鄭小京

(哈爾濱商業(yè)大學(xué) 哈爾濱 150028)

中國醫(yī)療體系的特征及其改革思路

鄭小京

(哈爾濱商業(yè)大學(xué) 哈爾濱 150028)

系統(tǒng)分析了我國醫(yī)療體系各個參與方的特點、各方之間關(guān)系的特點，分析了他們之間存在的悖論所在，在此基礎(chǔ)上提出了一個管辦分離的治理體系，并分析了這一體系的內(nèi)涵、可行性以及科學(xué)性。

醫(yī)療體系；矛盾；管辦分離

一、引言

當前，我國的醫(yī)療體系凸顯出非常大的矛盾，這些矛盾日益惡化了整個體系中各個主體之間的關(guān)系，成為中國醫(yī)療體系停滯不前的主要阻力，因此，改革已經(jīng)成為迫在眉睫的任務(wù)。

王俊、龔強(2011)在“中國醫(yī)療改革與老年健康、福利跨學(xué)科研究”研討會綜述中認為，多樣化的醫(yī)療機構(gòu)對于提高醫(yī)療和服務(wù)水平有著非常重大的意義，我國醫(yī)療體系缺乏有效的管制體系是導(dǎo)致其政府失靈的核心原因，應(yīng)當分離所有者—監(jiān)管者職能、構(gòu)建有效的公立醫(yī)院內(nèi)部人事制度、理順激勵約束體系。他們認為，豐富醫(yī)療保險的管理體系，擴大醫(yī)保的范圍，提高醫(yī)保的有效性是提高醫(yī)療競爭力的關(guān)鍵所在[1]。這些結(jié)論也說明了中國醫(yī)療體系的癥結(jié)及出路所在，那么，如何進行有效的改革，學(xué)者在這里爭議不斷，到目前為止，尚沒有提出一套行之有效的方法。

為了解決這一問題，本文系統(tǒng)分析了我國醫(yī)療體系中利益相關(guān)方的特征以及他們之間關(guān)系的性質(zhì)，并在委托代理理論的支撐下，提出一套改革方案，以供參考。

二、醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)分析

醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)其實是一個復(fù)雜系統(tǒng)，在系統(tǒng)中，主要涉及以下主體：患者、醫(yī)院、醫(yī)保部門、政府(即衛(wèi)生部)、醫(yī)協(xié)、藥店與藥企，而中國醫(yī)療服務(wù)各個主體之間的關(guān)系異常復(fù)雜，下面我們給出這個系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)圖，見圖1。

圖1 中國醫(yī)療體系特征圖

關(guān)于這個系統(tǒng)的復(fù)雜性，也有學(xué)者對其進行了比較系統(tǒng)的研究。曹東勃(2010)認為，醫(yī)療衛(wèi)生市場是典型的不完全競爭市場，它對理想狀態(tài)的偏離表現(xiàn)在:(1)存在市場進入壁壘，包括資質(zhì)許可、國家對醫(yī)療價格的控制以及設(shè)備結(jié)構(gòu)的控制，其主要原因在于醫(yī)療行業(yè)是知識高度密集型行業(yè)，而現(xiàn)行醫(yī)療體制的各種投入機制、消費機制和控制措施又使得醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動收入相對偏低，這就誘導(dǎo)其通過其他渠道獲取補償。(2)存在信息不對稱。(3)廠商數(shù)量在一定范圍內(nèi)相對較少，擁有較強的壟斷力量。(4)針對同一對象、同一癥狀的醫(yī)療服務(wù)在質(zhì)量和屬性上是差異化甚至可能是高度差異化的。(5)外部性在醫(yī)療領(lǐng)域特別是疫病防控方面非常普遍。(6)醫(yī)療衛(wèi)生的公益事業(yè)性質(zhì)決定了這一行業(yè)普遍存在利潤外的其他動機。(7)完全競爭模型中的市場運作處于確定性條件之下，而人的健康問題顯然不可避免地存在相當大的不確定性，由此而引入的醫(yī)療保險機制改變了被保險人所面對的醫(yī)療服務(wù)價格，在風(fēng)險分布平均化的同時也在一定程度上扭曲了價格信號的傳導(dǎo)機制，而保險的平均覆蓋面過大也可能會抑制生產(chǎn)者進行有效生產(chǎn)的動機。然而，實際上，世界各國在醫(yī)療衛(wèi)生體制上，既不存在一個純粹的市場體制，也不存在一個純粹的政府體制，而都是政府和市場在某種程度上的結(jié)合。以政府的集中計劃為導(dǎo)向的體制，則便于實現(xiàn)社會公平和宏觀效率；而以競爭市場為導(dǎo)向的體制，便于實現(xiàn)生產(chǎn)的微觀效率和增進消費者的滿意度[2]。因此，醫(yī)患關(guān)系是一種較為復(fù)雜的、具有契約性質(zhì)的，且包含經(jīng)濟倫理和法律內(nèi)容的不對稱的專業(yè)關(guān)系。

楊鳴、蔣蓓華(2008)認為，在中國，醫(yī)療市場中存在的顯性(表象)問題主要是看病貴、看病難。對于看病貴，他認為導(dǎo)致藥價虛高的原因主要有三個：一是藥品中間流通環(huán)節(jié)過多，二是各種所謂的“新藥”逃避了政府的藥價監(jiān)管，三是醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策[3]。并且，醫(yī)保制度也是這一問題的原因。

