi)膜容受性[7]。

三種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)冷凍復(fù)蘇胚胎移植妊娠結(jié)局的影響各家觀點(diǎn)不同, EL-Toukhy等[8]認(rèn)為激素替代周期的臨床妊娠率明顯低于GnRH-a激素替代周期, 其原因可能為未給予GnRH-a降調(diào)節(jié), 其后期可能由于體內(nèi)雌激素水平升高對(duì)下丘腦-垂體產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔枚霈F(xiàn)內(nèi)源性LH峰, 從而影響胚胎著床的內(nèi)環(huán)境。Morozev等[9]認(rèn)為自然周期與激素替代周期的患者相比內(nèi)膜厚, 在年齡、胚胎質(zhì)量等同的條件下,自然周期妊娠率高于激素替代周期。吳曉燕等[10]認(rèn)為多次移植失敗的患者采用GnRH-a激素替代周期和激素替代周期,比較臨床妊娠率、胚胎著床率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),而對(duì)于內(nèi)膜形態(tài)欠佳的患者可考慮GnRH-a激素替代周期。在本研究中, 作者采用冷凍移植的胚胎均為優(yōu)質(zhì)的囊胚, 且三種方案在臨床妊娠率和胚胎著床率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但是對(duì)于其三者各有其適應(yīng)證, 對(duì)于多次移植失敗的患者, 作者還是主張采用GnRH-a激素替代周期。在早期流產(chǎn)率、宮外孕發(fā)生率方面, 本研究顯示三組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[3,10,11]。其中GnRH-a激素替代周期中較另兩組樣本量偏少, 早期流產(chǎn)率方面稍高于其他兩組, 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述, 這三種方案中患者年齡、不孕年限、移植胚胎數(shù)目及內(nèi)膜厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 進(jìn)行移植的胚胎均為優(yōu)質(zhì)囊胚, 而上述這些都是制約冷凍囊胚移植妊娠的重要因素。排除了這些因素的影響下, 這三種方案在這409例患者中對(duì)其臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產(chǎn)率、宮外孕發(fā)生率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這三種方案中其適應(yīng)證和利弊方面各有不相同, 但是在冷凍囊胚移植中均取得良好的臨床結(jié)局, 臨床醫(yī)生要根據(jù)每位患者的情況制定最適合治療的方案。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.073

2014-12-12]

421001 衡陽(yáng)市南華星輝生殖健康專科醫(yī)院

廖宏慶