下面我們就分析這個系統(tǒng)的屬性。

(一)主體及屬性

1.患者

就患者來說，醫(yī)療服務(wù)針對的是患者的特定病情，不同的患者在不同的環(huán)境下，其病情可謂千變?nèi)f化，因此，特定病人就需要專門的知識判斷來提供非常有針對性的醫(yī)療服務(wù)。由于其所患疾病以及治療方案具有極強的個性化，因此，其自身就無法受到標準化的服務(wù)。

然而，正如阿羅(1963)對醫(yī)療服務(wù)市場的開創(chuàng)性研究指出，在醫(yī)療市場中患者極度缺乏信息，比如，對醫(yī)療服務(wù)何時需求、需求多少及治療效果等信息，這增加了患者消費醫(yī)療服務(wù)時的風(fēng)險和不確定性?；颊咭肓私膺@些信息就只有向醫(yī)生咨詢，而醫(yī)生恰恰是出售這種商品的人；患者即使獲得了某些信息，也不一定能夠做出完全正確的理解，錯誤的判斷很可能導(dǎo)致選擇失誤；而選擇失誤的成本很高，與其他商品相比，醫(yī)療服務(wù)在許多情況下往往具有不可更改性、不可重復(fù)性甚至不可逆轉(zhuǎn)性等特點。綜合患者特點以及醫(yī)療體系的特征可以知道，患者處于逆向選擇方，缺乏很多信息，如醫(yī)療服務(wù)和藥品的收費標準，醫(yī)生用藥和治療處置情況，醫(yī)院治療、診斷質(zhì)量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，醫(yī)生的專業(yè)水平等信息。

在中國，患者還面臨一個非常復(fù)雜的環(huán)境，其特點體現(xiàn)為“看病貴、看病難”，原因很復(fù)雜，主要體現(xiàn)在很多領(lǐng)域。馬維勝(2006)指出，有限供給和醫(yī)療消費不可逆性造成看病難，而政府失靈則導(dǎo)致看病貴[4]。在這種情況下，醫(yī)保體系導(dǎo)致患者在使用醫(yī)療服務(wù)時彈性很大，這一問題將在后文中給予比較翔實的分析。

2.醫(yī)保

前面提到，解決這個醫(yī)療的問題，其中最為有效的方法就是引入第三方購買機制，也就是醫(yī)保的購買機制。當然，前提條件就是我國醫(yī)保的完善程度。醫(yī)保覆蓋率是一個關(guān)鍵的條件，然而，存在一些“醫(yī)保夾心層”群體(即由于企業(yè)不繳或者故意拖欠醫(yī)保費，或者因為企業(yè)關(guān)閉、破產(chǎn)及經(jīng)濟效益差導(dǎo)致企業(yè)沒有能力為職工繳納基本醫(yī)療保險，同時這些職工本人又無力購買商業(yè)保險或者沒有資格參加其他社會保險)，他們在健康和醫(yī)療資源的使用上都處于劣勢，醫(yī)療負擔更重。研究表明，未來的醫(yī)改方向在擴大醫(yī)保覆蓋率方面應(yīng)該更加關(guān)注弱勢群體。

中國約58%的參保人在生命終期時個人賬戶的余額為0，大約87%的參保人個人賬戶余額低于10%。這種低水平的賬戶余額表面上看起來是公平的，但是這種公平來自于以免除額(deductible)或共同保險(coinsurance)為形式的現(xiàn)款支付。對于嚴重疾病患者而言，他們不僅可能用盡個人賬戶的資金還可能發(fā)生許多現(xiàn)款支付。因此，從整個生命周期的視角來看，個人賬戶可能引起收入分配的不平等。另外，也說明醫(yī)保制度亟需改善。

在研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對農(nóng)戶消費及儲蓄行為的影響時。發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合使得參保農(nóng)戶的家庭消費增加了4%，這一增加不是由于現(xiàn)款支付的醫(yī)療支出的減少，而是來自于預(yù)防性儲蓄的減少，因此，新農(nóng)合的確能夠促進參保家庭的消費。但從地區(qū)層面來看，新農(nóng)合覆蓋的縣與未覆蓋的縣相比，總消費支出并沒有顯著差異，這是因為新農(nóng)合的實施對當?shù)禺a(chǎn)生了負的溢出效應(yīng)，未參保家庭的消費反而減少了。

新醫(yī)改取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策，王昕、徐程、鄭綏乾(2010)分析了這一政策實施后的補償機制。通過研究，他們發(fā)現(xiàn)要想徹底解決以藥補醫(yī)和看病貴的頑癥，增設(shè)藥事服務(wù)費這條途徑不可取。依靠大幅度地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這條途徑讓民眾接受部分技術(shù)勞務(wù)價格的調(diào)整是根本，醫(yī)保全面覆蓋和醫(yī)療保障水平大幅增加等加大政府投入措施是必然，但更重要的是政府要加強投入后的監(jiān)管[5][6]。

進一步講，醫(yī)療市場具有各參與方錯綜復(fù)雜的委托代理關(guān)系的特點，這就是醫(yī)保市場混亂的根本原因。為了解決這一問題，醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險、因病傷殘保險的“三合一”的新整合醫(yī)保體系具有一定的可行性。

3.醫(yī)院

無論從水平還是規(guī)模上來說，公立醫(yī)院在我國占優(yōu)，在這種占優(yōu)的情況下，醫(yī)療人員總喜歡進入優(yōu)秀的醫(yī)院，這樣才能使得自我價值發(fā)揮到最大。這種制度形成的邊界報酬遞增現(xiàn)象尤為突出，這就使得醫(yī)院的努力水平遠遠低于最優(yōu)水平，醫(yī)院不會盡全力對待自己的病人，因此，才會出現(xiàn)各種問題。

在中國，由于對醫(yī)院無監(jiān)督、無激勵，導(dǎo)致醫(yī)院完全處于“隨性”狀態(tài)，這一市場是典型的賣方市場，在這種情況下，醫(yī)院會將利益最大化作為其唯一的目標，而醫(yī)院的核心功能則被弱化。因此，醫(yī)院擔心的是是否獲取了更大的利益，而不是是否治好了更多的病患。這種畸形的體制，使得醫(yī)院的職能也發(fā)生了很大的變化，成為一個盈利體，其社會屬性則在很大程度上被隱藏。

醫(yī)院作為追求利潤最大化的經(jīng)濟主體，會對醫(yī)生制定一套激勵機制。在這個意義上講，醫(yī)院與醫(yī)生之間的相互關(guān)系體現(xiàn)為合作博弈。準確地說，醫(yī)院與醫(yī)生的切身利益聯(lián)系在一起，為了達到這一點，醫(yī)院將會制定一系列的激勵機制，在自身獲得盡量多利潤的同時，讓醫(yī)生個人也獲得足夠的報酬，只有這樣，醫(yī)生才有積極性貫徹執(zhí)行醫(yī)院制定的激勵政策和相關(guān)制度。而醫(yī)院和醫(yī)生獲得利益的來源就是患者的貨幣支付，因此，在這樣的激勵政策下，醫(yī)生會充分利用自身的信息優(yōu)勢，在與患者的博弈中出現(xiàn)敗德行為，加大了市場失靈[7]。

醫(yī)院的主體是醫(yī)生，醫(yī)生是受過高等教育的一個群體，其工作強度大，工作時間長，應(yīng)該具有較高的收入。但是就目前的實際情況來說，醫(yī)生的工資水平一般，并沒有達到其預(yù)期。因此，在醫(yī)院的激勵機制下，醫(yī)生必然會選擇嚴格遵循醫(yī)院的制度，使得自己的收入達到較高的水平。這也更加加大了市場失靈。要解決這一問題，政府應(yīng)該大幅度提高各個等級醫(yī)生的工資標準，使其年均收入達到社會的上流水平。

4.醫(yī)協(xié)

我國的醫(yī)協(xié)，就是醫(yī)師協(xié)會的簡稱，是經(jīng)國家民政部登記注冊，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及單位會員自愿組成的全國性、行業(yè)性、非營利性的群眾團體，是國家一級協(xié)會，是獨立的法人社團。醫(yī)師協(xié)會的主要功能就是監(jiān)督功能，然而，由于這一協(xié)會沒有管理功能，只能由政府管理，而政府對醫(yī)院的控制力度還是比較弱的，因此，醫(yī)師協(xié)會對醫(yī)院無任何實質(zhì)的約束力。

醫(yī)師協(xié)會對患者不能提供任何有價值的醫(yī)療信息，比如說哪一個醫(yī)生的醫(yī)療事例，治愈的情況以及治療費用的明細，而僅僅是一些醫(yī)療事故等方面的信息。這對于患者來說，意義不是很大，因為患者需要通過這些數(shù)據(jù)進行選擇或決策的時候，會發(fā)現(xiàn)沒有什么參考價值。

5.其他

醫(yī)療體系的其他部門主要包括政府、藥店以及藥企，這些部門在整個醫(yī)療體系中存在并發(fā)揮著比較大的作用。

政府部門對醫(yī)院的經(jīng)營與管理既沒有監(jiān)督，也沒有約束，還是名義上的上下級關(guān)系。其主要職責就是任命院長以及給醫(yī)生發(fā)薪水。

還有一個主體，就是藥店。絕大多數(shù)藥店經(jīng)營項目并不局限于藥品，在利潤的驅(qū)動下，藥店通過醫(yī)保體系的漏洞，還經(jīng)營一些日常用品，消費者在購買藥品過程中獲得的積分、折扣券、贈票等，這些促銷行為無非是為了增加藥品的銷量。這種促銷的方法，使藥品銷售成為一種表象，其弊端：一是藥價過高，二是醫(yī)保利益的二次尋租。最后使得患者并沒有將醫(yī)保的資金用于購藥所用，而是用于其他途徑。當其一旦患病后，醫(yī)保會對其限制，從而加深了患者與醫(yī)保部門之間的矛盾。

對于藥企，藥品價格居高不下的源頭，雖然說制藥企業(yè)迎合了中國醫(yī)療體系中的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，然而，藥品價格居高不下也是他們與醫(yī)院合謀的結(jié)果。制藥企業(yè)為了迎合政府的政策，經(jīng)常對很普通的藥品進行初加工，然后修改藥名，提高藥價，從而獲得更高的利潤。這無疑對于目前混亂的醫(yī)療體系雪上加霜。進一步，就藥品的質(zhì)量來說，按照正常的邏輯思維，藥品質(zhì)量的控制幾乎都在供應(yīng)商手中，現(xiàn)在有一些在社會上收購藥品的小販，將收購上來的藥品進行重新包裝，加工“回收”的藥品，銷售假藥，牟取暴利，增大了醫(yī)療體系的混亂性。這個環(huán)節(jié)的實施需要至少下面一個條件：一是藥企直接參與了二次加工，二是藥企自身打假力度不夠。

當然，這個系統(tǒng)中，我們忽略了供應(yīng)商的作用。其實，供應(yīng)商對于這個系統(tǒng)影響甚小。其原因在于，醫(yī)療服務(wù)價格高與獲取難的主要原因并不在于供應(yīng)商，由于以藥養(yǎng)醫(yī)體制的存在，以及我國目前醫(yī)療服務(wù)需求量的突增，使得藥價高以及檢查過程多成為一種普遍現(xiàn)象。從另外一個角度上講，醫(yī)院并不在急供應(yīng)商利潤的大小，而在意的是高價格藥品的需求，只有這樣，才能提高自身的利潤。因此，將醫(yī)藥與醫(yī)療器械供應(yīng)商從系統(tǒng)中分離出來，是有一定道理的。

(二)主體之間的關(guān)系分析

1.醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)是委托代理關(guān)系，不過這一委托代理關(guān)系具有非常顯著的特性：患者無法監(jiān)督、約束、評價委托方——醫(yī)院；大部分患者總是對委托方的努力水平不滿意，認為所享受的服務(wù)質(zhì)量達不到預(yù)期水平。

委托代理合同的本質(zhì)就是醫(yī)生給病人提供的診療服務(wù)以及醫(yī)生幫助病人選擇藥品，然而，這種委托代理機制存在很大的問題，即：醫(yī)患委托代理合同的根本特征是委托人沒有直接的監(jiān)督能力和評價機制——在醫(yī)療服務(wù)中，委托人對代理人的這種直接監(jiān)督機制不復(fù)存在；病人也沒有任何直接評價機制對代理人進行事后評估。馬維勝(2006)[8]認為，在這一特定情況下，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的消費具有強制性和不可逆性。人們只要生了病或者身體不適，就必須去消費，從而導(dǎo)致醫(yī)療消費的價格彈性較??；人們在接受醫(yī)療服務(wù)以后，這種服務(wù)不可能再恢復(fù)，治療的后果不管是什么，自己都必須承擔。同時，他認為導(dǎo)致這一委托—代理特殊關(guān)系的根本原因在于醫(yī)療供給的有限性，這是由于醫(yī)生的經(jīng)驗作為一種難以模仿的資源在其中起絕對性的作用而導(dǎo)致的。因此，(1)在完全競爭情況下醫(yī)療市場必然會形成畸高的均衡價格，并且最優(yōu)供給永遠處于擁擠狀態(tài)；(2)人們在選擇醫(yī)院和醫(yī)生時，會特別在意醫(yī)院和醫(yī)生的質(zhì)量。醫(yī)生的行醫(yī)經(jīng)驗是一種資源，但是那些患有最疑難、最棘手的病人不一定是最有經(jīng)驗醫(yī)生的最有購買力群體。

進一步而言，形成這種特殊的委托代理關(guān)系的本質(zhì)并不是信息不對稱，而是地位不對稱。這是因為，醫(yī)療服務(wù)作為一種特殊的產(chǎn)品，起源于其強制性，在這種強制性下，患者沒有足夠的時間與能力去搜尋大量的信息，這就導(dǎo)致了醫(yī)患之間信息不對稱的現(xiàn)象。因此，從這個角度上講，醫(yī)患這種委托代理關(guān)系所體現(xiàn)出來的信息不對稱只是一種表象，并非本質(zhì)。

謝子遠、鞠芳輝、鄭長娟(2005)認為，信息高度不對稱是醫(yī)療市場的特征之一，其產(chǎn)生的原因主要有以下幾個方面：(1)醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和技術(shù)性很強，需要專業(yè)的知識判斷，這使得醫(yī)患雙方信息嚴重不對稱。(2)醫(yī)療服務(wù)與普通商品相比，具有異質(zhì)性，這加劇了醫(yī)療市場的信息不對稱。(3)患者還缺乏許多其他的醫(yī)療服務(wù)信息，如醫(yī)療服務(wù)和藥品的收費標準，醫(yī)生用藥和治療處置情況，醫(yī)院治療、診斷質(zhì)量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，醫(yī)生的專業(yè)水平等信息[9]。由此，醫(yī)患之間的這種信息不對稱容易引發(fā)“誘致需求”(沈炳珍、陳疇鏞，2002)，即醫(yī)生向患者提供患者擁有完全信息時不會購買的服務(wù)[9]。進一步而言，這種“誘致需求”產(chǎn)生的原因就是由于信息高度不對稱以及醫(yī)療市場中的委托代理機制所導(dǎo)致的。

2.醫(yī)院——醫(yī)保關(guān)系

正常情況下，醫(yī)保應(yīng)該是醫(yī)療購買的最大顧客，他們之間應(yīng)該存在著很強的討價還價的關(guān)系。然而，在中國，醫(yī)院與醫(yī)保之間并未形成很牢固的非合作博弈關(guān)系，而是基本上沒有這種博弈關(guān)系存在。由于最初我國醫(yī)療機制改革是甩包袱的行為，醫(yī)保和醫(yī)院存在著千絲萬縷的關(guān)系，這就使得醫(yī)保部門更加愿意與醫(yī)院合作，從患者手中獲取利益，而不愿意從醫(yī)院那里獲取利益。從更深層次上講，我們國家醫(yī)保的報銷制度，非?；?，先讓患者享受醫(yī)療服務(wù)，然后再去拿著醫(yī)療服務(wù)的單據(jù)去報銷，這就使得患者直接同醫(yī)院博弈，而并不是醫(yī)保與醫(yī)院博弈，給醫(yī)保與醫(yī)院之間留下了大量的串謀機會。進一步而言，我們國家的醫(yī)保體系非常復(fù)雜，并且各個區(qū)域的醫(yī)保體系之間相互獨立，但是，對于患者而言，他們不可能只選擇當?shù)氐尼t(yī)院進行治療，到外地治療之后又涉及報銷方面的不方便。

從本質(zhì)上講，我們國家中，醫(yī)保與醫(yī)院之間存在著極其扭曲的關(guān)系(悖論)：正常情況下，醫(yī)保應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)的最大購買者，其目標應(yīng)該是以最少的成本獲取最大程度的服務(wù)，從而獲取更大的利益。然而，醫(yī)保的利潤來源僅僅來自于患者，而非醫(yī)院。這種悖論就使得醫(yī)保并未解決就醫(yī)難與就醫(yī)貴的問題，這使得醫(yī)療改革的難度非常大。

當前，解決“醫(yī)療市場各參與方錯綜復(fù)雜的委托代理問題”的新思路是，建立新醫(yī)保一體化。以服務(wù)供方市場化為前提，新醫(yī)保一體化是傳統(tǒng)醫(yī)療市場上三種服務(wù)產(chǎn)品:醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險、因病傷殘保險的“三合一”。這種新的制度安排使得單件醫(yī)療服務(wù)成為一個“零部件”，生產(chǎn)這個“零部件”的藥單費用完全被新的契約內(nèi)部化了，醫(yī)生失去了過度服務(wù)的激勵，可以有效防止“道德風(fēng)險”。不僅如此，由于增加了按因病傷殘等級的賠償功能，投保人因病傷殘成本也完全被新的契約內(nèi)部化了，醫(yī)生同樣失去了服務(wù)不足的激勵。因此，以服務(wù)供方市場化為前提的新醫(yī)保一體化是嚴重不對稱信息醫(yī)療市場上醫(yī)療服務(wù)間接的準確定價機制[10]。

3.患者——醫(yī)保(悖論)

從前面的分析可以看出，在我國，患者與醫(yī)保部門之間的關(guān)系非常特殊，他們之間并不是委托—代理關(guān)系，而是一種非常單一的收錢、報銷的關(guān)系。醫(yī)保部門能報銷什么，患者在保險之前的知曉度很低，在患病之后，申請報銷的過程又非常復(fù)雜，尤其是在外地就醫(yī)的情況下，報銷手續(xù)煩瑣度異常高。因此，從這個意義上講，他們之間并不存在委托—代理這種合作博弈的關(guān)系，而是存在著信息不對稱意義上的非合作博弈。雙方誰也不相信誰，而在為了各自的利益進行著沖突。醫(yī)保部門一旦收到保險金之后，就覺得自己的使命已經(jīng)結(jié)束，并不為了患者對醫(yī)院進行討價還價，通過這一討價還價過程，為患者爭取到更高的利益。而是靠保險的資金，獲取更大的收益。

如前所述，由于畸形的醫(yī)保體系，使得我國高醫(yī)保并未解決看病難、看病貴的現(xiàn)象，反而使得這種現(xiàn)象加劇，這無疑間接加深了患者與醫(yī)院之間的糾紛。加上醫(yī)保覆蓋率不高，各個醫(yī)保體系之間不連通，種類太多，這就導(dǎo)致了報銷過程非常復(fù)雜并且不合理，而醫(yī)保部門通過壓縮成本而獲取更大的利益，因此在報銷過程中審查嚴格，這無疑加深了患者與醫(yī)保部門之間的矛盾。

4.醫(yī)?！t(yī)協(xié)(悖論)

正常情況下，醫(yī)協(xié)是信息僅次于醫(yī)院的第二大醫(yī)療服務(wù)信息的擁有者，包括醫(yī)保藥品的分類、價格的合理性、醫(yī)療服務(wù)水平及其定價等，具有十分完善的信息體系。但是奇怪的是，中國最大的醫(yī)療服務(wù)購買商，竟然不從醫(yī)協(xié)那里獲取信息，從而判斷自己購買是否合理。

如果醫(yī)保部門無力去監(jiān)督、評價醫(yī)院的行為，無力去評價患者的行為，是否可以委托醫(yī)協(xié)去履行這一功能，從而形成一種委托代理關(guān)系。發(fā)揮醫(yī)協(xié)作用這一思路值得探討。

5.患者——醫(yī)協(xié)

患者——醫(yī)協(xié)基本上沒有委托代理關(guān)系，患者一般不從醫(yī)協(xié)那里獲取信息，醫(yī)協(xié)也不專注于收集信息。最大的可能就是患者投訴的對象，然而可悲的是，醫(yī)協(xié)沒有任何力量對醫(yī)院的違規(guī)進行負激勵，最大程度也就是對個別的醫(yī)生進行一些處罰，而對于根本問題，沒有任何辦法。

6.政府——醫(yī)院、醫(yī)院——醫(yī)協(xié)

正如前面所述，政府與醫(yī)院之間不存在實質(zhì)的監(jiān)督與被監(jiān)督關(guān)系，也不存在實質(zhì)的約束與被約束關(guān)系，所謂的管理，僅僅出現(xiàn)于表面上的虛擬的行政關(guān)系。這種關(guān)系導(dǎo)致了政府對醫(yī)院管理無效。而醫(yī)院與醫(yī)協(xié)之間沒有任何的監(jiān)督與被監(jiān)督、約束與被約束的關(guān)系，他們之間絲毫不存在相互影響的關(guān)系。

從上面的分析可以看出，我國的醫(yī)療系統(tǒng)是一個復(fù)雜系統(tǒng)，僅僅采用簡單的治理方法無法對其進行改革，換句話說，采用還原論的線性思維，無法得到醫(yī)改的最優(yōu)解。從這個角度上講，需要從復(fù)雜系統(tǒng)的角度上分析醫(yī)療系統(tǒng)的特征與性質(zhì)，并得到醫(yī)改的最優(yōu)策略與對應(yīng)的機制。

三、醫(yī)療市場的市場化管辦分離機制

曹東勃(2010)認為，世界各國在醫(yī)療衛(wèi)生體制上，既不存在一個純粹的市場體制，也不存在一個純粹的政府體制，而都是政府和市場在某種程度上的結(jié)合。以政府的集中計劃為導(dǎo)向的體制，便于實現(xiàn)社會公平和宏觀效率；而以競爭市場為導(dǎo)向的體制，便于實現(xiàn)生產(chǎn)的微觀效率和增進消費者的滿意度[2]。按照曹東勃的觀點，這兩種體制都存在一定的問題，但是對于我們國家來說，如何才能既實現(xiàn)社會公平和宏觀效率，還能實現(xiàn)生產(chǎn)的微觀效率和增進消費者的滿意度？這個問題是醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵，筆者將就這一問題進行比較詳細的探討。

公平意味著約束條件相同的情況下憑著各自的轉(zhuǎn)換能力發(fā)展目標，公正則意味著以目標相同為標準通過調(diào)整差異化約束條件使得絕大多數(shù)人能夠享受目標。從這一意義上講，醫(yī)療體制改革的方向應(yīng)該是實現(xiàn)公正，而不是公平。其原因如下：由于患者的自然條件與社會條件具有差異性，醫(yī)院的屬性也具有差異性，因此，公平是不可能的，由此可見，我們應(yīng)該重點以市場化為主要切入點，對醫(yī)療體系進行改革。這一觀點也被吳成丕(2003)證明了[11]。

然而，正如謝子遠、鞠芳輝、鄭長娟(2005)所認為的那樣，我國醫(yī)療改革“失敗”的原因不在于改革的市場化取向，而在于市場化的路徑與方式選擇[7]。也就是沒有考慮醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的基本特點，以普通商品的市場化方式推動醫(yī)療服務(wù)市場化導(dǎo)致了目前醫(yī)療改革中的一系列問題。其實這一點，阿羅(1963)對此也進行了較為詳細的說明，他認為醫(yī)療產(chǎn)品屬于特殊的公共產(chǎn)品，具有消費的非排他性和消費的非競爭性的特點①公共產(chǎn)品有兩大特征:消費的非排他性和消費的非競爭性。非排他性是指一個消費者因技術(shù)或成本原因無法排斥其他消費者對公共產(chǎn)品的消費。非競爭性指任何人對某一公共產(chǎn)品的消費都不會影響其他人對這一產(chǎn)品的消費，而且新增他人消費的邊際成本為零。，然而，就我國的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品而言，還不能成為真正的公共產(chǎn)品②正如謝子遠、鞠芳輝、鄭長娟(2005)分析的那樣，我國醫(yī)療產(chǎn)品不能完全滿足沒有排他性和享用數(shù)量(消費數(shù)量)不受限制這兩條標準，醫(yī)療服務(wù)并不完全依賴于政府的財政投資，這也是我國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)“甩包袱”機制的產(chǎn)物(王延中、馮立果，2007)，某些醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品是為了滿足某些人群的特定需求，以及我國醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品效率不滿足公共品的條件。，也不能按照公共產(chǎn)品的方式進行管理。這兩種方式都將導(dǎo)致醫(yī)療改革的“失敗”[10]。如何設(shè)置一條科學(xué)的路徑，就成為討論的重點所在。筆者將提出一種管辦分離的機制，將其作為路徑的關(guān)鍵，以下將重點闡述這一機制。

謝子遠、鞠芳輝、鄭長娟(2005)認為，解決醫(yī)療市場信息不對稱問題的一種有效方式是引入第三方購買③實際上，通過公費醫(yī)保或商業(yè)醫(yī)保減輕國民的醫(yī)療負擔可以視為一種具有市場化性質(zhì)的解決方式。它既不需要完全由政府來提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，又切實解決了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的需求問題，具有較強的操作性。但是這種方式在我國的實踐出現(xiàn)了問題。中國目前所采用的報銷制所形成的博弈格局，使得患者利益很容易受到侵害。患者在看完病付了全款后還要再到醫(yī)保機構(gòu)去報銷，這可以看做是患者與醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)之間的雙重博弈?；颊咦鳛閭€人在兩次博弈中均存在著嚴重的信息不對稱，因此，患者的利益受到侵害也就順理成章。如果能夠改變這種博弈結(jié)構(gòu)，就可能出現(xiàn)對患者較為有利的結(jié)果。，其本質(zhì)就是醫(yī)保機構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)的主要購買者，從而改變患者與醫(yī)院之間直接進行博弈的狀況[11]。具體的，醫(yī)療市場的博弈分成兩部分，首先是醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院之間的博弈④醫(yī)保機構(gòu)與個人相比，優(yōu)勢之一是可以低成本地獲得信息，在信息獲取上取得規(guī)模經(jīng)濟。醫(yī)保機構(gòu)可以成立專門的信息搜集和分析中心，通過團隊的力量來獲取信息。而且一旦相關(guān)信息獲得以后，由于醫(yī)保機構(gòu)要與醫(yī)院進行重復(fù)博弈，信息就可以得到重復(fù)利用，因而較為充分地發(fā)揮了信息的作用。而個人獲取信息相對困難得多，而且由于患者并不是經(jīng)常需要醫(yī)療服務(wù)，獲得的信息基本上只能得到一次利用，投入產(chǎn)出比很低，因此，其缺乏搜尋信息的積極性。與個人相比，醫(yī)保機構(gòu)的優(yōu)勢之二就是有更強的討價還價能力，并且可以通過有效的制度設(shè)計來制約醫(yī)院的敗德行為。，其次是醫(yī)生與患者之間的博弈⑤由于醫(yī)生的博弈行為在很大程度上受到醫(yī)院激勵機制的驅(qū)動和影響，而醫(yī)院激勵機制的設(shè)計又在很大程度上受到醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院之間的博弈結(jié)果的影響，因此，醫(yī)生與患者之間的博弈，就在很大程度上受制于醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院之間的博弈。。也正是這個原因，我們把前一個博弈稱為主博弈，把后一個博弈稱為次博弈。這一機制的有效性也得到了足夠的說明，然而遺憾的是，這一機制在實施過程中存在很大的問題。

馬維勝(2006)認為，衛(wèi)生部門盡管名義上還是醫(yī)院的管理者，但是并沒有任何具體的監(jiān)管措施，各個醫(yī)院實質(zhì)上變成一個獨立的市場經(jīng)營主體，只是產(chǎn)權(quán)在名義上還屬于國家。正是這一點導(dǎo)致了我國醫(yī)療市場的問題所在。醫(yī)院實際上是一個利益的主體，醫(yī)生為了達到利益最優(yōu)，必然要采取一些手段確保自己目標實現(xiàn)。而這一主要手段則是“處方權(quán)”。進一步講，醫(yī)生的處方權(quán)是無法剝奪的，這正是醫(yī)療改革的難處。不可剝奪的處方權(quán)使醫(yī)生獲得了最終決策權(quán)，而患者因為缺乏專業(yè)知識無法直接監(jiān)督，加上政府缺位，醫(yī)生通過處方權(quán)尋租就不可避免。醫(yī)生自己尋租的同時，也使醫(yī)院尋租成為可能。為了解決這一問題，他認為各地行政部門、衛(wèi)生部門應(yīng)當與醫(yī)院脫離隸屬關(guān)系，把政府的監(jiān)管職責歸位；采用第三方監(jiān)管控制醫(yī)生的權(quán)力①一是改革醫(yī)師協(xié)會職能；二是由醫(yī)師協(xié)會專家起草各種疾病的診療規(guī)范、推薦用藥和用藥標準，將之作為醫(yī)生日常行醫(yī)的參考標準；三是制定醫(yī)生的等級標準和聲譽檔案。，使得這一產(chǎn)業(yè)市場化更加徹底。不過，由于在采用第三方監(jiān)督，理順政府與醫(yī)院關(guān)系的策略中，沒有考慮到這一產(chǎn)業(yè)長期處于畸形狀態(tài)下，醫(yī)生、患者、醫(yī)院、醫(yī)保等部門之間缺乏信任，因此這一機制的實施仍存在很大的問題。

考慮到我國現(xiàn)在的情況，無論是公有制醫(yī)院還是私有制醫(yī)院，管理者致力于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的努力程度均低于最優(yōu)情況，但私有制下更注重質(zhì)量的改善。因此，當更關(guān)注產(chǎn)品質(zhì)量的提高，不在乎隨之而來的成本提高時，應(yīng)由私立機構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的提供。與此同時，私立醫(yī)院降低成本的努力也很高，甚至高于最優(yōu)情形。伴隨的質(zhì)量下降也超過了社會降低成本最優(yōu)努力時下降的質(zhì)量。公立醫(yī)院降低成本的努力低于最優(yōu)水平，但公立醫(yī)院在降低成本時會權(quán)衡質(zhì)量的下降。其主要原因就在于管辦不分。而要解決這一問題，管辦分離是關(guān)鍵。王俊、龔強(2011)也證實了這一結(jié)論[11]。

管辦分離包括三層含義：一是監(jiān)督管理與具體運營的分離。其解決的問題是政府與事業(yè)單位關(guān)系問題，即政府作為公共管理者，對事業(yè)單位進行宏觀管理與監(jiān)督(管)；事業(yè)單位作為公益事業(yè)生產(chǎn)者負責事業(yè)單位運營(辦)。二是公共管理職能與出資人職能的分離。其解決的問題是從政府職能層面管辦職能的分離，將政府對社會事業(yè)的公共管理職能(管)與舉辦事業(yè)單位形成的出資人職能(辦)分離。三是管辦機構(gòu)分設(shè)。承擔公共管理職能與出資人職能的機構(gòu)分別設(shè)立。管辦職能分離會引發(fā)一系列其他方面的調(diào)整與變化，如管理方式與運行機制特別是機構(gòu)設(shè)置等。在具體工作中需要把握管辦職能分離與管辦機構(gòu)分設(shè)的關(guān)系：管辦分離的核心與關(guān)鍵是職能分離而非管辦機構(gòu)分設(shè)，管辦分離可以采取機構(gòu)分離的方式，即在主管部門外另設(shè)一套專司出資人職能的機構(gòu)，也可以在機構(gòu)不分離或不完全分離情況下實現(xiàn)管辦分離目標。

這三個層面的分離，需要重新構(gòu)建一個體系來實現(xiàn)。我們比較傾向于通過第三方來實現(xiàn)。要充分發(fā)揮醫(yī)保部門與醫(yī)師學(xué)會的作用，并且要對學(xué)會進行一定的改造。首先，經(jīng)營與監(jiān)督權(quán)必須分開，監(jiān)督權(quán)不能放在政府手中，而應(yīng)該放置于市場中。也就是說，醫(yī)保部門、醫(yī)師協(xié)會以及患者應(yīng)該形成一個新的聯(lián)合部門②這個部門是一個過渡時期的產(chǎn)物，當市場化程度非常高的時候，這個部門的人員就需要精簡。，這個部門至少應(yīng)該是一個半動態(tài)結(jié)構(gòu)的部門，人員存在一定的隨機性和自適應(yīng)性，根據(jù)信息披露的準確性和及時性，對每個成員給予一定的評價，根據(jù)評價高低以及穩(wěn)定性按照優(yōu)先選用成員，使得這一組織更加有效。公共管理職能與出資人職能的分開，就意味

著政府需要放權(quán)，將其注意力專注于管理的角度上。不過就我國目前的現(xiàn)狀而言，醫(yī)院和行政部門并沒有完全分離，甚至很多醫(yī)院都享受政府部門的待遇。很多醫(yī)院和高校存在著依存的關(guān)系或隸屬的關(guān)系，這就使得他們在某種程度上就是“政府”部門。需要將這種依存關(guān)系取消，也是一件非常困難的事情。其實，這也是醫(yī)改困難的主要原因之一。如果可能，就需要將醫(yī)院中尚未有技術(shù)職稱的人員歸入聯(lián)合部門中，使其行使監(jiān)督的權(quán)力，或者歸入政府衛(wèi)生部門，使其行使管理的權(quán)力。做到這兩點，管辦機構(gòu)分設(shè)就相對容易一些。

[1]王 俊，龔 強.醫(yī)療衛(wèi)生改革政策、老齡健康福利影響與跨學(xué)科研究——“中國醫(yī)療改革與老年健康、福利跨學(xué)科研究”研討會綜述[J].經(jīng)濟研究， 2011，(6)： 157-160.

[2]曹東勃.醫(yī)療改革的民生經(jīng)濟學(xué)分析[J].財經(jīng)問題研究，2010，(3):3-9.

[3]楊 鳴，蔣蓓華.三管齊下，共創(chuàng)未來——關(guān)于上海醫(yī)療改革的調(diào)研[J].經(jīng)濟研究參考,2008，(15): 49-52.

[4]馬維勝.醫(yī)療改革的核心問題和未來出路[J].中國工業(yè)經(jīng)濟,2006，(4):14-22.

[5]王 昕,鄭綏乾.我國公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理改革舉措的前沿觀察[J].管理現(xiàn)代化,2010，(4)：6-8.

[6]王 昕,鄭綏乾.構(gòu)建新型的我國衛(wèi)生政策研究體系模式[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010，(12)：8-9.

[7]謝子遠，鞠芳輝，鄭長娟.“第三方購買”：醫(yī)療服務(wù)市場化改革的路徑選擇及其經(jīng)濟學(xué)分析[J].中國工業(yè)經(jīng)濟, 2005，(11):51-58.

[8]沈炳珍，陳疇鏞.對我國基本醫(yī)療保險制度的理論分析[J].管理世界，2012,(2):131-133.

[9]賈 男，甘 犁.中國醫(yī)療體制改革評價與展望論壇綜述[J].經(jīng)濟研究,2010，(11):452-455.

[10]王延中，馮立果.中國醫(yī)療衛(wèi)生改革何處去——“甩包袱”式市場化改革的資源集聚效應(yīng)與改進[J].中國工業(yè)經(jīng)濟,2007，(8):24-31.

[11]吳成丕.中國醫(yī)療保險制度改革中的公平性研究——以威海為例[J].經(jīng)濟研究,2003，(6):54-64.

[責任編輯：趙春江]

Property of Chinese Medical System and the Reform Ideas

ZHENG Xiao-jing

(Harbin University of Commerce， Harbin 150028， China)

Analyze systematically the properties of agents and their relationships of Chinese medical industry, and find the paradoxes between this system, then a governance system named government regulation separate from management is constructed to help medical industry to develop healthy. Then the corresponding connotative meaning, feasibility and scientificity are specified.

medical system, paradox, government regulation separate from management

2015-05-20

國家自然科學(xué)基金項目(71073037)；哈爾濱商業(yè)大學(xué)博士科研啟動基金(13DW007)

鄭曉東(1975-)，男，陜西白水人，副教授，從事醫(yī)療體系改革研究。

市場經(jīng)濟論壇

F287.7

A

1671-7112(2015)04-0044-09